老年患者術中不同輸血方式對預后影響的臨床研究

付昕 許瑤 馬春玲 李婉葵 鄧開清

廣東醫科大學附屬東莞第一醫院輸血科，東莞 523000

在血源供應日趨緊張的大環境中，既要滿足臨床合理的用血需求，又要最大限度節約血液資源，限制性輸血的研究尤其必要。目前，關于限制性輸血的研究主要針對病情危重的患者或＜60歲的成年人，尚未發現有對不同年齡階段的患者、不同類型擇期手術中關于限制性輸血策略較為系統的研究［1］。觀察指標也相對單一，對有效性指標的觀察不足，尤其在老年患者術中輸血時，考慮到老年患者對貧血耐受能力較差，輸血能夠增加患者血液的攜氧能力，提高機體對手術的耐受程度，臨床醫生、麻醉科醫生和輸血科醫生都會適當降低輸血指征要求，但輸血引起的相關感染、免疫反應等連續風險卻不容忽視。業內人士普遍認為，輸血治療容易增加患者的感染風險，延長其住院時長，增加患者病死率，特別是老年患者，更容易引起循環超負荷，最終導致嚴重感染、心力衰竭、肺水腫甚至死亡［2］。國內現有可查的文獻報道中多通過監測患者圍術期安全性指標如血流動力學、血常規、凝血功能及腎功能等［3］，本研究在此基礎上，增加了對腦氧供需情況及圍術期認知功能變化等有效性指標的監測，旨在為老年手術患者的安全有效用血提供臨床研究數據，進一步指導臨床輸血工作，促進臨床科學合理用血、減少輸血風險并節約血源，現報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年1月至2021年6月廣東醫科大學附屬東莞第一醫院各種擇期手術老年患者80例，其中男48例、女32例，使用電腦數字隨機分為兩組，各40例。所有患者經美國麻醉醫師協會（ASA）標準評價為Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～75（67.59±6.12）歲，其中普外科手術28例、泌尿外科擇期手術10例、中醫肛腸科手術10例、婦科手術12例、其他外科手術20例。對照組男26例、女14例，年齡62～74（64.82±2.71）歲，體質量49～72（60.21±6.98）kg；觀察組男22例、女18例，年齡60～75（65.67±3.39）歲，體質量45～71（58.97±5.28）kg。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經廣東醫科大學附屬東莞第一醫院醫學倫理委員會批準。

納入標準：年齡60～75歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；血細胞比容（HCT）≥35%，術前血紅蛋白（Hb）≥110 g/L；擇期手術患者（無嚴重器質性病變）；同意接受本研究，已簽訂知情同意書。排除標準：違反基本納入標準的病例；雖然符合納入標準而納入后未進行手術或手術未能順利完成者；患者失訪；在隨機分組后無任何數據者。

2、方法

2.1、病例分組 用電腦隨機數字法將入選的病例隨機分為兩組，其中觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L，對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L。

2.2、治療方法 所有患者輸血液制品均為去白細胞懸浮紅細胞，每次輸血量為2～4 U，所有患者均在圍術期進行了抗生素治療。

3、觀察指標

記錄并比較兩組患者安全性指標、有效性指標及輸血結局。觀察兩組患者手術中及術后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氣分析、術前術后血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）、肌酐（Crea）、簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分及術后住院時長、術后各類并發癥發生率、患者病死率等指標。（1）安全性指標，分別在手術前（T0）、手術結束時刻（T1）、術后1 d（T2）及術后7 d（T3）檢測。①血流動力學指標：包括MAP、HR，分別于麻醉誘導后、術中輸血前、手術結束前監測；②血常規檢測：Hb；③凝血功能：PT-INR；④腎功能：Crea。（2）有效性指標。①腦氧供需情況：于麻醉誘導后、術中輸血前、手術結束前3個時間節點分別在橈動脈和頸靜脈抽血做血氣分析，記錄動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、頸內靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內靜脈血氧分壓（PjvO2）；通過腦氧攝取率（CEO2）和動脈血乳酸（Lac）濃度來評價患者當時的腦氧代謝情況。②圍術期認知功能變化：在T0、T2及T3 3個時間節點分別使用MMSE對每例患者進行評分；認知功能評分：包括定向力、注意力、記憶力、計算力、語言能力及回憶能力等，每一項5分，最高得分為30分，27～30分為正常，21分≤分數＜27分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，分數≤9分為重度認知功能障礙。③預后情況：評估指標包括兩組患者住院總時長、手術后各類并發癥的發生率和病死率；術后并發癥包括：各種感染，如上呼吸道感染、傷口感染、肺部感染、尿道感染、腹腔膿腫、膿毒癥、彌散性血管內凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎衰和多器官功能衰竭等；術后死亡定義為發生在同一次住院周期和術后30 d內死亡。

4、統計學分析

應用SPSS23.0統計學軟件分析，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、不同時間節點兩組患者在輸血安全性指標比較

T0時，兩組患者MAP、HR、HB、PT-INR及Crea指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時，觀察組MAP、HR、PT-INR及Crea與對照組相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），而Hb水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組擇期手術老年患者不同時間節點輸血安全性指標比較（±s）

表1 兩組擇期手術老年患者不同時間節點輸血安全性指標比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術前，T1為手術結束時刻，T2為術后1 d，T3為術后7 d；MAP為平均動脈壓，HR為心率，Hb為血紅蛋白，PT-INR為凝血酶原時間國際標準化比值，Crea為肌酐；1 mmHg=0.133 kPa；兩組同一時刻各指標相比，a P＞0.05；同一時刻與對照組各指標比較，b P＜0.05

組別觀察組對照組例數40 40時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 MAP（mmHg）85.80±12.23a 80.40±7.12a 82.20±5.70a 79.11±16.40a 88.32±7.04a 78.08±19.50a 80.70±4.22a 83.12±11.14a HR（次）72.22±8.26a 72.20±11.25a 76.09±18.17a 71.40±8.37a 68.22±6.22a 73.11±16.24a 72.23±11.11a 71.33±16.09a Hb（g/L）128.14±28.21a 81.50±12.17b 101.60±8.33b 117.45±18.23b 124.18±22.66a 109.00±11.23 125.33±9.34 136.50±25.55 PT-INR 1.25±0.26a 1.89±0.62a 1.65±0.52a 1.19±0.44a 1.09±0.16a 1.67±0.32a 1.58±0.49a 1.22±0.32a Crea（μmol/L）65.34±8.25a 75.22±16.66a 75.54±16.09a 59.28±11.33a 62.26±7.33a 69.25±13.44a 75.27±16.54a 61.33±14.34a

2、不同時間節點兩組患者在輸血有效性方面比較

T0時，兩組患者CaO2、CEO2、Lac及MMSE評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T1、T2、T3時，觀察組CaO2、CEO2、Lac指標與對照組比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；T2、T3時，觀察組MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組擇期手術老年患者不同時間節點輸血有效性指標比較（±s）

表2 兩組擇期手術老年患者不同時間節點輸血有效性指標比較（±s）

注：觀察組為限制性輸血組，輸血指征Hb＜70 g/L；對照組為開放性輸血組，輸血指征Hb＜100 g/L；T0為手術前，T1為手術結束時刻，T2為術后1 d，T3為術后7 d；Hb為血紅蛋白，CaO2為腦動脈血氧含量，CEO2為腦氧攝取率，Lac為乳酸，MMSE為簡易智力狀態檢查量表；在同一時刻兩組各指標對比，a P＞0.05；在同一時刻兩組各指標對比，b P＜0.05；“-”代表無數據

組別觀察組對照組例數40 40時間T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 CaO2（ml/L）161.29±19.48 138.22±16.12a 147.71±18.88a 157.96±16.52a 167.10±11.28 140.19±21.19a 148.29±16.65a 162.71±14.45a CEO2（%）28.91±5.98 26.94±7.13a 25.99±8.52a 25.13±3.25a 29.01±6.48 25.87±6.69a 25.47±4.98a 24.89±7.12a Lac（mmol/L）1.51±0.24 2.59±1.98a 2.08±0.88a 1.88±0.72a 1.46±0.62 2.38±1.29a 2.16±1.15a 1.98±0.76a MMSE評分（分）28.41±1.72-24.04±1.91b 27.32±2.14b 28.63±1.94-21.81±2.48b 23.51±2.31b

3、兩組患者輸血量以及患者相應輸血結局比較

觀察組輸血量、并發癥均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者住院天數、在院及出院后30 d內病死率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者輸血量以及相應的輸血結局比較

討 論

目前國內外關于老年患者在手術中不同輸血策略的臨床研究不多，現有可查的文獻多數針對老年人髖關節置換術在術中2種不同輸血方式的效果進行評價［4］，病種較單一。本研究將各類骨科手術、泌尿外科手術、婦科手術均納入研究范圍，手術病種更全面，研究結果更具普遍意義。

根據我國《臨床輸血技術規范》的有關規定，Hb＞100 g/L時可以不輸去白細胞懸浮紅細胞；Hb＜70 g/L時應考慮輸注；Hb為70～100 g/L時可綜合考慮患者情況［5］。目前臨床上對患者輸血指征的把握多局限于Hb指標的高低，實際上并不能覆蓋所有患者的具體情況。外科手術經常病情緊急，必須及時準確對患者進行輸血評定，然而所有檢查都需要標本配送時間、標本檢測時間，多數情況下在實驗室檢查結果回報前臨床醫生處于經驗性處置階段。多數臨床醫生為穩妥起見，在70～100 g/L可輸可不輸的情況下，或者檢驗結果未回報，出血量偏多時，大概率會選擇先輸血后調整。顯然這樣的處置方式很容易造成血制品的不必要輸注，既增加了血液庫存的壓力，又增加了輸血給患者帶來的風險。受檢驗方法學的限制，輸血引起的相關感染、免疫反應等對患者的身心健康存在一定程度的威脅，因此，術中最理想的輸血目標是在保障患者腦氧供需的前提下，減少或減免輸血，把輸血的危害降至最低。

本研究在術中采用血氣分析實時監測患者Hb和HCT，手術室就能即使檢測并出具檢測報告，快速準確將該檢測結果作為安全性指標，對觀察組患者采用限制性輸血策略，嚴格按照Hb＜70 g/L的指征指導輸血，并與對照組進行對比。本研究除了監測患者圍術期血流動力學、Hb、HCT、PLT、PT-INR、APTT及BUN、Crea等安全性指標外，還納入了對腦氧供需情況及圍術期認知功能的變化等有效性指標的監測。數據顯示，在安全性方面，限制性輸血與開放性輸血并沒有明顯差異，而有效性方面，限制性輸血明顯占據優勢。從表1數據可以看到，兩組患者術前MAP、HR、Hb、PT-INR及Crea比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組術中及術后1 d、術后7 d的MAP、HR、PT-INR及Crea與對照組相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），而術中及術后Hb水平明顯比較低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。由此可見，采用限制性輸血，患者的手術風險并不會明顯增高。觀察組在術后7 d的Hb水平高達（117.45±18.23）g/L，顯然也足夠滿足人體所需。通過對CaO2、CEO2、Lac及MMSE評分的對比，觀察組與對照組腦氧代謝無差異，而觀察組的MMSE評分在T2時刻及T3時刻都明顯高于對照組。這表明限制性輸血可以有效促進患者認知功能的恢復。這與陳雪飛等［6］對神經外科老年手術患者的研究結果一致。從兩組的輸血量及輸血結局數據可以看出，限制性輸血減少了觀察組的輸血量，而住院天數及病死率沒有明顯區別，但并發癥卻明顯減少，由此可見限制性輸血還是相對安全有效的。吳沁娟等［7］對心臟手術圍術期不同輸血方式的meta分析也發現心臟外科手術中采用限制性輸血是安全的，既不增加患者病死率和術后并發癥，也不延長患者住院時間，這與本研究結果一致。Hébert等［8］對重癥監護患者進行了一項多中心大樣本隨機對照試驗，分析得出限制組與對照組的輸血結局無明顯差異。鄭麗麗［9］研究組針對骨科手術，郭娜等［10］研究組針對婦科腹腔鏡手術，研究得出限制性輸血與開放性輸血相比，頗具優勢，在減少輸血相關并發癥的同時，卻不延長住院時間。綜上，對擇期手術患者，乃至老年人，實行限制性輸血策略均可行。

隨著手術能力的不斷提升，手術病種的不斷豐富，周邊區域越來越多群眾選擇在廣東醫科大學附屬東莞第一醫院進行擇期手術。圍術期的輸血管理有利于最大限度節約血源，又能滿足患者手術需求。本研究組對廣東醫科大學附屬東莞第一醫院老年患者術中進行2種輸血策略的預后情況進行比較，結論與多數國內外相關文獻報道一致。

限制性輸血策略在國內外越來越受廣大臨床醫生及輸血科醫生的關注，只有當患者符合臨床指征才對其實施輸血治療，這對患者，對社會均產生較大的效益。既避免了患者過量輸血，又有效節約了血液資源，還能保障患者得到的醫學治療安全有效。試驗數據表明，即使是老年人，當Hb＜70 g/L時啟動輸血，患者的輸血不良反應也比根據經驗輸血或Hb＜100 g/L時開始實施輸血更少。綜上所述，對于老年擇期手術患者進行限制性輸血，能有效平衡腦氧代謝水平，維持患者循環穩定，并有效促進認知功能的恢復，是很值得臨床推廣和借鑒的。

為進一步完善限制性輸血策略，避免只用一個指標一刀切來指導輸血治療，將患者病情量化進行個體化輸血，避免少輸或者多輸血，能使輸血治療更加規范合理。正如華西醫院的劉進教授提出的華西圍術期輸血指針評分［11-12］，個人認為將患者的病情進行評分量化，為每一個患者提供個體化的輸血方案，非常值得臨床推廣。