急診氣管插管呼吸機相關性肺炎相關因素及感染病原菌分析

鐘 旗，江 俊，陳宗飛，劉鳳玲

（來賓市人民醫院急診醫學科，廣西來賓 546100）

呼吸機機械通氣是危重癥常用輔助治療手段，可替代和維持患者的呼吸功能，增加肺通氣量，緩解缺氧癥狀。氣管插管機械通氣是臨床常用的有創機械通氣方式，通過經口插管或氣管切開的方式連接呼吸機，但這一方式屬于侵入性操作，會破壞呼吸道的天然屏障，也對機體造成較大刺激，容易引發下呼吸道感染，增加氣管插管呼吸機相關性肺炎發生率[1-2]。而危重癥患者本身病情危重、免疫功能差，發生感染的風險更高，且對感染的耐受性差，一旦發生氣管插管呼吸機相關性肺炎，不僅增加了原發疾病的治療難度，而且加速病情的惡化，提高病死率[3]。氣管插管呼吸機相關性肺炎的耐藥性不斷增加，臨床抗菌藥物的選擇難度較大，也不利于預后的改善[4]。因此，研究急診氣管插管呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及影響因素、合理選擇抗菌藥物并采取強效防治措施，對提高病情診治效果至關重要。本研究進一步分析急診氣管插管呼吸機相關性肺炎患者感染病原菌及相關危險因素，為臨床干預提供參考，現道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月至2021年10月來賓市人民醫院收治的50例因急診氣管插管引發呼吸機相關性肺炎患者的臨床資料，將其作為觀察組，另回顧性分析同期院內50例急診氣管插管未引發呼吸機相關性肺炎患者的臨床資料，將其作為對照組。觀察組患者中男性29例，女性21例；年齡23~86歲，平均年齡（62.8±11.4）歲。對照組患者中男性27例，女性23例；年齡22~84歲，平均年齡（62.5±11.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經來賓市人民醫院倫理委員會批準。納入標準：①觀察組患者均符合《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[5]中呼吸機相關性肺炎的診斷標準；②觀察組患者均在機械通氣48 h后或拔管48 h內發生肺炎，影像學檢查顯示肺部存在炎性陰影或出現新的炎性病灶，聽診肺部有明顯濕啰音，伴體溫升高、咳嗽、咳膿性痰等癥狀。排除標準：①合并肺水腫、肺栓塞、肺結核、急性呼吸窘迫綜合征等疾病；②嚴重全身感染性疾病；③存在氣管插管禁忌證等。

1.2 研究方法 病原菌鑒定與培養。嚴格執行無菌操作，采用支氣管肺泡灌洗方法，獲取患者呼吸道深部痰液標本3 mL，置于無菌容器，快速送檢。在微生物培養室進行細菌培養，在顯微鏡下粗篩，在低倍視野下白細胞計數（WBC）＞25個、上皮細胞＜10個，或WBC/上皮細胞＞2.5，以此作為合格標本進行細菌配合及藥敏實驗[6]。采用全自動細菌鑒定系統（法國生物梅里埃公司，型號：VITEK-AMS），嚴格按儀器操作說明進行操作。藥敏測試。采用紙片擴散法（K-B法）進行結果判定[7]。收集患者的病歷資料，包括性別、年齡、使用抗菌藥物情況、機械通氣時間、胃內容物吸入情況、導管留置等，分析呼吸機相關性肺炎的相關因素。

1.3 觀察指標 ①統計急診氣管插管呼吸機相關性肺炎的病原菌分布。②統計主要革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性。③分析影響急診氣管插管呼吸機相關性肺炎的危險因素。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行數據處理，計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組患者病原菌分布分析 50例患者中，共檢出96株病原菌，其中，革蘭氏陰性菌70株（72.92%），革蘭氏陽性菌21株（21.88%），真菌5株（5.21%），見表1。

表1 觀察組患者病原菌分布分析

2.2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析 主要革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯菌對頭孢唑林、氨芐西林、慶大霉素耐藥率均為100.00%，銅綠假單胞菌對氨芐西林耐藥率100.00%，3種病原菌對抗菌藥物的耐藥性普遍較強，見表2。

表2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析 主要革蘭氏陽性菌中，肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率為100.00%，金黃色葡萄球菌對克林霉素耐藥性較高，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌均對萬古霉素有較高的敏感性，見表3。

表3 主要革蘭氏陽性菌對抗菌藥物的耐藥性分析

2.4 氣管插管呼吸機相關性肺炎單因素分析 兩組患者預防性使用抗生素、聯合使用抗菌藥物、胃內容物反流、意識障礙、低蛋白血癥、機械通氣時間、APACHEⅡ評分、留置胃管、抑酸劑使用時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 氣管插管呼吸機相關性肺炎單因素分析[例(%)]

2.5 氣管插管呼吸機相關性肺炎多因素分析 Logistic多因素分析顯示，預防性使用抗生素、聯合使用抗菌藥物、機械通氣時間≥5 d、抑酸劑使用時間＞3 d、意識障礙、胃內容物反流、留置胃管、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分≥15分為氣管插管呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 氣管插管呼吸機相關性肺炎多因素分析

3 討論

隨著機械通氣在臨床的廣泛應用，大大提高了危重癥患者的救治效果，但氣管插管呼吸機相關性肺炎發生率也明顯升高。氣管插管呼吸機相關性肺炎屬于醫源性感染，臨床的發病率高達15%~65%，病死率達23%~47%，臨床治療難度大，預后較差[8]。

由于臨床抗菌藥物存在不合理應用甚至濫用的情況，導致氣管插管呼吸機相關性肺炎的病原菌耐藥性及病原菌變異性問題越發突出，明顯增加了臨床選擇抗菌藥物的難度，也降低了抗感染療效，影響治療及預后效果[9]。因此，早期明確急診氣管插管呼吸機相關性肺炎病原菌的分類及耐藥性情況，對臨床治療有重要意義。本研究中，患者感染的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其中鮑氏不動桿菌的占比最高，而革蘭氏陽性菌、真菌的感染率相對較低。可能因鮑氏不動桿菌廣泛存在于醫療環境中，其對各類抗菌藥物均存在不同程度耐藥性，而銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌也存在耐藥性，銅綠假單胞菌可產生藻酸鹽生物膜，發揮物理屏障作用，降低抗菌藥物敏感性[10]，提示革蘭氏陰性菌呈現多藥耐藥。革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等均對萬古霉素有較強敏感性。真菌總體的感染率較低，但臨床仍需警惕其呈增長趨勢。

本研究多因素Logistic分析顯示，預防性使用抗生素、聯合使用抗菌藥物、機械通氣時間≥5 d、抑酸劑使用時間＞3 d、意識障礙、胃內容物反流、留置胃管、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分≥15分等是呼吸機相關性肺炎的獨立危險因素。這可能是因需要行氣管插管呼吸機輔助通氣的患者均為危重癥，存在免疫功能、器官功能下降的情況，而預防性使用抗生素、聯合使用抗菌藥物易造成病原菌變遷、耐藥的情況，反而增加了呼吸機相關性肺炎的發生率[11]。通氣時間、抑酸劑使用時間的延長，使病原菌更容易入侵下呼吸道，也增加了呼吸機相關性肺炎的發生率[12]。

綜上所述，急診氣管插管呼吸機相關性肺炎患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，耐藥性較為普遍，臨床應選擇敏感性抗菌藥物，盡量避免相關危險因素，以降低氣管插管呼吸機相關性肺炎的發生率。