硬膜外分娩鎮痛介入時機的選擇對分娩結局的影響

齊孟娜

（天津醫科大學總醫院濱海醫院麻醉科，天津 300480）

分娩疼痛是由于懷孕末期產婦體內的雌激素水平提高，孕激素相對減少，加之宮內局部壓力增大后導致子宮出現強有力的收縮所致。由于分娩時劇烈的疼痛可對產婦及胎兒造成不同程度的危害，因此如何安全、有效地減輕分娩疼痛，確保母嬰安全是目前產科及麻醉科較為關心的話題。

近年來，臨床分娩鎮痛的方法主要包括非藥物及藥物鎮痛，前者主要包括音樂療法、導樂陪護、針刺鎮痛等，后者則采取椎管內麻醉、靜脈麻醉及陰部神經阻滯等[1]。硬膜外病人自控鎮痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）具有鎮痛效果確切、副作用少、對機體干擾小且產婦可根據止痛效果自由進行藥物劑量的調整等眾多優勢。

研究表明，實施硬膜外阻滯分娩鎮痛可及時有效地緩解分娩疼痛，縮短產程時間，且對母嬰的安全性基本無影響[2]。但目前硬膜外分娩鎮痛介入時機是否會影響產婦產程、鎮痛效果及分娩結局臨床尚未統一。故本研究針對不同時機實施分娩鎮痛，分析分娩鎮痛的時機選擇對產婦產程、分娩方式、鎮痛效果及分娩結局的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月本院住院分娩的164例初產婦作為研究對象，按照隨機數表法分為兩組（n=82）。A組年齡22-37歲，平均年齡26.72±4.85歲；孕周38-41 w，平均孕周39.58±0.47 w；體質量指數（Body Mass Index，BMI）為25.3-29.6 kg?m-2；平均BMI 25.71±1.26 kg?m-2。B組82例，年齡21-35歲，平均年齡（26.49±5.11）歲；孕周38-41w，平均孕周（39.67±0.45）w；BMI為25.4-29.7kg?m-2，平均（25.64±1.19）kg?m-2。兩組產婦一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ-Ⅱ級；均為單胎；均無妊娠期高血壓、糖尿病等合并癥；所有產婦均自愿接受分娩鎮痛且本人或家屬簽署研究知情同意書。排除標準：凝血功能障礙者；存在嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全；硬膜外麻醉禁忌癥；伴有嚴重精神及認知功能障礙。

1.2 方法

兩組產婦均實施硬膜外麻醉分娩鎮痛，其中A組選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮痛，B組選擇在宮口擴張≥3 cm時進行硬膜外分娩鎮痛介入。具體如下：取左側臥位，選擇L2-3間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后注射2%利多卡因3 mL，觀察5 min無異常反應后再推注0.1%羅哌卡因10 mL與舒芬太尼5 μg。置入硬膜外導管，連接電子鎮痛泵，鎮痛泵內藥物配制為0.1%羅哌卡因100 mL+舒芬太尼50 μg，設置維持劑量為8 mL?h-1，自控鎮痛量為8 mL，鎖定時間為30 min。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦第一、第二產程時間。

1.3.1 阿氏（Apgar）評分

于新生兒出生后記錄1 min、5 min的阿氏（Apgar）評分，量表滿分為10分，分別對肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應、外貌（膚色）、呼吸進行評估，總分為10分，其中得分7-10分為正常，4-7分為輕度窒息，得分＜4分為重度窒息。

1.3.2 VAS評分

采用視覺模擬（Visual analogue scale，VAS）評分評估潛伏期、活躍期、第二產程產婦疼痛程度，0分表示無疼痛；1-3分表示輕度疼痛，產婦可接受；4-6分表示重度疼痛，勉強接受；7-10分表示無法忍受。

1.3.3 新生兒不良結局

記錄兩組新生兒不良結局的發生情況，包括宮內窘迫、新生兒窒息、死亡等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（D）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 Apgar評分比較

兩組新生兒1 min（9.25±0.87分 vs 9.13±0.86分）與5 min的Apgar評分（8.85±0.79分vs 8.96±0.73分）對比無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 產程時間比較

兩組產婦第二產程時間無統計學差異（P＞0.05）；然而A組第一產程時間明顯短于B組（P＜0.05），見表1。

表1 產婦產程時間比較（D，n=82）

表1 產婦產程時間比較（D，n=82）

注：與A組相比，*P<0.05。

2.3 新生兒不良結局比較

兩組新生兒不良結局發生率比較（4.88% VS 6.10%），差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產婦新生兒不良結局比較n（%）

2.4 VAS評分比較

兩組活躍期、第二產程的VAS評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與B組相比，A組潛伏期的VAS評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較（D，n=82）

表3 兩組不同時間VAS評分比較（D，n=82）

注：與A組相比，*P<0.05。

3 討論

分娩疼痛會引起產婦的中樞神經系統功能紊亂導致產婦出現過度緊張、焦慮等負性情緒，影響胎兒機體酸堿平衡及心血管功能。因此，在產婦進行分娩時進行合理的干預對改善分娩結局具有重要意義。

本次研究結果顯示，A組第一產程時間短于B組，提示選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮痛可有效縮短產程時間。分析原因可能如下，盡早進行鎮痛可幫助產婦在分娩時積攢必要的能量，減少了母體中兒茶酚胺的分泌，降低了機體的應激反應，利于體內環境穩定；同時，產婦的焦慮、恐懼等負性情緒得到有效緩解后可協調子宮的收縮，減少體力、精力的消耗。結果還顯示，與B組相比，A組潛伏期的VAS評分較低，提示選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮痛可提高鎮痛效果[3]。

分析原因可能是在進行鎮痛時盡早進行鎮痛干預雖適當增加了麻醉的劑量，但能夠獲得滿意的鎮痛效果，一定程度上減少了產婦潛伏期分娩的疼痛[4]。翟利平等[5]將200例足月單胎初產婦隨機分為潛伏期組和活躍期組進行不同時機實施硬膜外鎮痛分娩研究發現，潛伏期組的VAS評分明顯低于活躍期組，但Apgar評分、第一及第三產程時間對比無明顯差異，提示硬膜外鎮痛分娩會增加鎮痛藥物及催產素的使用量,但對母嬰的安全性無影響，與本次研究結果近似。

綜上所述，選擇宮口擴張＜3 cm時進行硬膜外麻醉分娩鎮痛可有效縮短產程時間，提高鎮痛效果，且不影響分娩結局。