飲食調整和膳食纖維補充治療慢性便秘的循證醫學證據和臨床建議

孫松朋，龍俊紅，倪紅，梁隆雨，霍興霄

慢性便秘是一種慢性消化系統疾病，全球患病率為15.4%～16.0%［1-2］，中國普通人群患病率為8.2%，老年人患病率為18.1%，兒童患病率為18.8%［3］。慢性便秘是一種獨立疾病，但也有學者認為便秘僅是一組與排便相關的癥候群［2，4］。根據病因便秘可分為原發性便秘和繼發性便秘［5］。原發性便秘也被稱為特發性便秘［6-7］或功能性便秘（functional constipation，FC）［7］，根據病理生理改變可以分為慢傳輸型、正常傳輸型、排便障礙型［6，8］3個亞型。《慢性便秘基層診療指南（2019年）》［4］或《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》［7］在這個基礎上增加了一個亞型即混合型。腸易激綜合征便秘型（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）也是一種功能性腸病，按照羅馬Ⅳ診斷標準，IBS-C與FC是不同的疾病，二者均以慢性便秘為主要臨床表現，以不同程度的腹痛為次要臨床表現，理論上二者可以被區分，但在實踐中二者非常相似，不易鑒別［9-10］；有學者認為二者應該是同一癥狀譜中的不同部分［10］，因此也有學術團體將二者作為一個整體制定臨床診療指南［11］。本文亦將FC和IBS-C作為便秘癥候群的一部分，在現有循證醫學證據基礎上對慢性便秘的飲食調整、膳食纖維補充進行整理并討論，旨在為專科醫師、全科醫師以及慢性便秘患者的治療提供有益的幫助。

本研究行業貢獻：

總結并分析現有文獻證據，闡述飲食結構不良和膳食纖維攝入不足與慢性便秘發生的相關性及其治療慢性便秘的有效性，且以循證醫學證據為基礎，歸納和提出了臨床操作性高的飲食調整和膳食纖維補充的具體方法。然而現有文獻尤其是有關治療效果方面的研究，多數納入的樣本較少，且證據可靠性不足，因此仍需要大樣本、高質量的研究明確飲食調整和膳食纖維補充治療慢性便秘的有效性。

1 飲食調整、膳食纖維補充對治療慢性便秘的必要性

藥物治療是慢性便秘最常采用的治療方法，但治療周期長、醫療支出大，且療效不穩定、容易反復，長期應用可能會產生不良反應［12］。一項涵蓋7個國家13 879人的調查研究顯示，成年便秘患者瀉藥的使用率為16%（韓國）～40%（美國）［13］。在使用瀉藥的患者中，近30%的女性和11.5%的男性使用瀉藥的時間超過10年，51%的患者每周會出現便秘癥狀，72%的女性和59%的男性至少每個月服用1次瀉藥［13］。英國每年用于瀉藥的支出超過8 000萬英鎊［14］，美國為17億美元［15］。有研究顯示，接近50%的成年便秘患者對現有的治療方法不完全滿意［12］。此外，尚有1/3～3/5的患者沒有因為便秘而就診［16］。有鑒于此，除了探索新的藥物治療方法以外，有必要對藥物和手術治療之外的、能夠補充或替代藥物的、現有的治療方法進行分析、總結，而這些治療方法在現有循證醫學證據支持下，首先應該是安全和有效的，其次是容易獲得并能夠降低患者的經濟支出。

調整飲食結構、補充膳食纖維和水分屬于補充與替代療法（complementary and alternative medicine，CAM）的范疇，大部分指南將其作為便秘或IBS-C的一線治療，通常在盆底、結直腸功能檢查之前使用［17］。一項涵蓋歐洲10個國家的調查顯示，59%應用瀉藥的便秘患者對其他治療方法有絕對的興趣，43%已經采用了CAM治療［18］。51%的CAM應用者認為CAM更加貼近自然［19］。適度增加膳食纖維攝入已被證明是一種安全、方便的瀉藥替代品，是一種比使用瀉藥和灌腸劑更溫和的方法［17］。有調查顯示，39%（德國）～58%（美國）的受調查者通過生活方式的調整改善了便秘，主要的調整措施是吃更健康的食物和喝更多的水［13］。對于老年FC患者，59%～80%可以停止使用瀉藥［20］。來自英國的研究顯示，通過飲食和生活方式調整治療便秘與藥物治療相比較，療效相似，但可以節省13.34英鎊［21］。另一項關于IBS-C治療的成本效益分析顯示，飲食調整和認知行為干預雖然比應用利那洛肽所需要的費用多，卻比其他藥物治療的花費少［22］。有研究顯示，膳食纖維攝入量每增加1 g/d便秘發病率降低1.9%，簡單、健康的飲食習慣調整可以使便秘的直接醫療支出節省127億美元［23］。

2 飲食與慢性便秘的關系

2.1 膳食纖維攝入不足是發生便秘的原因之一《中國居民膳食指南》［24］建議正常成年人每天攝入膳食纖維25～30 g。大多數歐洲國家以及澳大利亞、新西蘭、美國等推薦膳食纖維攝入：男性30～35 g/d、女性25～32 g/d［25］。多項研究顯示健康人群日常膳食纖維攝入低于這一推薦。2011—2012年美國人群總膳食纖維攝入量為18.3 g/d，2009—2012年英國為13.6 g/d，2006—2007年法國為 16.9 g/d，2008年澳大利亞為20 g/d［25］，且2002年芬蘭女性低于18 g/d［26］。2015年我國成年居民不溶性膳食纖維攝入量平均為12.2 g/d，總膳食纖維攝入量平均為18.5 g/d，約1/2人群膳食攝入為適宜攝入量的40%～79%［27］。

一項來自瑞士、調查對象為62 036名女性的研究結果顯示，便秘患病率為5.4%，每日膳食纖維攝入高的人群（約攝入20 g/d）相較于膳食纖維攝入量低的人群（約攝入7 g/d）不易發生便秘［28］。一項來自希臘、調查對象為1 218名6～18歲兒童和青少年的研究顯示，膳食纖維攝入與FC發生呈負相關〔OR=0.98，95%CI（0.96，0.99），P=0.048〕［29］。

2.2 飲食結構不良是導致膳食纖維攝入不足的原因 一項來自香港的調查顯示，便秘的學齡前兒童飲食結構與非便秘的學齡前兒童相比存在明顯差異，其膳食纖維、植物性食物、維生素、葉酸、鎂的攝入量更低［30］。TAYLOR等［31］報道了有關兒童挑食與膳食纖維攝入、大便性狀關系的縱向研究結果，最終跟蹤評估了13 988名兒童，分別測量了其24、38個月時的飲食情況以及42個月時的大便性狀，結果顯示6.4%的兒童非常挑食，39.2%不挑食，挑食者的膳食纖維攝入明顯低于不挑食者，從蔬菜中攝入纖維的量更低，大便堅硬的發生風險更高〔OR=1.31，95%CI（1.07，1.61），P=0.010〕。TAYLOR 等［32］后續的研究顯示，10歲時挑食兒童較不挑食兒童膳食纖維攝入低7%，水果和蔬菜攝入量分別低10%和33%，13歲時水果和蔬菜攝入量分別低14%和23%。上述結果提示來自蔬菜和水果的膳食纖維能夠改善大便性狀。

一項來自澳大利亞的研究顯示，膳食纖維攝入量多的人群經常吃的食物前3位分別為普通面包、混合谷物和速食早餐麥片，而膳食纖維攝入量低的人群經常吃的食物前3位為普通面包、混合谷物和土豆［33］。地中海飲食是環地中海地區的一種傳統飲食習慣，主要是指多攝入水果、蔬菜、全谷物、豆類、堅果和種子，通過攝入橄欖油補充脂肪，適度攝入奶制品，少吃或適度攝入魚類或禽類，少吃紅肉，適度飲酒［34］，其特點是低糖，富含不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化物質。AGAKIDIS等［35］對希臘塞薩洛尼基東部地區的青少年進行了地中海飲食與功能性胃腸疾病相關性研究，該研究以KIDMED評分作為評估地中海飲食依從性的評價工具，評分越高說明依從性越好，結果發現835名青少年中122名（14.6%）患有FC，其KIDMED評分明顯低于無功能性胃腸疾病者，研究結果提示地中海飲食習慣不佳者更容易患FC。

上述研究顯示飲食結構不良與膳食纖維攝入不足存在相關性，低纖維素攝入與便秘發生存在相關性，調整飲食結構，增加蔬菜、水果、全谷物食品的攝入以及低糖飲食是有可能預防和改善便秘的。但也有研究顯示膳食纖維攝入量與70歲以上老年人便秘的發生無關［36］。有些重度便秘患者高纖維素攝入量有可能會使癥狀加重［37］。美國胃腸病學會指出低纖維攝入以及其他危險因素與便秘之間雖然存在聯系，但是不一定是因果關系，盡管有理由去改善這些影響因素，但不一定能夠改善腸道功能［38］。膳食纖維攝入不足僅是便秘的病因之一，不能將其認定為便秘的預測因素［39］。基于以上分析，調整飲食結構、補充膳食纖維是治療慢性便秘的基礎治療，但是不一定能夠有效治療慢性便秘。

3 膳食纖維補充治療慢性便秘的循證醫學證據

現有研究證實通過天然食物補充膳食纖維能夠增加大便體積，改善大便質地，增加排便次數，減輕腹部癥狀。一項納入7項隨機對照試驗（RCT）的Meta分析顯示，147例成年FC患者中，113例（77%）對纖維素治療有反應，而安慰劑組僅44%有反應，提示纖維素能夠顯著改善排便次數和軟化大便，但有發生腹脹的風險［40］。一項納入65項干預性試驗的系統綜述顯示，小麥纖維攝入每增加1 g/d，大便總重量增加（3.70±0.09） g/d、干重增加（0.75±0.03）g/d（P<0.000 1）、排便次數增加（0.004±0.002）次/d（P=0.034 6）、結腸傳輸時間減少（0.78±0.13）h（P<0.000 1）［41］。一項比較了不同來源的膳食纖維對腸道功能影響的研究顯示，對于可發酵纖維含量高的膳食纖維，來自谷物、水果、蔬菜的膳食纖維每增加1 g，大便重量分別增加1.29、0.28、2.91 g，谷物、蔬菜在腸道的傳輸時間分別加快0.69、0.87 h；對于可發酵纖維含量少的膳食纖維，來自谷物和蔬菜的纖維每增加1 g可使腸道傳輸時間加快0.67、0.47 h［42］。一項納入6項RCT的系統綜述發現，可溶性纖維與安慰劑相比可以改善排便的整體癥狀（86.5%和47.4%）、排便費力情況（55.6%和28.6%）、疼痛、大便性狀，增加每周大便次數，縮短排便間隔時間［43］。

VUKSAN等［44］根據膳食纖維推薦標準開展的一項交叉設計的隨機對照試驗結果顯示，以低纖維飲食作為對照組，各膳食纖維補充組的大便重量和排便次數均明顯增加，食用可溶性纖維多、添加了車前草或混合黏性纖維者大便重量增加得更明顯。

上述研究顯示補充膳食纖維能夠緩解或有效治療便秘，但也有學者對此提出了異議。有學者認為易發酵纖維〔如菊粉、葡甘聚糖（KGM）和部分水解的瓜爾膠〕對大便重量或大便黏稠度的影響與安慰劑沒有差異，并反對生物量增加提供瀉藥效應的理論［45］。

4 膳食纖維補充的臨床策略和建議

4.1 膳食纖維補充策略 膳食纖維這一概念在1953年被首次提出，是指植物中固有或人工合成的不可消化的碳水化合物或木質素。膳食纖維改善腸道功能的機制可能為：（1）膳食纖維因不能被消化而保留在大便中，而膳食纖維通過持水特性促進微生物繁殖、產生氣體，由此使大便體積增加并引起結腸蠕動；（2）纖維對結腸的機械性刺激或纖維發酵產生了某些能夠引起結腸蠕動的最終產物［46］。

膳食纖維的種類很多，其溶水性和可發酵性差異較大［47］，詳見表1，在應用膳食纖維治療慢性便秘時應有針對性。最佳的應用策略是可溶性和不溶性纖維、可發酵和不發酵纖維混合添加，可溶性纖維可以增加大便中的水分，不溶性纖維能夠增加大便的質量，而選擇的原則是容易獲得、療效明確、口感好、不良反應少。

表1 膳食纖維分類及理化特性Table 1 Classification and physicochemical characteristics of dietary fiber

《中國居民膳食指南》推薦正常成年人每天攝入膳食纖維25～30 g［24］。在進行膳食纖維補充時，首先應對每天常規飲食中獲得的膳食纖維含量進行估算，對于添加膳食纖維的加工食品如糕點、面包等，可以從營養成分標簽中獲得，也可以參考表2計算［48］；對于新鮮食物、水果、蔬菜或主食，其膳食纖維含量可以從表2或在《中國居民膳食指南》中獲得。其次，可以增加膳食纖維含量豐富的天然食物或食材的攝入，如獼猴桃、西梅、魔芋或黑麥等。第三，在從常規飲食中獲得膳食纖維攝入量的基礎上，參照膳食纖維攝入的推薦劑量，可以額外購買專用的膳食纖維補充劑，如車前子、部分水解瓜爾膠、菊粉、KGM等。多個臨床研究證實這些膳食纖維補充劑對慢性便秘或IBS-C有明確的治療作用［47-58］，詳見表3。有學者認為纖維的攝入量應該以患者的體質量為衡量標準，對于兒童、青少年建議每公斤體質量補充膳食纖維0.5 g［59］。

表2 常見食物膳食纖維含量例表（g/100 g）Table 2 Dietary fiber content of common foods

表3 常用膳食纖維補充劑每日補充推薦劑量和臨床研究證據Table 3 Recommended daily doses of commonly used dietary fiber supplements and clinical research evidence

補充膳食纖維應遵循循序漸進的原則，補充過快可能會引發腹脹等不適。每日從食物中獲取膳食纖維10～20 g，其余部分可以從專用纖維補充劑或添加了膳食纖維的食品中獲得，總攝入量達到推薦量即可。具體的補充計劃可以按照以下步驟執行［60］。

第1周：計算每天從常規飲食中獲取的纖維量，購買1種纖維素補充產品，天然食品、加工食品或膳食纖維補充劑均可，補充劑以選擇單包裝含有5 g左右纖維素的產品，查閱標簽，核實纖維含量；飲水8～10杯（8盎司玻璃杯）。

第2周：每天在飲食中額外增加5 g纖維素；飲水8～10杯。

第3周：每天在飲食中額外補充10 g纖維素；飲水8～10杯。

第4周及以后：繼續增加每天額外補充的纖維素量，每周增加5 g，直到達到25～30 g/d的總攝入量的目標。

補充膳食纖維可能會促使腸道產生更多的氣體，使患者出現腹脹或脹氣等不適，這些不適常在幾天后減輕。需要注意的是如果感到腹脹或脹氣，有可能是膳食纖維補充過快造成，這可能需要在更長的一段時間內逐步遞增纖維的補充劑量。有時，更換其他膳食纖維可能會減少腸道氣體的產生［5］。

對于結腸擴張者應該避免補充膳食纖維［61］。因膳食纖維會干擾國際標準化比值，長期口服華法林者應與醫生充分討論后再考慮是否額外補充膳食纖維［60］。

4.2 天然水果和食品原材料補充策略 相對于膳食纖維補充劑，人們可能更愿意選擇天然水果或食用含有膳食纖維更加豐富的由食品原材料加工而成的食品。這類水果或食品相對安全，更加貼近人們追求自然的心理，主要有麥麩、西梅、獼猴桃、魔芋和黑麥等。麥麩是臨床上常用的不溶性膳食纖維，但其在治療過程中有可能會使患者腹部癥狀加重，且有研究顯示麥麩治療慢性便秘的效果不如車前草［62］，因此，不建議單獨應用麥麩補充膳食纖維，可以將其與可溶性膳食纖維聯合應用。另外，我國傳統理念認為香蕉能夠改善排便狀況，但是熟香蕉中的膳食纖維含量很少，且目前尚無高級別證據證實熟香蕉能夠治療慢性便秘。雖然，近期有研究證實煮熟的青香蕉能夠治療兒童和青少年的慢性便秘［63］，但因為是青香蕉，口感較差，因此目前不建議應用香蕉預防和治療慢性便秘。

4.2.1 黑麥 黑麥籽粒呈紫色、褐色或黑色，其籽粒中含有豐富的可溶性和不溶性纖維，包含阿拉伯木聚糖7.6%、β-葡聚糖2.3%、纖維素2.6%、果聚糖2%、木質素3%［64］。近年來，黑麥作為功能食品越來越受到重視，其食品種類越來越豐富，包括黑麥面包、黑麥麥片粥、黑麥餅干、黑麥面條、黑麥饅頭等。多項研究證實黑麥食品能夠增加便秘患者排便次數和大便濕重［65-67］，詳見表4。

4.2.2 魔芋 魔芋是亞洲傳統食品，用于制作果凍、面條、豆腐等食品。魔芋的主要成分是KGM，具有較強的吸水性，與水融合可以形成果膠樣凝膠，是已知的最黏稠的膳食纖維［68］。與瓜爾膠或果膠相比，KGM沒有難聞的氣味或味道，每次需要攝入的量更低［69］。近年來研究顯示補充KGM能夠有效改善成年人、兒童、妊娠期女性便秘患者的癥狀［70-74］，詳見表4。

4.2.3 獼猴桃 獼猴桃被認為是能夠替代瀉藥的功能性水果。每100 g獼猴桃含有膳食纖維1.4～3.0 g，其中1/3為可溶性纖維，主要是果膠多糖，另2/3為不溶性纖維，主要是纖維素和半纖維素［75］。多項臨床研究證實獼猴桃、獼猴桃粉或其提取物能夠有效治療便秘，改善相關癥狀［76-86］，詳見表4。

4.2.4 西梅 西梅含有大量的山梨醇、膳食纖維，經常食用既能預防又能治療便秘，且不會影響正常人的腸道功能［87］。每100 g鮮西梅、西梅干含有膳食纖維1.5、6.1 g，含有山梨醇5.4、14.7 g。多項研究顯示西梅或其提取物能夠有效緩解便秘［88-92］，詳見表4。

表4 天然食品推薦攝入劑量和相關臨床研究證據Table 4 Recommended intake of natural foods and relevant clinical research evidence

有研究比較了綠獼猴桃、西梅干和車前草治療FC的療效，共納入75例患者，分組后分別每天予以獼猴桃2個、西梅干100 g、車前草12 g，共4周，結果顯示3組排便應答率相似（分別為45%、67%和64%）；3組排便次數均增加（每周完全自發排便次數分別增加1.0、2.7、1.7次，其中西梅效果最佳）。車前草組不良反應發生率較多，獼猴桃組較少；治療結束時，獼猴桃組患者的滿意度最高［47］。

4.2.5 其他食品 雙歧桿菌以發酵或非發酵乳制品作為載體食用時可以在消化道中存活［93］。研究顯示通過發酵乳制品攝入的菌株在小腸和大腸中有更高的存活率［94］。現有研究顯示添加雙歧桿菌或乳酸菌的發酵乳制品能夠改善腸道功能，但是否優于普通酸奶或奶制品尚存在爭議。此外，有研究顯示紅薯［95］、豆渣［96］等能夠不同程度地改善便秘癥狀。

5 總結和展望

良好的飲食結構，低熱量飲食，足夠的蔬菜、水果、水分和全谷物的攝入是健康人群預防便秘、便秘患者治療便秘的基礎。總結并分析上述文獻后，建議將獼猴桃作為補充與替代療法治療慢性便秘的首選項，可將其作為預防便秘的措施，也建議健康者不定期攝入；其次是西梅干或新鮮西梅。如果在獲得獼猴桃或西梅方面有困難，車前草或部分水解的瓜爾膠亦是可選項。無論是便秘患者還是健康者，建議在日常食譜中，可以有針對性地補充添加了魔芋或黑麥的相關食品、酸奶或添加了菊粉、瓜爾膠等膳食纖維補充劑的食品。但是，現有的關于天然食品、食品原材料和膳食纖維補充劑治療慢性便秘的研究，普遍存在著納入樣本量小、遠期療效不明確、交叉對照研究過多的問題，尚需要進一步開展大樣本、嚴格隨機對照的臨床研究。

作者貢獻：孫松朋負責研究命題的提出、設計、文獻檢索整理、論文起草和最終版本的修訂，對論文負責；龍俊紅、倪紅、梁隆雨、霍興霄承擔了部分文獻檢索工作；所有作者認同本文最終稿。

本文無利益沖突。