2019年和2020年新疆石河子城區宮頸癌篩查結果對比研究

劉玉，韋艷，楊萍

宮頸癌是威脅女性健康的生殖系統惡性腫瘤。最新數據顯示2020年全球宮頸癌新發病例60.4萬，死亡病例34.2萬，在全球范圍內23個國家的發病率居于女性惡性腫瘤首位，同時是36個國家的女性首位腫瘤死亡原因，無論發病率還是死亡率，均排全球女性腫瘤第4位；而且宮頸癌的發病率與死亡率在全球分布差距極大，發展中國家的發病率和死亡率分別是發達國家的1.7倍與2.4倍［1］。2020年中國宮頸癌新發病例11.0萬，死亡病例5.9萬，無論是新發病例數還是死亡例數，均僅次于印度，是世界第二大宮頸癌疾病負擔國家［2-3］。宮頸癌是唯一一個可實現三級預防的惡性腫瘤，有效地宮頸癌篩查可明顯降低宮頸癌發病率和死亡率。相較于傳統的宮頸細胞學檢查，高危型人乳頭狀瘤病毒（hrHPV）檢測作為宮頸癌的初篩具有靈敏度高及陰性預測值高的特點，且不同于細胞學檢查對病理醫師的依賴，人乳頭狀瘤病毒（HPV）檢測僅需規范操作就可得到較為客觀的結果［4］，尤其適合在病理醫師稀缺的經濟欠發達地區開展。新疆生產建設兵團第八師石河子市開展以HPV為初篩的宮頸癌篩查項目已有2年，現對篩查結果進行總結分析，以探索適合本地區的宮頸癌防控策略。

本研究背景：

（1）宮頸癌是嚴重威脅女性健康的生殖系統惡性腫瘤。近年來，基于檢測手段的提高及生活方式的改變，我國宮頸癌發病率及死亡率呈上升及年輕化趨勢。我國從2008年起開始進行大范圍的宮頸癌篩查，項目取得了令人矚目的成就，但也存在一定的問題，我國宮頸癌防治的工作仍有很大的空間。

（2）循證醫學研究的深入使宮頸癌的篩查策略不斷發生變化，2020年美國陰道鏡和子宮頸病理學會發布了2019版《基于風險的宮頸癌篩查異常及癌前病變管理共識指南》，提出了“基于風險、精細化管理”原則。

本研究價值：

本研究對比了新疆石河子城區2019年和2020年宮頸癌篩查結果，得出與2019年相比，2020年宮頸癌篩查婦女人乳頭瘤病毒（HPV）陽性率較2019年下降，感染主要類型也有所變化；同時還發現了今后需重點關注的人群——2020年30～39、40～49、50～59歲進行陰道鏡檢查的婦女中低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）陽性率上升，為本地區未來宮頸癌防治及癌前病變的精準化管理策略制定提供了一定數據支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年12月至2020年6月在石河子市婦幼保健院、石河子市人民醫院和石河子大學醫學院第一附屬醫院以HPV為初篩的46 994例石河子城區婦女的宮頸癌篩查數據。根據新疆生產建設兵團婦女“兩癌篩查”管理規定，2019年已行宮頸癌篩查婦女，2020年不再進行宮頸癌篩查。宮頸癌篩查人群納入標準：（1）30～65歲；（2）有性生活史；（3）自愿參加篩查，簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有宮頸異常病變；（2）有子宮全切術或宮頸切除手術史；（3）妊娠期或哺乳期。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV取樣及檢測方法 非月經期間采樣，要求采樣前至少3 d內無陰道內用藥，采樣前至少1 d無性生活。專用采樣刷伸入受檢者宮頸口內2～3 cm，同一方向旋轉3圈，停留10 s，然后將刷頭置入洗脫管中，樣品按編號做好標記。采用核酸擴增分型檢測方式提供包括15種hrHPV具體類型信息，分別為HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、53、58、59、66、68型及部分低危型HPV類型。

1.2.2 薄層液基細胞學檢測（thinprep cytologic test，TCT）取樣及檢測方法 培訓過的專科醫生將取樣刷平行置宮頸口內，確保取樣刷僅剩最兩邊的刷毛在子宮頸外。順時針旋轉3～5圈，避免過度用力或圈數太多導致出血而干擾結果判讀。將刷頭取出后盡快置入洗脫液中，均勻洗涮數次，做好封閉工作。瓶身備注受檢者編號。由高年資病理科醫生制片并按照貝塞斯達（Bethesda）報告系統將結果分級如下：正常（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）、未明意義的非典型鱗狀細胞（atypical squamous of undermined significance，AS-CUS）、不典型腺細胞（atypical glandular cells of undermined significance，AGC）、不除外高級別鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀細胞（atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）、低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、 高級別鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、原位腺癌（adenocarcinoma insitu，AIS）。

1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸組織活檢病理診斷 由當地具有經驗且經過培訓的婦科醫生完成。在宮頸癌篩查流程中，出現以下情況需進一步轉診檢查：（1）HPV檢測為16、18型陽性者，需直接轉診陰道鏡檢查；（2）非HPV 16、18型的其他亞型陽性者需進一步行TCT檢測，如TCT檢測報告≥AS-CUS者則轉診陰道鏡檢查。若陰道鏡下可見可疑病變，則取活檢，送病理檢查。病理診斷分為炎癥/濕疣樣病變（簡稱為濕疣）、LSIL、HSIL和宮頸浸潤癌（cervical carcinoma，CC）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2019年和2020年宮頸癌篩查總體情況概述及對比 2019年石河子城區行宮頸癌篩查的婦女18 378例，2020年28 616例，2年共計46 994例。2年共檢出LSIL 205例、HSIL 141例、CC 15例，分別占篩查總人數的0.44%、0.30%、0.03%。篩查流程及具體數據見圖1。

圖1 2019年和2020年石河子城區宮頸癌篩查流程及結果Figure 1 Process and results of cervical cancer screening for women from Shihezi urban areas in 2019 and 2020

2019年和2020年均有部分HPV或TCT檢測結果異常需行進一步篩查而未完成最終篩查的婦女，完成最終篩查者44 746例。2019年和2020年完成宮頸癌篩查的婦女分別有16 967例、27 779例，占2019年和2020年總篩查人數的92.37%、97.07%，2020年宮頸癌篩查完成率高于2019年，差異有統計學意義（χ2=554.988，P<0.05）；2年宮頸癌篩查完成情況詳見表1。

表1 2019年和2020年宮頸癌篩查完成率比較Table 1 Completion rates of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.2 2019年和2020年宮頸癌篩查HPV陽性率及其在不同年齡階段的分布對比 2019年和2020年共檢出HPV陽性5 992例，占總篩查人數的12.75%（5 992/46 994）。在HPV陽性人群中，HPV 16、18型陽性者共占18.55%（1 112/5 992），其他亞型陽性者占81.45%（4 880/5 992）。

2019年宮頸癌篩查HPV陽性率為15.32%（2 816/18 378），2020年 HPV陽性率為11.09%（3 176/28 616）；2020年宮頸癌篩查HPV陽性率低于2019年，差異有統計學意義（χ2=179.480，P<0.05）。2019年、2020年宮頸癌篩查HPV單一類型陽性率分別為11.38%（2 092/18 378）、9.34%（2 674/28 616），多種類型陽性率為3.94%（724/18 378）、1.75%（502/28 616）；2020年宮頸癌篩查HPV單一類型陽性率、多種類型陽性率均低于2019年，差異有統計學意義（χ2值分別為51.042、210.325，P均<0.05）。

2年不同年齡段宮頸癌篩查婦女HPV陽性率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；40～49、50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于30～39歲，差異有統計學意義（P<0.008）；50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于40～49歲，差異有統計學意義（P<0.008）；60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率高于50～59歲，差異有統計學意義（P<0.008），見表2。

表2 2年不同年齡段宮頸癌篩查HPV陽性率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of HPV prevalence in different age groups of women from Shihezi urban areas

相較于2019年，2020年30～39、40～49、50～59、60～65歲宮頸癌篩查婦女HPV陽性率均有下降，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 2019年與2020年不同年齡段宮頸癌篩查HPV陽性率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of HPV prevalence in cervical cancer screening for different age groups in 2019 and 2020

2.3 2019年和2020年HPV陽性人群中hrHPV陽性類型分布 2年篩查均采用HPV分型檢測技術作為初篩手段。2019年單一hrHPV感染類型及陽性率從高到低排列位于前5位的分別是：HPV 52型、HPV 16型、HPV 53型、HPV 51型和HPV 39/HPV 68型。2020年前5位分別是HPV 52型、HPV 16型、HPV 58型、HPV 53型和HPV 66型。對比2年的結果，可以看出在石河子城區宮頸癌篩查人群中，最常見的hrHPV感染類型為HPV 52型，其次是HPV 16型。而2年HPV 18型感染均排在第11位，陽性率分別為3.15%和1.76%，見表4。

表4 2019年和2020年HPV陽性人群中高危型HPV陽性類型分布〔n（%）〕Table 4 Prevalence of different genotypes of HPV in HPV-infected participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.4 2019年與2020年宮頸癌篩查陰道鏡檢查結果比較2019年和2020年分別有375例、609例婦女進行陰道鏡檢查，2020年宮頸癌篩查中病理診斷為炎癥/濕疣、LSIL者所占比例低于2019年，差異有統計學意義（P<0.05）。2019年和2020年宮頸癌篩查中病理診斷為HSIL、CC、HSIL及以上者所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 2019年與2020年陰道鏡檢查病檢結果〔n（%）〕Table 5 Colposcopic biopsy results of women from Shihezi urban areas as participants of 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2.5 2019年與2020年不同年齡段陰道鏡檢查結果比較 2020年30～39、50～59歲進行陰道鏡檢查的婦女炎癥/濕疣陽性率低于2019年，差異有統計學意義（P<0.05）；2019年與2020年40～49、60～65歲進行陰道鏡檢查的婦女炎癥/濕疣陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

表6 2019年與2020年不同年齡段炎癥/濕疣陽性率比較〔n（%）〕Table 6 Prevalence of inflammation/condyloma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2020年30～39、40～49、50～59歲進行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率高于2019年，差異有統計學意義（P<0.05）；2019年與2020年60～65歲進行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表7。

表7 2019年與2020年不同年齡段LSIL陽性率比較〔n（%）〕Table 7 Prevalence of low-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

2019年與2020年30～39、40～49歲、50～59、60～65歲進行陰道鏡檢查的婦女HSIL、CC陽性率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表8～9。

表8 2019年與2020年不同年齡段HSIL陽性率比較〔n（%）〕Table 8 Prevalence of high-grade squamous intraepithelial lesion in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

表9 2019年與2020年不同年齡段CC陽性率比較〔n（%）〕Table 9 Prevalence of cervical carcinoma in different age groups of participants in 2019 and 2020 yearly cervical cancer screenings

3 討論

新疆生產建設兵團第八師石河子市宮頸癌篩查項目已進行了2年，對2年的篩查數據進行分析和比較，評價宮頸癌篩查項目的實施效果和總結異常篩查結果的變化情況，有望為改進篩查項目實施質量提供理論依據，以更好地實現對宮頸癌的早診早治。

足夠大的覆蓋率和參與率是宮頸癌篩查項目有效性的基本保證。2020年11月世界衛生組織（WHO）發布了《加速消除宮頸癌全球戰略》，我國積極響應倡議并首次提出承諾消除宮頸癌［5］。這要求在2030年實現“90-70-90”目標，即90%的15歲以下女孩能接種HPV疫苗，70%的35～45歲女性接受過高質量的宮頸癌查，90%的確診宮頸病變女性得到治療［5］。石河子地區目前尚未開展免費宮頸癌疫苗接種試點項目，但新疆生產建設兵團自2019年起開始實施由政府主導的大規模免費宮頸癌篩查項目。本研究結果顯示篩查伊始女性的參與率并不理想，在2019年轉診過程中最多時有一半的人群流失，而2020年流失情況明顯有所改善，在這個過程中，社區基層衛生醫療機構發揮了極其重要的作用，多途徑的宮頸癌篩查健康教育知識普及和篩查過程中對異常篩查結果人群積極的管理和隨訪使得本地區各個篩查階段的參與率明顯提高。有研究表明，缺乏“兩癌”知識和社會支持、地理交通因素、篩查時間場地安排、承擔篩查的醫療機構的資質及權威性、篩查氛圍影響了婦女參與篩查［6］。結合本地區實際情況找出影響婦女篩查積極性的相關因素并采取對應的干預措施，是今后開展篩查工作的要點。

在經濟水平、文化習慣和生活方式的影響下，HPV篩查結果可能會表現出一定的地域和人群差異。本次石河子城區2年宮頸癌篩查HPV總陽性率為12.75%（5 992/46 994），2019年和2020年HPV陽性率分別為15.32%（2 816/18 378）和11.09%（3 176/28 616），呈現出下降趨勢。我國一項大型多中心橫斷面流行病學調查研究顯示，全國范圍內普通人群HPV陽性率為11.00%［7］，提示石河子城區HPV陽性率水平與全國平均水平基本持平；但該研究還顯示隨著篩查逐年推進，HPV陽性感染率呈現上升趨勢，本研究結果與之相反，考慮原因可能為本地區開展宮頸癌篩查項目后，經過社區基層衛生機構的宣傳教育，本地區篩查目標人群相關方面的衛生保健知識水平提高，HPV陽性率得到有效控制。此外，本研究結果顯示，石河子城區2年宮頸癌篩查項婦女的HPV陽性率隨年齡增加而升高，高峰年齡段在60～65歲。多項研究顯示，國內部分地區及其他發展中國家HPV感染率在不同年齡組的分布中呈“雙峰”趨勢，即在<25歲及≥45歲出現感染率高峰［8-10］。而一項關于我國一般人群HPV陽性率的大樣本、多中心的匯總性分析顯示，對>45歲的陽性人群進一步進行亞組分析，發現60～65歲人群HPV感染率最高［11］，本研究結果與之一致，這可能是由于絕經后婦女雌、孕激素水平降低，其對宮頸及陰道的保護亦減弱，從而導致對病毒的清除能力減弱［12］，且在經濟落后的地區老年婦女衛生保健意識更為薄弱，同時缺少廣泛性的宮頸癌篩查，因此提示衛生系統更應重視、加強對絕經后女性群體宮頸癌的篩查與防治工作。

與HPV感染率相類似，HPV類型分布也存在地區差異，了解本地區HPV流行趨勢對于因地制宜制訂宮頸癌防治策略具有重要意義。本研究結果顯示，石河子城區2年宮頸篩查中HPV陽性人群中最常見的亞型前2位為HPV 52型和HPV 16型，后3位類型及排序在2019年與2020年不同；HPV 18型非本地區主要流行類型，2年排位均為第11位。一項薈萃分析顯示，我國女性人群HPV感染常見的高危型為HPV 52、16、58、33、18型［13］。HPV 52、16型也是本地區最常見的感染類型，與上述研究結果相同。研究顯示，HPV感染類型在不同地區、不同人群以及不同級別的宮頸上皮內瘤變中分布不同［14］，而目前我國批準的即使是覆蓋類型最廣HPV九價疫苗對本地區某些主要流行的感染亞型也未包括在內，其他地區較為流行且致癌性較強的HPV 18型不是本地區最主要的流行類型［15-16］，這也對疫苗覆蓋類型的擴展研發提出了新的要求。

宮頸癌篩查結果異常的人群規范化、長期化管理以及隨訪是宮頸癌防治過程的重中之重，也是基層婦女衛生保健體系建設中的薄弱環節。本研究結果顯示，2020年30～39、40～49、50～59歲進行陰道鏡檢查的婦女LSIL陽性率高于2019年，宮頸病變檢出率的上升證明了宮頸癌篩查項目的有效性，同時也對后續社區管理工作提出了新的要求。根據我國最新宮頸癌篩查異常結果管理指南［17］，這部分人群應在6～12個月后再次進行HPV及細胞學的聯合檢查，若LSIL陽性持續2年則考慮轉診上級醫院進行手術治療。這需要進一步深化宮頸癌防治健康知識教育，讓篩查結果異常的婦女知曉繼續篩查的重要性和意義，提高依從性，同時也需要建立宮頸癌篩查健康檔案，嚴密地隨訪，最大限度地減少“篩而不查，查而不治”的出現。這對基層醫療機構來說是一個新的挑戰，需要政府進一步提高對基層醫療機構的重視，加大社區醫療衛生投入及完善人員的配備及培訓。

本研究未能收集婚育史、孕產次、性生活史、HPV疫苗接種情況及經濟水平等相關信息，無法分析這些因素對宮頸癌篩查結果的影響，同時收集的數據中缺少周邊鄉鎮和農村的篩查結果，無法進行對比，不能全面反映石河子地區的宮頸癌篩查情況，且數據收集時間年限較短，無法進行趨勢的統計學分析，但本地區宮頸癌篩查項目仍在繼續，以上不足也是未來研究的方向。

綜上所述，石河子城區宮頸癌篩查工作完成情況逐步改善。隨著宮頸癌篩查工作的進一步推進，2020年和2019年相比，宮頸癌篩查人群的HPV陽性率下降，感染的主要類型也有所變化。2年最終完成陰道鏡檢查的人群中，30～59歲年齡段的人群宮頸低級別病變的檢出率出現上升趨勢。

作者貢獻：劉玉提出研究思路，設計研究方案，進行統計學分析，負責結果的分析與解釋，撰寫論文初稿；劉玉、楊萍進行研究的實施與可行性分析；劉玉、韋艷進行數據收集、采集、清洗、繪制圖表等，數據整理；楊萍進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。所有作者確認論文終稿。

本文無利益沖突。