頭針聯合療法對腦梗死偏癱病人步行能力的影響

郭翠英，許 靜，李 清，韋 玲

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是由于腦部血管阻塞導致血液循環障礙的一組疾病，屬于神經內科的常見病，臨床發病率高于腦出血，中老年人多發，動脈粥樣硬化是該病發生的病理基礎。由于腦梗死治療時間窗較窄，80%的病人從發病到及時救治常超過了最佳救治時間，缺血缺氧腦組織發生不可逆損傷，病人常遺留不同程度的功能障礙，其中偏癱病人數量較多[1]。腦卒中后偏癱是病人需要解決的問題，恢復站立、行走是腦卒中病人改善生活質量的關鍵。針灸治療中風療效確切，但由于長期治療，病人對體針產生了懼怕疼痛的心理，單純應用頭針臨床療效受限。本研究根據臨床需要，采用頭針聯合Lokomat下肢機器人，為腦梗死病人設計早期康復治療方案，使傳統康復與現代康復相互融合，取長補短，最大限度地改善病人的肢體活動功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月山西中醫學院第三中醫院康復科、腦病科住院的腦梗死住院病人90例，按就診順序隨機對照原則，將病人隨機分為A組(頭針結合下肢機器人組)、B組(Lokomat下肢機器人組)和C組(傳統康復組)，各30例。研究期間A組脫落1例，B組脫落2例，C組剔除1例，共86例有效病例納入。A組29例，男19例，女10例；年齡45～73歲，平均62.2歲；病程20～51 d，平均35.7 d；Burnstrom[2]分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期24例；偏癱左側15例，右側14例。B組28例，男17例，女11例；年齡43～70歲，平均58.8歲；病程18～49 d，平均33.3 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期25例；左側偏癱11例，右側偏癱17例。C組29例，男17例，女12例；年齡42～71歲，平均59.4歲；病程21～46 d，平均32.5 d；Burnstrom分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期26例；左側偏癱12例，右側偏癱17例。3組性別、年齡、病程、Burnstrom分期、偏癱側比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過山西中醫學院第三中醫院倫理審查委員會審查。

1.2 診斷標準 參照中華神經科學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》[3]為診斷標準。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 經頭顱MRI或頭顱CT確診為腦梗死，均為首次發病；生命體征平穩；年齡30～75歲，性別不限，一側肢體癱瘓；認知良好，無認知功能障礙，有主觀康復意愿，可使用言語或其他方式理解和交流，完成指令性動作；下肢肌力Brunnstrom分期為Ⅰ期、Ⅱ期的病人(無任何動作或僅有極少的隨意運動)；偏癱側下肢肌張力(改良 Ashworth痙攣量表評分)≤1+級；病人知情同意自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 其他引起步行功能障礙的疾病，如脊髓損傷、股骨頭壞死、嚴重骨關節炎等下肢關節疾病或骨折外傷，固定部位嚴重攣縮、關節畸形病人；嚴重認知和行為功能障礙；合并嚴重疾病，心、肺功能差或合并深靜脈血栓。

1.4 剔除與脫落標準 觀察過程中病人不予配合退出；出現急性心肌梗死、復發中風、并發深靜脈血栓等急危重癥；治療后任意一次下肢肌張力評定不符合研究標準。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 3組均采用注射用小牛血清去蛋白提取物(錦州奧鴻藥業有限責任公司生產，國藥準字H20000202，規格：每支0.4 g)0.8 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，治療14 d；對癥處理血糖、血壓、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發熱等。中成藥給予舒血寧注射液(神威藥業有限公司生產，規格：每支5 mL)15 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，治療14 d。

1.5.2 康復治療

1.5.2.1 B組 采用Lokomat下肢步態訓練康復機器人(瑞士Hocoma公司生產，型號LokomatPro)進行康復訓練，訓練前根據病人腿長進行綁帶調節，機器人裝置調節(依次調節減重、系數、引導力、關節活動范圍)初始重量一般為病人體重的60%；一般系數范圍為0.2～0.7，系統可自行設置；根據每例病人的具體情況選擇適合的站立角度，同時設置左腿/右腿不同的活動范圍(0°～25°)，最后調節步速，一般步速為0.5～1.7 km/h，之后根據病人恢復情況，對減重量和跑臺速度進行調節。整個訓練過程由1個或2個治療師協助完成，每次40 min，每周5次，以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.5.2.2 A組 在B組基礎上聯合頭針治療，根據《頭針穴名國際標準化手冊：中英對照》[4]，頭針選取病灶側頂顳前斜線(前神聰至懸厘)、頂顳后斜線(百會至曲鬢)。操作步驟：局部常規消毒后，采用華佗牌針灸針(0.35 mm×40 mm，蘇州醫療用品廠有限公司生產)，在病灶側頂顳前斜線上1/5、頂顳后斜線上1/5處各刺一針；操作時，針尖與頭皮呈30°夾角快速刺入頭皮下，當針尖達到帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，之后使針與頭皮平行繼續捻轉進針[5]，刺入1.0～1.5寸，留針30 min，每隔10 min捻針1次，頻率約200次/min，持續5min，每周5次，以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.5.2.3 C組 接受常規康復治療，訓練方法：關節活動訓練(針對髖、膝、踝大關節進行關節活動范圍訓練及關節控制訓練)，腰背肌、腹肌、核心肌力訓練，軀干與骨盆運動控制訓練，肌張力訓練，坐立位平衡訓練，患側下肢負重訓練，重心轉移訓練，步行能力訓練。每次40 min，每周5次，以4周為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 下肢運動功能 采用簡式下肢Fugl-Meyer量表(FMA)[6]，評定偏癱病人患側下肢運動功能，共17項，每項評分0～2分，最高為34分；得分越高提示運動功能越好。

1.6.2 步行功能 采用功能性步行分級(FAC)[7]評定病人下肢行走能力，分為0～5級，0級，病人不能行走或在兩人幫助下行走；1級，病人需在1人連續扶持下減重并維持平衡；2級，病人在1人持續或間斷扶持下行走；3級，病人無須他人直接的身體扶持，監督下可行走；4級，病人能在平坦地面上獨立行走，但在上下樓梯/上下坡和不平路面需要幫助；5級，病人能獨立行走。級別越高提示病人步行能力越好。

1.6.3 表面肌電信號測定 使用意大利BTS FreeEMG300無線表面肌電儀進行測定，每次患側均測定1次。本研究納入病例均為下肢肌力Brunnstrom分期Ⅰ期、Ⅱ期的病人，病人尚不能獨立站立、行走，下肢肌電活動微弱，故治療前表面肌電采集以病人平臥位可產生的下肢最大活動進行記錄。治療12周后，再次進行測定，若病人可獨立步行，以獨立步行10 m進行采集；若不能獨立步行，囑病人平臥位抬高患肢堅持5 s，記錄此時下肢股直肌(RF)、半腱肌(MS)、脛骨前肌(TA)、腓腸肌(GM)收縮時產生的肌電信號，比較表面肌電均方根值(RMS)。

2 結 果

2.1 3組治療前后FMA評分比較 治療前，3組FMA評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后4周、8周、12周，3組FMA評分較同組治療前升高(P<0.05)，提示病人下肢運動功能改善。與B組、C組同期比較，A組治療4周、8周及12周FMA評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，且FMA評分隨著治療時間延長逐漸提高，到12周達到最高。詳見表1。

表1 3組治療前后FMA評分比較(±s) 單位：分

2.2 3組治療前后FAC比較 治療前，3組FAC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組FAC較同組治療前均有提高(P<0.05)，表明步行能力改善；與B組、C組同期比較，A組治療4周、8周及12周FAC明顯改善，3組差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后FAC比較 單位：例

2.3 3組治療前后RF、MS、TA、GM的RMS比較 治療前，3組患側RF、MB、TA、GM的RMS比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患側RF、MB、TA、GM的RMS均較治療前提高，且A組優于B組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后RF、MS、TA、GM的RMS比較 單位：μV·s

3 討 論

腦梗死屬于中醫“中風病”范疇，因發病“若風暴之疾速”“善行數變”，故取象比類為中風。歷代醫家對腦梗死病因病機認識各有不同。《內經》中雖無中風的病名，但類似中風病的記載較多，病名方面，半身不遂有“偏枯”“偏風”“風痱”“身偏不用”等病名；病因方面，有風、火、痰、虛、瘀等不同認識。《靈樞·刺節真邪》記載：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”《素問·本病論》記載：“久而化郁，即大風摧拉，折損鳴亂。民病卒中偏痹，手足不仁[8]。”在氣血內虛基礎上，遇有勞倦內傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒等誘因，引起臟腑陰陽失調、氣血逆亂，直沖犯腦，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外[9]。有研究表明，運動功能是由一系列皮質和皮質下區域相互連接的運動系統控制，腦卒中引起腦區和連接損傷導致運動功能障礙[10]。

針灸治療中風偏癱療效確切。《內經》中有關于針灸治療中風的論述，《靈樞·熱病篇》記載：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復也[11]。”石學敏等[12]采用“醒腦開竅”針法早期介入，對腦梗死超早期、急性期病人進行神經功能缺損、臨床療效的研究，結果顯示“醒腦開竅”針剌方法是一種安全有效的治療方法。此外，還有體針、電針、頭針等多種方法，各家醫師創新不同的針法在臨床均取得了良好的療效，同時針刺在中風恢復期的治療中發揮了巨大的優勢。

頭針是一種特色的針刺方法，由于操作方便，臨床常可留置，留針期間不影響病人運動，治療腦血管疾病具有明顯優勢。頭針治療缺血性中風的機制主要涉及經絡系統和神經系統。《靈樞·海論》記載：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”“胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街……故氣在頭者，止之于腦[13]。”指出手足三陽通于頭氣街，頭與腦之間有密切聯系。運動中樞是軀體運動的高級中樞，位于大腦皮質中央前回，體表投影對應頭針頂顳前、后斜線。頂顳前斜線上1/5段主治對側下肢癱瘓，即前神聰穴與懸厘穴之間的連線，斜穿足太陽、少陽經，可強筋健骨、疏通氣血；頂顳后斜線上1/5段，主治對側下肢與軀干感覺異常，斜穿督脈、足太陽、足少陽3條經脈。針刺頭穴線可溝通手足三陽經氣，調節經絡系統功能，使頭部諸經氣血暢通、陰陽平衡、氣血調和，恢復缺血性中風病人相關神經功能。多項研究顯示，頭穴針刺可直接擴張血管，增加血氧飽和度，縮短血管再通時間，縮小梗死灶，加快梗死部位側支循環的建立，增強中樞外周神經傳導功能，改善腦組織電生理活動及微循環，激發機體損傷部位的自我調節與修復等[14-16]。

Lokomat步行訓練機器人根據病人不同程度的偏癱，設定符合病人的運動訓練模式。在適宜減重狀態下，病人身體重心處于中心線，步行、步速、步寬均接近正常步態，且訓練時軀干和骨盆穩定，髖關節、膝關節處于正常模式，能刺激偏癱病人本體感受器，加速本體感覺恢復，從而改善患側運動功能[17]。下肢機器人通過實時反饋訓練信息，使病人可同步觀察自己的步行行為，參與評估、互動，提高了治療的主動性和注意力[18]，可客觀評價康復療效，是一種改善腦卒中病人步行能力的有效手段[19]。

本研究聯合頭針針刺與下肢機器人康復訓練，動靜結合，進一步提高了臨床療效。頭針留針屬“靜”，下肢機器人任務導向訓練屬“動”，主動與被動訓練結合，相互激發，形成良好的中樞-外周傳導反射機制，有利于神經功能的重塑。

本研究結果顯示：A組治療后FMA評分、功能性步行分級及RMS均優于B組及C組，表明頭針聯合Lokomat下肢機器人康復訓練療效更佳，是改善腦梗死病人下肢運動功能的有效途徑之一。治療12周后，腦梗死病人下肢運動功能、步行能力進一步提高，明顯優于4周、8周，表明康復療效在一定程度上與治療時間有關，隨著治療時間延長，偏癱肢體功能恢復越好。本研究不足之處在于未進行表面肌電與客觀評分之間的相關性分析及隨訪等，今后需進一步開展相關研究。