同型半胱氨酸預(yù)測(cè)女性早發(fā)急性冠脈綜合征病人MACE發(fā)生的臨床價(jià)值

劉永升，鄭明奇，劉 剛，劉 梅，呼龍北，趙歡明，魏 梅

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)早發(fā)冠心病的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)，有研究顯示，同型半胱氨酸(Hcy)是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，高水平Hcy與早發(fā)冠心病存在獨(dú)立聯(lián)系[1]。一直以來(lái)，醫(yī)生對(duì)女性早發(fā)冠心病病人關(guān)注不夠，有關(guān)女性早發(fā)急性冠脈綜合征(ACS)病人Hcy與主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生的相關(guān)性研究較少。本研究分析Hcy對(duì)女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為女性早發(fā)ACS病人的二級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年3月—2017年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院治療的女性早發(fā)ACS病人946例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，診斷為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不穩(wěn)定型心絞痛(UA)；女性，年齡≤55歲；病人同意研究方案、臨床及血管造影隨訪方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肌病；需手術(shù)治療的嚴(yán)重瓣膜病；惡性腫瘤；全身性免疫系統(tǒng)或結(jié)締組織疾病；嚴(yán)重肝、腎功能不全；失訪或臨床資料不全的病人。

1.2 數(shù)據(jù)收集及樣本采集 從住院病案中獲取病人臨床資料。所有病人于入院后次日清晨采集空腹血樣。生化指標(biāo)均按醫(yī)院常規(guī)測(cè)量并記錄。應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，采用離心法從血液樣本中分離血清，并應(yīng)用全自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清Hcy水平。所有病人入院后均采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins術(shù)行冠狀動(dòng)脈造影，并記錄冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，包括冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、病變部位等。根據(jù)病人臨床情況，給予相應(yīng)治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)或藥物治療。同時(shí)記錄術(shù)后再灌注治療類型及用藥情況。

1.3 隨訪 出院后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，隨訪方式為電話或門診，內(nèi)容為出院后MACE及服藥情況。MACE定義為心源性死亡、再發(fā)ACS。隨訪至2018年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分組 女性早發(fā)ACS病人Hcy水平為(11.34±4.79)μmol/L，根據(jù)Hcy水平分為3組，Hcy1組(Hcy≤8.6 μmol/L)，Hcy2組(Hcy 8.7～11.2 μmol/L)和Hcy3組(Hcy≥11.3 μmol/L)。

2.2 3組臨床資料比較 3組年齡、糖尿病比例、吸煙比例、CABG比例、空腹血糖、血肌酐及血尿酸水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組臨床資料比較

2.3 3組MACE發(fā)生情況比較 946例女性早發(fā)ACS病人中共96例發(fā)生MACE，發(fā)生率為10.15%。其中，83例(8.77%)發(fā)生UA，11例(1.16%)發(fā)生急性心肌梗死(AMI)，2例(0.21%)發(fā)生心源性死亡。隨著Hcy水平升高，MACE事件發(fā)生率升高(P<0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組MACE發(fā)生情況比較 單位：例

2.4 Hcy對(duì)MACE風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值及Hcy與無(wú)MACE生存率的關(guān)系 ROC分析結(jié)果顯示：Hcy是女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，AUC為0.825，95%CI[0.773，0.876]，P<0.001，靈敏度為64.5%，特異度為94.1%，Hcy最佳臨界值為16.75 μmol/L。詳見(jiàn)圖1。Kaplan-Meier曲線顯示：Hcy水平升高與女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生相關(guān)。隨著Hcy水平升高，無(wú)MACE的生存率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見(jiàn)圖2。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析表明，高Hcy水平是女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；Hcy2組與Hcy1組相比，HR=3.614，95%CI[1.662，7.860]，P=0.001；Hcy3組與Hcy1組相比，HR=11.012，95%CI[5.352，22.509]，P<0.001。

圖1 Hcy預(yù)測(cè)MACE發(fā)生的ROC曲線圖

圖2 Hcy與無(wú)MACE生存率的關(guān)系

3 討 論

ACS是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征[2]。有研究顯示，女性ACS病人較男性預(yù)后差，因STEMI住院的年輕女性較同齡男性住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(OR>2.0)[3]。與男性早發(fā)ACS病人相比，女性早發(fā)ACS病人再住院率更高[4]。研究生物標(biāo)志物監(jiān)測(cè)女性ACS病人尤其是早發(fā)女性ACS病人疾病進(jìn)展和預(yù)測(cè)預(yù)后是至關(guān)重要的。本研究選取年齡≤55歲的女性早發(fā)ACS病人為研究對(duì)象，進(jìn)一步分析Hcy對(duì)女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，Hcy水平越高，MACE發(fā)生率越高，AUC為0.825，對(duì)MACE發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Kaplan-Meier曲線顯示，Hcy高水平組無(wú)MACE生存時(shí)間最短，其次為Hcy中水平組和Hcy低水平組。

Hcy可能通過(guò)幾方面影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程：首先，Hcy具有直接損傷血管的能力，過(guò)高的Hcy水平引起和加劇動(dòng)脈粥樣硬化[5]。其次，Hcy參與炎癥過(guò)程，Hcy水平增高導(dǎo)致白細(xì)胞動(dòng)員[6]，同時(shí)通過(guò)上調(diào)組織蛋白酶，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶1/2(ERK1/2)的核轉(zhuǎn)位，信號(hào)轉(zhuǎn)換器及轉(zhuǎn)錄激活因子1(STAT1)磷酸化[7]。再次，Hcy可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增加，引起動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙[8]，增加脂蛋白(a)對(duì)纖維蛋白的親和力。有研究表明，兩種因素同時(shí)存在，女性罹患冠心病風(fēng)險(xiǎn)高于兩種因素單獨(dú)作用[9]。高Hcy血癥認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)。

綜上所述，Hcy水平升高與女性早發(fā)ACS病人預(yù)后較差有關(guān)，且Hcy水平升高是女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此，血清Hcy水平可作為判斷女性早發(fā)ACS病人預(yù)后的指標(biāo)。本研究存在的不足：?jiǎn)沃行难芯浚胁∪司鶃?lái)自1所醫(yī)院，可能存在選擇性偏倚；其次，Hcy在女性早發(fā)ACS病人MACE發(fā)生的作用機(jī)制尚未明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)結(jié)論。