低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療青少年抑郁癥的療效分析

梁炯航，梁光輝

（1.東莞市第七人民醫(yī)院精神科；2.東莞市第七人民醫(yī)院醫(yī)技科，廣東東莞 523230）

抑郁癥屬于精神性疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，抑郁癥發(fā)病率逐年上升，且具有復(fù)發(fā)率高及年輕化趨勢(shì)[1]。隨著研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)抑郁癥不僅影響患者正常情緒，還可能不同程度損害認(rèn)知功能，影響患者工作學(xué)習(xí)能力，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床對(duì)于抑郁癥的治療主要依靠藥物干預(yù)，但效果差異較大，且長(zhǎng)時(shí)間服藥引起的不良反應(yīng)也成為降低患者生活質(zhì)量的原因[3]。近年來(lái)，隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的推廣，通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)有助于改善抑郁癥患者臨床癥狀[4]。此外，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種新型物理治療方法，因其無(wú)創(chuàng)、安全性高的特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師的青睞[5]。本研究通過(guò)前瞻性對(duì)比研究探討認(rèn)知干預(yù)和rTMS的應(yīng)用價(jià)值，供臨床參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月東莞市第七人民醫(yī)院收治的90例青少年抑郁癥患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組患者中男性21例，女性24例；年齡15~22歲，平均年齡（18.17±3.49）歲；平均病程（3.84±0.73）年；文化程度：本科及以上12例，高中28例，高中以下5例。對(duì)照組患者中男性23例，女性22例；年齡14~23歲，平均年齡（17.65±2.80）歲；平均病程（3.85±0.84）年；文化程度：本科及以上14例，高中26例，高中以下5例。兩組患者性別、年齡、文化程度及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東莞市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)抑郁障礙防治指南》[6]中有關(guān)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡14~25歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有精神分裂癥、強(qiáng)迫癥或孤獨(dú)癥者；②妊娠或哺乳期患者；③有嚴(yán)重自殺或暴力傾向者；④長(zhǎng)期服用苯二氮?類(lèi)藥物者。

1.2 治療方法 藥物治療。兩組患者入院后均給予口服氟西汀（常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980139，規(guī)格：10 mg/片），20 mg/次，1次/d，口服舍曲林（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060316，規(guī)格：50 mg/片），50 mg/次，1次/d，均在晨起時(shí)服用。連續(xù)治療4周。

認(rèn)知行為干預(yù)。兩組患者均進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)。①交流會(huì)：每周進(jìn)行1次交流會(huì)，每次交流會(huì)8~10人，由醫(yī)院1名主治醫(yī)師和2名護(hù)師主持，先由醫(yī)師引導(dǎo)患者自我反思，反觀自己在認(rèn)知行為上的異常，再由患者依次發(fā)言，訴說(shuō)心理需求，釋放情緒，期間由護(hù)師引導(dǎo)溝通，緩解壓力，每名患者參加3~4次交流會(huì)。②運(yùn)動(dòng)音樂(lè)療法：建立微信交流群，由3名護(hù)士負(fù)責(zé)管理。通過(guò)微信與患者溝通，建立互信，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者適量運(yùn)動(dòng)，聆聽(tīng)節(jié)奏輕快的音樂(lè)，幫助患者舒緩壓力，建立自信。連續(xù)隨訪管理4周。

觀察組在藥物治療和認(rèn)知行為干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行rTMS治療。患者均采用渡康重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀（石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，冀械注準(zhǔn)20192090277，型號(hào)：NK IA04J）進(jìn)行治療，采用“5-cm”法對(duì)背外側(cè)前額葉進(jìn)行定位。參數(shù)設(shè)置：刺激頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度100%運(yùn)動(dòng)閾值，40個(gè)序列/次，連續(xù)刺激5 s，序列間隔20 s，20 min/次，刺激總脈沖數(shù)2 000個(gè)，5次/周，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療效果。分別在治療前和治療4周后采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17項(xiàng)）評(píng)估兩組患者抑郁狀態(tài)[7]，采用尼莫地平法計(jì)算減分率，減分率=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。以減分率≥70%為顯效，以30%≤減分率＜70%為有效；以減分率＜30%為無(wú)效。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者執(zhí)行功能行為評(píng)定量表（BRIEF-A）評(píng)分。分別在治療前后采用BRIEF-A評(píng)估兩組患者學(xué)習(xí)執(zhí)行能力，BRIEF-A包括行為管理指數(shù)和元認(rèn)知指數(shù)兩個(gè)維度，共9個(gè)因子，75個(gè)條目，每個(gè)條目按Likert 1~3分計(jì)分，得分越高，執(zhí)行能力受損越嚴(yán)重[8]。③比較兩組患者威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試（WCST）評(píng)分。分別在治療前后采用WCST評(píng)估兩組患者工作記憶力，WCST包括正確反應(yīng)數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、完全分類(lèi)數(shù)及總應(yīng)答數(shù)，得分越高，工作記憶力越強(qiáng)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩兩比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總體療效和總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患者BRIEF-A評(píng)分比較 治療后兩組患者元認(rèn)知指數(shù)及BRIEF-A總評(píng)分均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后觀察組患者行為管理指數(shù)、元認(rèn)知指數(shù)及BRIEF-A總評(píng)分均顯著低于治療前和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BRIEF-A評(píng)分比較（分， ）

2.3 兩組患者WCST評(píng)分比較 治療后兩組患者正確反應(yīng)數(shù)和完成分類(lèi)數(shù)評(píng)分均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者WCST評(píng)分比較（分， ）

3 討論

青少年情感豐富，抑郁癥發(fā)病率高。既往多采用口服藥物治療[10]，但個(gè)體差異較大和抗抑郁藥不良反應(yīng)較多。有學(xué)者提出聯(lián)合治療方案，可通過(guò)不同途徑發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效。氟西汀與舍曲林為一線抗抑郁藥，通過(guò)阻斷突觸前膜5-HT的再攝取作用，調(diào)節(jié)相關(guān)時(shí)間電位水平，改善患者認(rèn)知功能[11]。夏苗苗等[12]研究則證實(shí)氟西汀有助于改善抑郁癥患者睡眠質(zhì)量，糾正負(fù)性情緒。因此，本研究采用氟西汀與舍曲林聯(lián)合用藥作為兩組患者的基礎(chǔ)治療方案。另外，認(rèn)知行為干預(yù)是基于“生理-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式提出的干預(yù)方法，通過(guò)認(rèn)知干預(yù)可引導(dǎo)患者建立正確的人生觀和價(jià)值觀，對(duì)糾正焦慮和抑郁負(fù)性情緒具有重要意義[13]。此外，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行音樂(lè)和運(yùn)動(dòng)鍛煉，可幫助患者建立自信，尋找并解決壓力源，從而達(dá)到緩解壓力、改善抑郁癥狀的效果[14]。

rTMS是利用重復(fù)序列且有規(guī)律的TMS脈沖調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，從而影響神經(jīng)電生理活動(dòng)，達(dá)到減輕抑郁癥狀目的。本研究采用低頻rTMS抑制神經(jīng)元活動(dòng)，降低刺激腦區(qū)的興奮性。胡曉月等[15]研究顯示，低頻rTMS可改善大腦皮質(zhì)血流灌注，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)。基礎(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)，rTMS可作用于海馬和丘腦區(qū)的神經(jīng)環(huán)路，進(jìn)而改善抑郁癥狀[16]。陶希等[17]還證實(shí)低頻rTMS可通過(guò)調(diào)節(jié)5-HT、N-甲酰-D-門(mén)冬氨酸等多種受體，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，從而改善患者認(rèn)知功能，提高患者工作學(xué)習(xí)能力。本研究結(jié)果也顯示，治療后觀察組患者WCST正確反應(yīng)數(shù)和完成分類(lèi)數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而B(niǎo)RIEF-A評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明低頻rTMS有助于提高患者認(rèn)知學(xué)習(xí)能力和工作記憶，這也是其獲得更優(yōu)療效的原因。

本研究采用背外側(cè)前額葉作為刺激靶點(diǎn)，這與王敏等[18]報(bào)道一致，趙蓓等[19]還對(duì)比了低頻與高頻rTMS的治療效果，結(jié)果顯示，二者療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且低頻rTMS安全性更高，患者耐受性更好。但近年來(lái)有研究認(rèn)為，“5-cm”法僅可使1/3患者定位至背外側(cè)前額葉區(qū)域[20]，而如何改良定位方法，達(dá)到最佳的個(gè)體化刺激靶點(diǎn)仍有待今后深入研究。

綜上，rTMS用于青少年抑郁癥患者療效顯著，有助于提高患者學(xué)習(xí)能力，改善工作記憶力，值得臨床推廣應(yīng)用。