經陰道四維超聲造影判斷輸卵管通暢性、盆腔周圍粘連及輸卵管功能的價值

歐陽飛，王偉群，張婉紅，謝秋嬋

（1.廣州市從化區婦幼保健院超聲科，廣東廣州 510900；2.廣州醫科大學附屬第三醫院超聲科，廣東廣州 5101503；3.廣州市從化區婦幼保健院婦科，廣東廣州 510900）

輸卵管是女性妊娠的重要器官，調查顯示，因輸卵管阻塞引起的不孕癥已占不孕癥的30%~50%[1-2]，準確判斷輸卵管通暢性對指導臨床進行早期干預至關重要，成為臨床關注熱點。影像學檢查是評估輸卵管通暢性的重要方法，其中腹腔鏡通染液術是評估輸卵管通暢性的金標準，但該方法為有創操作，且需住院檢查，在臨床推廣具有局限性[3]。經陰道四維超聲造影（4D-HyCoSy）是近年來臨床上新型的影像檢查方法，具有無創、無輻射、價格相對低廉的優勢[4]，且4D-HyCoSy可清晰顯示宮腔形態和輸卵管走形，為評估輸卵管和傘端通暢度及盆腔粘連狀況提供依據[5]。本研究收集96例不孕癥患者臨床資料，探討4D-HyCoSy在評估患者輸卵管通暢性、盆腔周圍粘連及輸卵管功能中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至8月廣州市從化區婦幼保健院收治的96例不孕癥患者為研究對象進行回顧性分析，根據輸卵管是否通暢將患者分為不通暢組（62例）和通暢組（34例）。不通暢組患者年齡26~40歲，平均年齡（33.86±5.49）歲；初潮年齡12~16歲，平均（14.38±1.51）歲；體質量指數（BMI）18.00~24.00 kg/m2，平均BMI（20.69±1.73）kg/m2；不孕時間1~11年，平均（5.37±2.16）年；月經情況：規律29例，不規律33例；有流產史23例。通暢組患者年齡24~42歲，平均年齡（34.15±6.06）歲；初潮年齡11~15歲，平均（13.92±1.88）歲；BMI 17.50~23.50 kg/m2，平均BMI（20.33±1.64）kg/m2；不孕時間1~10年，平均（5.58±2.30）年；月經情況：規律19例，不規律15例；有流產史18例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經廣州市從化區婦幼保健院倫理委員會批準。納入標準：①均符合《婦產科學》[6]中關于不孕癥的診斷標準，同居1年及以上，有正常性生活，且未采取避孕措施仍未受孕；②均順利接受4D-HyCoSy檢查，圖像質量清晰；③白帶清潔度Ⅰ~Ⅱ度。排除標準：①合并生殖系統炎癥者；②合并陰道流血者；③合并急性性傳播疾病者；④因男方原因不能受孕者。

1.2 檢查方法 于月經干凈后3~7 d時采用彩色超聲診斷儀（美國通用電氣公司，國械注進20152062182，型號：Voluson S6）進行4D-HyCoSy檢查，先經陰道行二維超聲檢查，探明子宮、卵巢及雙側附件情況，再將探頭置于子宮橫切面，改用三維掃描模式，掃描雙側宮角和卵巢，最后切換至4D造影模式，以10 mL/min勻速注入微泡造影劑（意大利博萊科國際有限公司，注冊證號J20180005，型號：SonoVue），觀察造影劑在輸卵管中的流動情況，記錄傘端溢出和盆腔彌散情況并存圖。再切換至3D模式，采集靜態信息并采集圖像，結合4D造影模式下圖像，明確造影劑在卵巢、盆腔中的分布及盆腔周圍粘連情況。所有圖像均由2名具有5年以上影像工作經驗的醫師讀片，達成一致后記錄結果。

1.3 觀察指標 ①4D-HyCoSy對輸卵管通暢性結果判斷。通暢：造影劑推注無阻力，輸卵管顯影柔順，造影劑在傘端呈片狀或噴射狀溢出，卵巢周邊見造影劑包繞，盆腔造影劑彌散均勻；通而不暢：造影劑推注有阻力，但不影響推注，可有反流，輸卵管遠端顯影見增粗、扭曲，管壁欠光滑或有結節，傘端有少量造影劑溢出，卵巢周邊見造影劑強回聲，盆腔造影劑彌散不均勻；阻塞：推注造影劑阻力大，有反流，輸卵管不顯影或顯影提示明顯增粗、扭曲，傘端無造影劑溢出，患者有明顯疼痛感，卵巢周邊未見造影劑環狀強回聲，同側盆腔未見造影劑彌散，造影通液后，可見高回聲造影劑混懸液。將阻塞與通而不暢記為不通暢組，余患者為通暢組。②4D-HyCoSy對輸卵管功能的判斷。患者輸卵管功能評估分級[7]，1級:造影劑推注無阻力，造影劑無反流，輸卵管走形自然，管徑均勻，傘端可見造影劑噴射，包繞卵巢，彌散盆腔；2級：造影劑推注有阻力，但加壓后可推注，輸卵管可見屈曲僵硬或結節狀改變，傘端有造影劑溢出，并環狀包繞卵巢，彌散盆腔；3級：造影劑推注有較大阻力，加壓后仍僅見少量造影劑進入盆腔，輸卵管異常增粗、扭曲，可見輸卵管結節狀或反折成角改變，盆腔彌散不均勻；4級：輸卵管不通，功能喪失，盆腔無造影劑彌散。③4D-HyCoSy對盆腔周圍粘連情況判斷。盆腔周圍粘連判斷依據：造影劑彌散不規則或邊緣聚集；輸卵管呈螺旋狀彎曲；輸卵管周圍光暈征；輸卵管上舉；子宮固定偏向盆腔一側。滿足以上任意2項即可診斷。分別以腹腔鏡美蘭通染液術、加拿大輸卵管功能評分系統及北京協和醫院盆腔粘連評分系統為金標準，記錄96例患者輸卵管通暢性、盆腔周圍粘連及輸卵管功能情況[8-9]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，一致性分析采用Kappa檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4D-HyCoSy與腹腔鏡判斷輸卵管通暢性一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢性的結果與腹腔鏡檢查結果一致性高（Kappa值=0.820，P＜0.05），4D-HyCoSy判斷輸卵管通暢度的敏感度為91.94%，特異度為91.18%，準確度為91.67%，見表1。

表1 4D-HyCoSy與腹腔鏡判斷輸卵管通暢性一致性分析

2.2 4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統判斷輸卵管功能一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統一致性高（Kappa值=0.811，P＜0.05），4D-HyCoSy判斷輸卵管功能正常的敏感度為80.95%，特異度為88.00%，準確度為86.46%，見表2。

表2 4D-HyCoSy與加拿大輸卵管功能評分系統判斷輸卵管功能一致性分析

2.3 4D-HyCoSy與北京協和醫院盆腔粘連評分系統判斷盆腔周圍粘連一致性分析Kappa分析顯示，4D-HyCoSy與北京協和醫院盆腔粘連評分系統判斷盆腔周圍粘連的一致性高（Kappa值=0.875，P＜0.05）。4D-HyCoSy判斷盆腔周圍粘連的敏感度為92.16%，特異度為95.56%，準確度為93.75%，見表3。

表3 4D-HyCoSy與北京協和醫院盆腔粘連評分系統判斷盆腔周圍粘連一致性分析

3 討論

輸卵管在輸送精子、攝取卵子過程中發揮重要作用，輸卵管通暢是保障女性正常妊娠的重要生理基礎[10]。對于輸卵管阻塞或通而不暢的患者，發生不孕癥或異位妊娠的概率是輸卵管通暢者的3倍以上[11]。長期以來，子宮輸卵管碘油造影技術被廣泛用于臨床，其診斷準確性也達83.00%，但隨著臨床應用的推廣，其所產生的電離輻射和碘過敏風險也降低了其臨床價值[12-13]。4D-HyCoSy技術不僅能獲得子宮輸卵管三維靜態顯像，還可連續動態監測造影劑在輸卵管內的流動情況及造影劑從傘端溢出的時間、方向及溢出量，從而提高輸卵管通暢性及功能狀況判斷的準確性[14]。

盆腔周邊粘連的發生不僅可破壞盆腔結構，還可影響輸卵管對卵子的攝取和對受精卵的運輸作用，降低輸卵管功能[15-16]。周丹等[17]還認為盆腔周邊粘連程度與盆腔炎所致的不孕癥發生率呈顯著相關性。本研究結果顯示，4D-HyCoSy判斷輸卵管功能的Kappa值較高，提示4D-HyCoSy對判斷輸卵管功能具有可行性。四維超聲造影實現了對造影圖像的任意切割、旋轉，避免了卵巢、肌層組織對顯像的干擾[18]。另外，本研究采用微泡造影劑，顯著提高了圖像分辨率，對提高檢測結果敏感度具有重要意義。研究結果顯示，其判斷輸卵管通暢度的敏感度和特異度分別達91.94%和91.18%，提示其對判斷輸卵管通暢性具有較高準確性。

但本研究結果顯示，4D-HyCoSy仍存在誤診和漏診現象，這可能是因部分輸卵管阻塞或通而不暢的患者，在長時間造影影響下，使對側輸卵管溢出的造影劑彌散至患側卵巢周圍，而影響讀片結果[19]，臨床對此應引起重視。此外，操作者推注速度、推注阻力大小均可能影響結果判斷，尤其是對通而不暢的判斷，存在一定主觀性，使結果產生偏差[20]。因此，臨床應強化操作醫師的培訓，減少誤診。

綜上，4D-HyCoSy用于不孕癥患者檢查，有助于判斷輸卵管通暢度、輸卵管功能和篩查盆腔周邊粘連。