慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的影響因素研究

戴靖榕 ，李婕 ，何旭 ，李楊 ，李燕 *

本研究行業貢獻：

（1）采用移動軟件平臺替代傳統紙質版評估方式對老年綜合征及相關癥狀進行評估，減少了統計學誤差，增加了數據可靠性；（2）同時從老年綜合征及血清生物學標志物篩查老年人骨質疏松癥的影響因素，彌補了國內在此方面研究較少的不足；（3）證實了血尿酸、同型半胱氨酸、失眠及合并慢性疾病數量是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的獨立影響因素。

骨質疏松癥是一種以全身骨量減少、骨組織損壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征的疾病，其臨床癥狀不明顯，常因發生骨質疏松性骨折后才被發現［1］。隨著我國人口老齡化程度的加劇，骨質疏松癥患病率逐年升高。然而，當前關于骨質疏松癥的具體病因和發病機制尚未十分明確，其預防和治療工作尚存短板。因此，本研究旨在從老年綜合征、血清生物學標志物兩方面篩查骨質疏松癥的影響因素，以期為今后采取針對性的防范措施奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年11月至2021年9月在云南省第一人民醫院老年醫學科住院復查的慢性疾病穩定期老年患者302例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）無溝通障礙，能夠配合完成老年綜合評估（CGA）；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）患有腫瘤或既往有脆性骨折及其他骨科疾病病史；（2）患有甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺等內分泌疾病；（3）近期有服用激素、維生素D及骨化醇類藥物或接受過骨質疏松治療；（4）嚴重的軀體、精神疾病；（5）長期臥床或病情不穩定；（6）評估量表或實驗室數據信息不全。慢性疾病穩定期患者是指無新發疾病的住院復查患者。骨質疏松癥的診斷需符合《原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）》［1］，通過雙能X線吸收測定法（DXA）對患者腰椎及髖部骨密度進行測定，以T值≤-2.5判定患有骨質疏松癥，-2.5

1.2 數據收集

1.2.1 一般資料 主要包括性別、年齡、身高、體質量、體質指數（BMI）、食物或藥物過敏史、語言功能情況、視力情況、聽力情況、皮膚黏膜情況、婚姻情況、飲食習慣、是否服用助眠藥、當前吸煙（指調查前30 d內吸過煙）情況、當前飲酒（指調查前30 d內飲過酒）情況。

1.2.2 老年綜合征情況評估 采用云南省第一人民醫院老年醫學科自主研發的“老年綜合評估系統軟件平臺”對患者進行評估，評估內容主要包括尿失禁情況、疼痛情況、便秘情況、營養情況、認知功能、抑郁情況、焦慮情況、日常生活能力情況、睡眠情況、近1年跌倒情況、跌倒風險、平衡步態情況、衰弱情況、睡眠時間、合并慢性疾病數量、用藥數量等。各指標的具體評估標準詳見參考文獻［2］。

1.2.3 血清生物學標志物檢測 抽取患者6：00～8：00空腹靜脈血約30 ml送檢驗科進行化驗，檢測白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEUT）、紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）、C反應蛋白（CRP）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、果糖胺、鐵蛋白、維生素B12、葉酸、睪酮、雌二醇、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹胰島素（FINS）、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）-10、IL-6、IL-12P70、IL-1β、IL-8。各指標的檢測方法參考文獻［2］。

1.3 數據質量控制 （1）由云南省第一人民醫院組織舉辦現場及互聯網“智慧老年綜合評估系統推廣應用”培訓班對調查員進行培訓，重點學習問卷內容的含義及詢問方式；（2）統一采用“微信小程序”電子問卷形式，調查者需全程逐題詢問患者或熟悉患者基本情況的陪同人員；（3）現場調查過程中，及時更正錯誤及補漏，對完成的量表及時通過計算機打印出紙質報告單，復核報告結果，對于錯誤或遺漏的數據需在患者出院前更正或補充完整；（4）全員數據導出時，將數據不完整或數據前后矛盾的病例視為無效數據病例，予以排除。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探究慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組一般資料及老年綜合征比較 302例老年患者中非骨質疏松癥組176例（58.3%）、骨質疏松癥組126例（41.7%）。非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組性別、年齡、身高、體質量、飲食習慣、有無便秘、營養情況、抑郁情況、日常生活能力情況、睡眠情況、跌倒風險、衰弱情況、合并慢性疾病數量、用藥數量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組BMI、食物或藥物過敏史、語言功能異常、視力下降、聽力下降、皮膚異常、離婚或喪偶、需服用助眠藥、當前吸煙、當前飲酒、尿失禁、疼痛、認知功能、焦慮情況、近1年跌倒情況、平衡步態情況、睡眠時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組一般資料和老年綜合征比較Table 1 Comparison of general data and geriatric syndromes between non-osteoporosis group and osteoporosis group

2.2 非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組血清生物學標志物比較 兩組WBC、NEUT、RBC、Hb、CRP、SUA、鐵蛋白、睪酮、Hcy、TNF、IL-6比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組PLT、AST、ALT、TG、TP、ALB、TC、HDL、LDL、Cr、BUN、T4、T3、TSH、空腹血糖、HbA1c、果糖胺、維生素B12、葉酸、雌二醇、FINS、IL-10、IL-12P70、IL-1β、IL-8比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 非骨質疏松癥組和骨質疏松癥組血清生物標志物比較Table 2 Comparison of serum biomarkers between non-osteoporosis group and osteoporosis group

2.3 多因素Logistic回歸分析 將有無骨質疏松癥作為因變量（賦值：0=無，1=有），將上述篩選出具有統計學意義（P<0.05）的變量〔賦值：性別（1=男，2=女）、年齡（賦值：1=60～<75歲，2=75～<85歲，3=≥85歲）、身高（賦值：實測值）、體質量（賦值：實測值）、飲食習慣（賦值：0=清淡飲食為主，1=咸膩飲食為主）、有無便秘（賦值：0=無，1=有）、營養情況（賦值：0=營養良好，1=潛在營養不良，2=營養不良）、抑郁情況（賦值：0=無，1=有）、日常生活能力（賦值：0=日常生活能力良好，1=輕度功能障礙，2=中度功能障礙，3=重度功能障礙）、睡眠情況（賦值：0=睡眠良好，1=潛在失眠，2=失眠）、跌倒風險（賦值：0=低度風險，1=中度風險，2=高度風險）、衰弱狀況（賦值：0=無衰弱，1=衰弱前期，2=衰弱期）、合并慢性疾病數量（賦值：實測值）、用藥數量（賦值：實測值）、WBC（賦值：實測值）、NEUT（賦值：實測值）、RBC（賦值：實測值）、Hb（賦值：實測值）、CRP（賦值：實測值）、SUA（賦值：實測值）、鐵蛋白（賦值：實測值）、睪酮（賦值：實測值）、Hcy（賦值：實測值）、TNF（賦值：實測值）、IL-6（賦值：實測值）〕為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，失眠、慢性疾病數量多、Hcy水平升高是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的危險因素（P<0.05），SUA水平升高是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的保護因素（P<0.05），見表3。

表3 慢性疾病穩定期老年患者骨質疏松癥影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of associated factors of osteoporosis in elderly patients with stable chronic conditions

3 討論

本研究結果顯示，慢性疾病穩定期老年患者骨質疏松癥發病率為41.7%（126/302），高于劉宇等［3］調查的農村60歲以上老年人骨質疏松癥發病率為13.45%的結果，低于陳林等［4］調查的≥60歲女性骨質疏松癥發病率為78.6%的結果。造成研究結果差異較大的原因可能是老年骨質疏松癥的發病率易受地區、環境、性別、疾病等因素的影響。

本研究發現SUA是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的獨立影響因素，與國內外多項研究結果一致［5-7］。其機制可能是：（1）SUA是一種重要的內源性抗氧化劑，可直接減少骨丟失并增加骨密度［8-9］。（2）SUA可能通過升高活性維生素D水平增加鈣吸收，從而增加骨密度［10］。雖然較高水平的SUA對骨密度有保護作用，但也有研究發現，在痛風和腎病患者中，過量的SUA會通過抑制1α-羥化酶活性而降低血清25羥維生素D，致使腸道對鈣的吸收減少，并產生負鈣平衡，對骨骼健康造成不利影響。此外，當破骨細胞在關節內沉積時，SUA能增強破骨細胞并抑制成骨細胞的功能，導致骨吸收增加［11］。因此，SUA對機體可能具有雙重影響，即正常偏高的SUA水平對骨量有保護作用，而水平過高則對骨量具有損害作用。

既往國內外多項研究發現高同型半胱氨酸血癥是骨質疏松和骨折的一個新的獨立危險因素，特別是在老年人中［12-13］。據一項針對絕經后女性進行的研究顯示，在患有骨質疏松癥的女性血清中，Hcy水平顯著升高，并與腰椎和股骨頸密度呈負相關［14］。本研究再次證實Hcy與骨質疏松癥存在相互聯系，其機制可能是Hcy通過增加破骨細胞活性、降低成骨細胞活性并減少骨基質中的骨血流在骨重塑中的作用［15-16］；其次，Hcy通過破壞膠原交聯，對骨小梁結構造成氧化損傷，從而導致骨質量惡化［17］。因此，通過降低Hcy水平減少老年骨質疏松癥發病率可能成為新的干預方式。然而，據國外薈萃分析顯示，降低Hcy對骨轉換標志物或骨折風險無影響［18-19］，其原因可能是高同型半胱氨酸血癥在老年人中相當普遍［20］，而這兩項薈萃分析所研究的對象并非僅針對≥60歲的老年患者，因此，在分析過程中可能掩蓋了不同人群的特殊性；其次，由于老年人機體各項功能減退，相對于成年人，在補充Hcy代謝過程中的微量元素，如葉酸、維生素B12等，可能需要更長時間或更大劑量才能產生有益的影響。

據一項動物實驗顯示，在存在睡眠障礙的大鼠實驗組中，其成骨標志物及成骨細胞活性低于對照組，提示睡眠質量在維持骨代謝平衡中起著重要作用［21］。長時間睡眠障礙可影響“下丘腦-垂體-腎上腺”軸，促使皮質醇分泌增加，而皮質醇可增強破骨細胞功能抑制骨髓基質細胞的分化，從而導致骨吸收增加和骨形成減少；此外，皮質醇對鈣的重吸收亦具有抑制作用；另外，睡眠不足也可升高血清TNF-α、IL-6水平，通過核因子κB受體活化因子配體途徑誘導骨吸收，導致骨質疏松癥的發生［22-23］。而本研究結果顯示TNF、IL-6雖不是骨質疏松癥的獨立危險因素，但單因素分析顯示其仍具有統計學意義，其原因可能是本研究對象為≥60歲的老年患者。老年人作為特殊群體之一，常患有多種慢性疾病，機體可能長期處于慢性炎癥狀態，使IL-6、TNF等炎性因子處于持續較高的水平，因此不一定具有十足的代表性。

本研究發現≥60歲的老年人合并慢性疾病數量平均為7種，患有骨質疏松癥的患者合并慢性疾病數量平均為（7.88±2.77）種，而無骨質疏松癥的患者合并慢性疾病數量平均為（6.77±3.41）種，由此可見合并慢性疾病數量越多發生骨質疏松癥的風險越大，主要原因可能是：（1）慢性炎性反應：炎癥作為基本病理過程，在疾病中十分常見，老年人所患慢性疾病數量越多，炎性反應越劇烈［24］。在炎性反應過程中，炎性因子已被國外多項研究發現與骨質疏松癥存在密切關系［25］。例如在絕經期婦女中，TNF-α可通過調節機體骨代謝、免疫、炎性反應、氧化應激反應參與骨質疏松癥的發生、發展［26］。（2）多重用藥（同時使用≥5種以上藥物）：由于患者身患多種慢性疾病，就診于多個專科，易導致多重用藥。據劉淼等［27］及唐楊琛等［28］調查顯示，我國80歲以上老年患者存在多重用藥的比例分別達到64.8%和82.4%。本研究發現≥60歲的老年人口服用藥數量平均為6種。長期使用多種藥物，會進一步打破機體平衡，造成多種危害。（3）老年綜合征：老年患者由于年齡增大且合并多種慢性疾病，易出現老年綜合征，如生活能力下降、衰弱、營養不良等。據國內外研究顯示，日常生活能力差、抑郁、營養不良等均與骨質疏松癥密切相關［29-30］。因此，通過干預慢性疾病、提高合理用藥水平及預防老年綜合征等對老年骨質疏松癥的防治可能具有重要作用。

4 小結

在住院慢性疾病穩定期老年患者中，骨質疏松癥患病率不容樂觀，及早篩查、診斷并干預顯得尤為重要；本研究發現失眠、合并慢性疾病數量、SUA、Hcy是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的獨立影響因素，即：SUA水平升高是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的保護因素，失眠、合并慢性疾病數量多及Hcy水平升高是慢性疾病穩定期老年患者發生骨質疏松癥的危險因素。因此，在生理范圍內通過升高SUA水平、改善睡眠、干預其他慢性疾病及降低Hcy水平等方式對老年骨質疏松癥的防治可能具有重要意義。

本研究局限性：

首先，本研究為橫斷面研究，不能直接得出骨質疏松癥與影響因素之間的因果關系；其次，本研究樣本量相對較小，且為單中心研究，缺乏較高的代表性；最后，本研究對象為老年醫學科住院復查患者，不能代表整個老年群體。

作者貢獻：戴靖榕提出研究思路，設計研究方案，進行結果的分析與解釋，撰寫論文；李燕負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；李婕、何旭、李楊進行數據收集及整理；戴靖榕、李婕進行統計學處理；李婕進行數據清洗、論文的修訂。

本文無利益沖突。