達(dá)格列凈對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病病人心功能的影響

陳新軍，鄭若龍，楊增芯，徐卓文，李偉章

糖尿病是急性心肌梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，急性心肌梗死合并糖尿病臨床中常見，這類病人多合并嚴(yán)重三支病變，更易發(fā)生心力衰竭，導(dǎo)致死亡率增加，達(dá)格列凈作為治療2型糖尿病的新型藥物，除具有良好的降糖作用外，可改善冠心病病人心功能及預(yù)后。本研究觀察達(dá)格列凈對(duì)心肌梗死合并糖尿病病人心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2019年6月我院收治的急性心肌梗死合并糖尿病病人246例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死(STEMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，之后發(fā)生心力衰竭；糖尿病符合2016年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>85歲；拒絕按要求監(jiān)測(cè)血糖及進(jìn)行降糖治療；預(yù)計(jì)依從性差或隨訪困難；1型糖尿病；嚴(yán)重貧血；活動(dòng)性出血；合并嚴(yán)重肝、腎疾病；6個(gè)月內(nèi)合并乳酸酸中毒或酮癥酸中毒；嚴(yán)重感染性疾病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；伴發(fā)腦血管疾病行動(dòng)不便；嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)病史；全身衰竭及腫瘤晚期；反復(fù)發(fā)生低血糖等。

將所有病人隨機(jī)分為觀察組(124例)和對(duì)照組(122例)，均按照急性心肌梗死的治療原則進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、溶栓或藥物治療，并給予雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物及抗心力衰竭治療。觀察組在心肌梗死常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈及其他降糖藥物治療；對(duì)照組在心肌梗死常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合其他降糖藥物治療。

1.2 觀察指標(biāo) 病人入院后按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)，并判斷心功能分級(jí)；評(píng)價(jià)呼吸困難程度；病人入院后3 h內(nèi)完成常規(guī)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、尿酸、血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等；入院24 h內(nèi)完成心臟彩超檢查，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。入院后1周、出院時(shí)、出院后1個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)。

1.3 隨訪及心血管事件判斷 出院時(shí)、出院后1個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估心功能及呼吸困難程度，同時(shí)進(jìn)行6 min步行距離測(cè)定。記錄心血管事件，包括急性心力衰竭、再次住院、再發(fā)急性心肌梗死、心臟驟停、心源性休克、死亡等。由兩位專業(yè)醫(yī)師根據(jù)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，顯效：心功能改善2級(jí)及以上，或由心源性休克改善為心功能Ⅲ級(jí)；有效：心功能改善1級(jí)以上，或由心源性休克改善為心功能Ⅳ級(jí)；無效：心功能無明顯改善、加重或死亡。總死亡：包括住院期間死亡和出院后死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組降糖治療情況及不良反應(yīng)比較(見表2)

表2 兩組降糖治療情況及不良反應(yīng)比較 單位：例

2.3 兩組臨床療效、治療情況及心功能指標(biāo)比較 住院期間觀察組死亡5例，對(duì)照組死亡7例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院時(shí)，兩組NYHA分級(jí)較治療前改善(P<0.001)，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P=0.032)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出院時(shí)，觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組(P=0.017)。出院時(shí)，觀察組總有效115例，對(duì)照組總有效103例，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P=0.046)。出院時(shí)，觀察組呼吸困難5例，對(duì)照組呼吸困難13例，觀察組少于對(duì)照組(P=0.042)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效、治療情況及心功能指標(biāo)比較

2.4 兩組出院后1個(gè)月和12個(gè)月心功能指標(biāo)及心血管事件比較 出院后1個(gè)月，觀察組再次因急性心力衰竭住院6例，對(duì)照組15例，觀察組少于對(duì)照組(P=0.036)；觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組(P=0.013)；觀察組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組(P=0.011)。出院后12個(gè)月，觀察組再次住院11例，對(duì)照組22例，觀察組再住院人數(shù)少于對(duì)照組(P=0.035)；觀察組NT-proBNP低于對(duì)照組(P=0.017)；觀察組LVEF高于對(duì)照組(P=0.046)；觀察組6 min步行距離長(zhǎng)于對(duì)照組(P=0.010)。詳見表4。

表4 兩組出院后1個(gè)月和12個(gè)月心功能指標(biāo)及心血管事件比較

3 討 論

急性心肌梗死病人發(fā)生糖尿病后，因多合并多支血管病變和彌漫性病變，更易發(fā)生心力衰竭。有研究表明，這類病人心功能不全發(fā)病率是非糖尿病病人的2～3倍[2-3]。因此，急診PCI手術(shù)成功率相對(duì)較低，更易發(fā)生急性心力衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高，預(yù)后差。急性心肌梗死病人發(fā)生糖尿病后不僅需要積極降糖治療，同時(shí)應(yīng)抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗心力衰竭治療，使用的藥物種類繁多，病人長(zhǎng)期服藥依從性降低，需找到一種既有良好的降糖作用同時(shí)可改善病人心功能和預(yù)后，并降低并發(fā)癥的藥物。達(dá)格列凈作為一種新型的降糖藥物，具有良好的降糖療效及安全性，有研究顯示其降糖同時(shí)可帶來心血管獲益[4-5]。楊震等[6]研究顯示，2型糖尿病合并心功能不全病人應(yīng)用達(dá)格列凈治療安全性較高，能改善LVEF、LVEDD，進(jìn)而改善心功能和預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

本研究采用達(dá)格列凈降糖治療，觀察對(duì)病人心功能及心血管事件的影響。結(jié)果顯示：使用達(dá)格列凈治療的病人，出院時(shí)NT-proBNP低于對(duì)照組(P=0.017)；治療總有效率高于對(duì)照組(P=0.046)；呼吸困難病人少于對(duì)照組(P=0.042)。表明達(dá)格列凈在降低血糖同時(shí)可進(jìn)一步降低心肌梗死病人NT-proBNP，改善呼吸困難癥狀，進(jìn)而改善心功能。出院后1個(gè)月隨訪，達(dá)格列凈治療再住院病人較少(P=0.036)；6 min步行距離延長(zhǎng)(P=0.011)；出院后12個(gè)月隨訪，達(dá)格列凈治療改善心功能及提高運(yùn)動(dòng)耐量作用仍存在，提示達(dá)格列凈降糖治療長(zhǎng)期使用，可帶來更多改善心功能方面的獲益。Kosiborod等[7]研究顯示，達(dá)格列凈可降低39%的心力衰竭住院率和51%的全因死亡率，心力衰竭住院和全因死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低46%。Furtado等[8]研究顯示，2型糖尿病合并急性心肌梗死病史病人使用達(dá)格列凈治療，可使心血管相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致。

達(dá)格列凈在降糖治療同時(shí)可改善急性心肌梗死合并心力衰竭病人心功能，降低再住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，其可能機(jī)制為：①抑制腎小管鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT-2)對(duì)Na+的重吸收，達(dá)到滲透性利尿排鈉的目的，可減少血容量，減輕病人心臟后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)異常[9]。②抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活，降低血壓，減輕心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧[10]。③降低2型糖尿病病人體重，增加尿酸排泄，減少重吸收，降低尿酸同時(shí)改善心血管炎癥及內(nèi)皮功能障礙[11-13]。④改善病人胰島素敏感性，進(jìn)而改善肌肉和心臟對(duì)血液循環(huán)和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，從而提高運(yùn)動(dòng)耐量[14]。⑤降低急性心肌梗死病人心肌氧化應(yīng)激，抑制心肌間質(zhì)纖維化和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[15]，通過增加血液濃縮和紅細(xì)胞比容，提高氧氣利用效率，改善血管內(nèi)皮功能和心肌底物利用及病人心功能和預(yù)后[16]。上述機(jī)制表明，達(dá)格列凈通過多種作用機(jī)制使急性心肌梗死后心力衰竭病人獲益，也可能存在使心力衰竭病人獲益的其他機(jī)制，有待臨床進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，達(dá)格列凈在糖尿病合并急性心肌梗死病人中使用安全有效，可能帶來心血管獲益，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量，降低再住院率。但由于本研究隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效尚不明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。