智慧醫療背景下醫院收費稽核的探討

王米雨

[摘 要]智慧醫療日漸發展，醫院收費模式不斷更新，在此背景下，醫院收費的稽核工作也不斷變化，文章重點分析了醫院收入環節稽核的重要性、當前背景下收入稽核環節的特點、目前該項工作中存在的問題，并提出了幾點建議。

[關鍵詞]智慧醫療；收費；收入稽核；內部控制

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2022）06-0061-03

醫院收費員挪用公款的案件屢見不鮮，其中不乏持續時間長、涉案金額大的案例。在智慧醫療日益發展的今天，醫院收費模式也在不斷變化。近年來，隨著支付寶、微信支付的推廣，現金收費模式已逐漸減少，取而代之的是新型的智慧付費模式，這對收費的稽核也提出了更高的要求。傳統的收費稽核方式已不適用于現代醫療結算的發展，要有與時俱進的理念和創新的審核方式才能適應新時代的要求[1]。

醫院承擔著為社會大眾提供醫療服務的責任，每一位患者到醫院就診都與收費活動息息相關。大量的資金流動，需要完善的制度和有責任心的管理人員。許多醫院的管理者都以救死扶傷為重，卻對資金的管理缺乏重視。目前財政部門對醫院的撥款也無法維持正常的業務活動，醫院的主要收入來源便是每日的醫療服務[2]。管理好醫院的收費環節不僅能提高管理水平，更能防患于未然，謹防工作人員利用系統和制度的漏洞挪用、貪污公款，防止醫院資金從源頭流失，保證資金的及時入賬[3]。

規范醫院收費活動、加強收費稽核也是內部控制的重要環節，是醫院內部控制建設體系中不可或缺的組成部分。從財務管理的角度來說，收費稽核是核算環節的第一關，也是至關重要的一關。稽核環節能以小見大，發現收費過程中產生的問題，有無人為操控資金的空間，有無違反制度和法律的行為。加強收費稽核的管理，能監督和規范收費人員，防止有人以權謀私，保證醫院資金的安全[4]。

（一）渠道多

近年來，隨著支付寶、微信等第三方支付平臺的興起，智慧醫療的發展進入了前所未有的進程，現代醫院新型的支付手段基本是以HIS（Hospital Information System，醫院信息系統）為依托，和銀行、第三方（包括微信、支付寶等）開展深入合作，為患者提供各類便捷的付費模式，從而達到拓寬業務范圍、提高患者滿意度等目的。僅以我院為例，門診和住院共有二十多種收費渠道，紛繁復雜的渠道直接增加了對賬的難度，隨之帶來的風險也增加了內控的難度。

傳統的醫療收入稽核是以“人”為主體，復核每日收費窗口向患者收取的現金和銀行卡資金，根據每位收費員的個人資金日報，結合銀行的現金交款單和銀行刷卡回單匯總出當日資金總數，再和HIS日報資金做相關核對。核對出的不相符數據基本是以收費員現金交錯款為主，少部分是因銀行刷卡系統故障造成的多刷款或少刷款，問題歸根結底還是在收費員的操作上。而新型智慧結算方式背景下的醫療收入稽核以“器”為主，多種收費渠道取代了收費員的功能，有以自助機為主體的繳費模式，有以患者自行在移動端發起交易的付費模式，稽核的職責便是將所有渠道的資金交易審核清楚。由于智慧醫療還處于發展階段，很多渠道并不具備成熟的運行模式，在實際操作過程中會因網絡、參數等故障造成支付單邊賬，某一渠道的不穩定就會給稽核帶來巨大的工作量。

（二）第三方平臺資金

支付寶、微信已成為普通民眾生活中必不可少的支付方式，對醫院來說也是不可或缺的資金來源。醫院的第三方平臺資金目前有以下幾點隱患。一是安全性不能保證。第三方支付平臺并不是銀行，面對醫院日常流入的大量資金，沒有足夠的安全保障，易于遭到不法分子的攻擊。二是監管力度不夠。銀行的資金如需動用需要多崗位授權才能完成，而第三方支付平臺只有一套賬號密碼，保管人員也多為一人，如管理人員監守自盜，挪用第三方平臺的資金，將會給醫院造成巨大損失。三是不穩定性。第三方支付方式依托網絡和系統，一旦網絡中斷或系統故障，極易造成支付的不穩定。在日常交易中，患者經常會遇到支付失敗的情況，或者支付成功了但是HIS未能接收支付數據而無法提供相應醫療服務，這些資金將處于空中游離的狀態，需要等稽核人員核對完成當日資金才能做出相應處理。在實際工作中，差異的原因基本為因系統不穩定造成的患者支付單邊賬，這種情況只需通過對賬工具將HIS數據和第三方平臺交易數據進行比對后處理退款即可。如在稽核的過程中發現資金到賬少于HIS日報且無法查明原因的，就要考慮資金是否有被挪用的風險。

（一）退費的稽核仍是難點

隨著電子票據的發展和推廣，稽核崗位已無須核銷每位收費員的票據，由票據系統自動核銷，但退費的交易和票據仍是稽核的審查重點。醫療過程中難免會遇到患者要求退費的情況，信息化程度高的醫院已實現全院收費項目聯網，但大部分醫院還處于半聯網或不聯網的狀態，即收費窗口無法查看需退費的項目是否已執行。已執行的醫療收費項目理應無法退費，但系統無相關控制的情況下就需要醫生和相關執行科室人工簽名確認。稽核人員無法判斷簽名的真實性，只能判斷退費手續是否完備，如患者或收費員有偽造簽名套取退費資金的行為，稽核人員無法及時發現，這也是內控環節上的一個漏洞。

另外，退費的稽核還包括審核退費操作的規范性，有無退錯項目，多退、漏退項目等行為，由于退費交易較多，由稽核人員一人完成所有退費交易的明細項目審核存在很大的難度，也較容易審核得不仔細。

（二）對賬困難

由于稽核崗位一人將完成所有渠道的資金復核，工作量和困難程度都非常大，具體體現在：（1）需區分不同渠道提現至銀行賬戶獲得的銀行回單，以微信支付為例，公眾號、微信小程序、互聯網醫院等渠道都是通過財付通賬戶將資金回籠至銀行賬戶，要分清每筆資金分別屬于什么渠道，才能做進一步的審核。（2）收費員收入日報保存時間與自然日時間不一致，造成對賬困難。由于收費窗口需24小時持續運轉，收費員保存的日報可能包含跨越零點的兩個工作日。一般HIS日報日期是以保存時點日期為準，但非現金途徑的交易資金入賬是以自然日時點為準，故兩者之間產生的時間差，將會造成對賬差異。（3）對于單邊賬發生頻繁的支付渠道，每天患者多支付的資金和已退款的資金混在一起，需要仔細審核并且每日做好相應臺賬才能區分。

（三）記賬資金核對不到位

目前醫院收費環節應收賬款包括醫保資金、自費欠費、公費欠費、相關減免政策等，稽核人員在審核過程中存在不到位的地方。針對醫保欠費，目前只能根據HIS日報顯示的數據記賬，而缺乏相應的記賬依據。由于醫保系統的不完善，醫保交易過程中也存在很多對賬不平和單邊賬，但處理方式卻更為復雜。而稽核人員是接觸不到醫保對賬數據的，所以很難對應收醫保資金審核。針對相關的減免政策，由于面對的患者群體龐大，稽核人員也無法一一審核享受減免的患者是否真正符合減免條件，只能根據日報數據進行統計。

（一）建立收費環節的三級稽核制度

醫院應設立專門的稽核崗位，獨立于收費部門，直接隸屬于財務科管理，不能由收費處負責人擔任，以免出現隱瞞、徇私舞弊的現象。稽核崗位應選擇職業道德水平高、業務能力強的人員擔任，充分發揮該崗位應有的監督作用。

建立收費環節的三級稽核制度，由收費處負責人進行第一級審核，主要審核內容為收費員每日收繳現金存入銀行的情況，是否存在交錯的情況；初審退費交易的手續是否完備，退費票據是否完整，是否符合退費制度。由稽核人員進行二級審核，主要審核內容為：（1）收費員收繳現金是否及時，有無截留、挪用的現象；（2）所有渠道資金和HIS日報金額的核對，有無差額，查找差額產生的原因；（3）退費手續是否規范，退費環節是否存在問題。在審核所有環節無問題后，編制資金日報。稽核人員在二級審核過程中發現的對賬不平問題，交由三級審核處理。三級審核負責保管相關資金渠道賬戶，對日常出現的單邊賬有退款的權限。同時，三級審核負有對一級審核和二級審核工作的抽查職責，對各渠道資金的入賬不定期抽查，防止人員舞弊。二級審核和三級審核崗位分離、互相牽制，如三級審核人員挪用渠道賬戶資金，二級審核人員能及時發現并上報，避免了兩個環節由同一人負責產生的資金風險。

（二）提高收費系統的信息化程度，打造智能的對賬工具

針對退費環節的漏洞，要不斷發展信息化水平，將收費系統和醫技、藥房等系統互聯，以求達到已執行的醫療服務無法退費的目的。通過信息化的手段控制退費，是防止收費人員侵吞公款的有效措施，也可以節省稽核人員在審核退費環節花費的時間。從患者的角度來說，退費手續在收費窗口可以直接辦理，無須來回跑到各執行科室簽字確認，從而提升患者體驗和提高滿意度。

對于HIS日報的保存，建議統一采用自然日時間保存，取消收費員人工保存的選項，一是方便稽核人員對賬，減少日報和資金入賬時間差帶來的對賬差異，二是降低人工未保存日報的風險。湖南衡陽某三甲醫院收費員朱某、吳某，就是在日報保存上做了手腳，將日報分兩次保存，后將第一次的日報取消只上交第二次日報的資金。統一由系統保存日報后，所有資金交易都匯總在當日總日報內，避免出現日報外資金，對內部控制來說具有重要意義。

在對賬方面，由于渠道眾多，需要將所有支付途徑統一納入對賬平臺，方便稽核人員核對所有資金。納入統一對賬平臺的支付方式，最好是由同一服務商開發的支付渠道，以減少不同服務商之間對接產生的不兼容導致對賬困難。統一對賬平臺應支持以下功能：（1）可以查看渠道端和醫院端不同支付途徑的匯總金額，通過比對兩邊數據可直觀顯示差異；（2）可以查看每種途徑下交易明細數據，包括患者信息、支付時間、交易訂單號等；（3）可以連接微信、支付寶等平臺，對需退回患者的單邊賬能直接處理退款，無須再到各平臺賬戶一一處理。智能的對賬工具可以節約稽核的時間，提高工作效率，也可以對各渠道資金進行統一管理，防范因資金管理混亂造成的風險。

（三）加強第三方資金管理

根據《中華人民共和國中國人民銀行法》《非金融機構支付服務管理辦法》等規定，支付機構接收的客戶備付金必須全額繳存至支付機構在備付金銀行開立的備付金專用存款賬戶。所以，醫院存放在第三方支付平臺的資金，外部風險相對較低，醫院管理人員應更關注內部風險。針對醫院的第三方支付平臺賬戶，應由專人保管賬戶和密碼，目前各平臺也支持使用管理員的手機掃碼登錄，一定程度上可以防止賬號被盜用。登錄密碼、支付密碼應分離，不同賬戶忌用同一套密碼，以免多個賬戶密碼被同時破解。

平臺交易資金需設置T+1提現至單位銀行賬戶，不能將資金留存在第三方平臺。渠道和HIS系統對賬時，不能僅核對匯總數據，要通過對賬工具比對每一筆交易，如內部人員挪用資金后在提現前及時歸還，稽核可通過核對明細的方式查出問題。

（四）強化會計的監督作用

會計人員應具有一定的職業敏感性，以監督的眼光審核所有的收入原始憑證，不能照搬照抄稽核提供的數據。由于非現金渠道的資金到賬要在T+1實現，在會計科目的設置方面也需要慎重考慮。在浙江省某婦幼保健院收費員侵吞公款這一案件中，收費員在私自退POS機交易資金后能沖破層層審核環節而不被發現的原因，除了稽核人員責任心不夠審核不仔細外，還有一個重要原因是該醫院設置了“在途資金——POS機款”科目。日常收費過程中當日未到賬的資金都記在該科目下，其中就混入了已退款的POS機資金，在長達兩年的時間里，該科目下金額數字已達數百萬，而會計人員卻都沒有發現，最終導致醫院損失。如果設置了該科目的醫院，需隨時查看科目余額是否在合理范圍內，如金額過大則需找到原因。鑒于該科目設置的風險性，建議收入憑證以銀行實際到賬資金作為核算依據，如到賬金額和日報金額有差異，可設置一個過渡科目，同樣，該科目余額也應在合理范圍內。每月由稽核和會計核對該過度科目余額，確保雙方確認無誤，形成嚴密的稽核、監督流程。

收入環節應成為公立醫院管控的重點，在制定內部控制制度和完善內控流程中，要對收入環節形成嚴格有效的監督。在智慧醫療不斷發展的今天，收入稽核的手段也應隨著時代不斷提高、調整、進步，只有從各方面嚴格控制和監督，醫院的資金才能保證不流失，醫院才能健康、穩定、持續地發展。

[1]周海平.公立醫院收費環節內部控制建設研究[J].管理觀察，2015，3（07）：147-148.

[2]杜小平.醫院收費處管理稽核的重要意義及策略分析[J].心理醫生，2016，2（22）：252-253.

[3]王冠楠.醫院收費處管理稽核的重要意義及策略分析[J].醫院管理，2018，1（18）：87.

[4]焦瑞芬.公立醫院收費管理稽核研究[J].行政事業資產與財務，2017，13（05）：87.