針刺聯合肌內注射鼠神經生長因子治療嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷的療效觀察

王艷珍

嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷是指在分娩期間，患兒單側或雙側臂叢神經受到外力牽拉，使頭肩分離發生的神經損傷[1]，是嚴重的周圍神經損傷之一。臨床表現為部分或全部臂叢神經損傷，支配的相應皮膚感覺區域出現感覺減退或消失[2-3]。目前，嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷多采用運動、推拿、藥物等方法治療，部分重癥患兒進行手術治療[4-5]。這些康復方法存在治療時間較長、手術創傷較大、患兒年齡小配合度較差等缺點。本研究觀察針刺聯合鼠神經生長因子治療嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年4月就診于山西省兒童醫院康復科診斷為分娩性臂叢神經損傷的嬰幼兒80例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各40例。研究過程中，觀察組脫落2例，其中因呼吸道感染中止研究1例，行手術治療1例；對照組脫落3例，其中因行手術治療2例，因呼吸道感染中止研究1例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 符合《臂叢神經損傷臨床診療與康復》[6]診斷標準：體重巨大兒或有滯產、難產及不良助產史；出生后即出現一側上肢部分或全部軟癱；肌電圖檢查提示存在臂叢神經損傷。

1.3 納入與排除標準 納入標準：符合嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷診斷標準；一側臂叢神經損傷；年齡≤3歲；患兒監護人均簽署知情同意書。排除標準：雙側臂叢神經損傷；腦癱引起的上肢運動障礙；上肢骨關節損傷；患有心血管、呼吸、精神及癲癇、血液系統疾病等；初次就診年齡>3歲。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予推拿、運動及作業療法等常規康復措施。推拿手法：由康復治療師實施，循患側上肢內外側進行推拿，針對不同患兒適當調整方案，每日1次，每次15 min，以15 d為1個療程，每個月1個療程，共6個療程。運動及作業療法：由專業康復治療師操作，行肩部屈曲、外展、外旋，肘部伸展、屈曲，前臂旋后、旋前，腕部背伸、掌屈及向尺側、橈側運動，手指抓握、伸展、靈活性及協調性訓練。治療時間及療程同推拿手法。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上加針刺、電針及肌內注射。針刺或電針治療，主穴：極泉、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、臑會、曲池、手三里、陽池、外關、列缺、合谷、患側夾脊穴；配穴：尺神經損傷明顯者加少海、神門。根據患兒臂叢神經損傷程度及類型取穴調整，若患兒肌肉萎縮程度較重，進行電針刺激，留針60 min，每日1次，以15 d為1個療程，每個月1個療程，共6個療程。肌內注射：在上述康復治療基礎上給予患兒肌內注射鼠神經生長因子[舒泰神(北京)藥業有限公司生產]，每日1次，以15 d為1個療程，每個月1次，共6個療程。

1.5 療效評定標準 由兩名康復師于治療前后采用分娩性臂叢神經損傷評估表(Obstetrical Brachial Plexus Injury Form，OBPIF)[7-8]進行評定，內容包括肩部、肘部、腕部、手指活動、肌張力、肌力分級、肌肉萎縮、關節變形、皮膚感覺9項，分為無、輕、中、重4個等級，分別計為0分、1分、2分、3分。治療后臨床療效分為無效、有效、顯效3個分級，無效：患肢主要功能(包括肩、肘、腕及指關節等活動)改善不明顯或無變化，日常生活明顯受限，肌電圖檢查無明顯改善；有效：患肢主要功能大部分恢復，日常生活部分受限，患肢肌力3級或4級，肌電圖檢查結果提示有好轉；顯效：患肢主要功能基本恢復，能主動完成日常生活，患肢肌力≥4級，肌電圖明顯改善。神經肌電圖改善療效，顯效：復合肌肉動作電位(compound muscle action potential，CMAP)較治療前基本恢復正常；有效：CMAP波幅增高；無效：CMAP波幅無明顯改變或缺失。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組38例，男26例，女12例；年齡3～36個月，年齡中位數21個月；患兒分型：全干型18例，上干型12例，下干型8例。對照組37例，男24例，女13例；年齡3～35個月，年齡中位數20個月；患兒分型：全干型17例，上干型13例，下干型7例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組治療前后患肢臨床癥狀評分比較 治療前，兩組患肢臨床癥狀評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組總體、全干型、上干型和下干型患肢臨床癥狀評分較治療前降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后患肢臨床癥狀評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(92.1%與78.4%，P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.4 兩組神經肌電圖改善情況比較 觀察組神經肌電圖改善總有效率高于對照組，差異有統計學意義(89.5%與70.3%，P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組神經肌電圖改善情況比較

3 討 論

嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷主要臨床表現為受損上肢遲緩性癱瘓[9-10]。臂叢神經是支配上肢的主要神經，分為根、干、束3段，各段均有分支并支配相應的肌肉。臂叢神經損傷根據損傷部位不同臨床表現不同，以上肢麻痹最多見。

臂叢神經損傷屬中醫“痿證”范疇[11-12]，系外傷導致氣血阻滯、經絡受損、上肢筋脈失于滋養所致。《素問·痿論》記載：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”，故而有“治痿獨取陽明”之說。本研究中針刺取穴以手陽明經為主，針刺可有效提高神經興奮性，改善神經營養功能及肌肉萎縮[13-14]。極泉穴屬手少陰心經，位于腋窩頂點，腋動脈搏動處，位置最高，又為首穴，針刺此穴深達腋腔后壁肌肉之一大圓肌，該肌由肩胛下神經支配。肩髃屬手陽明大腸經，在肩部有疏經通絡的作用，分布有鎖骨上神經、腋神經，主治肩臂攣痛、上肢不遂；肩髎屬手少陽三焦經，在肩髃后方分布有腋神經肌支和旋肱后動脈肌支，主治肩臂痛、上肢麻痹或癱瘓；肩貞屬手太陽小腸經，在肩關節后下方分布有腋神經分支，主治肩胛疼痛、手臂不舉、上肢麻木。臂臑屬手陽明大腸經，在臂外側分布有臂背側皮神經、橈神經，可通經活絡，主治肩臂疼痛。臑會屬手少陽三焦經，在臂外側，主治上肢臂痛。曲池屬手陽明大腸經之合穴，在肘橫紋外側端分布有前臂背側皮神經，有疏經通絡的作用，主治手臂痹痛、上肢不遂。手三里屬手陽明大腸經，在前臂背面橈側分布有前臂背側皮神經與橈神經深支，具有疏經通絡、消腫止痛的作用，主治手臂無力、上肢不遂。陽池穴屬手少陽三焦經，在腕后區可通調三焦，主治手腕部損傷，前臂、肘部、頸肩部疼痛。外關屬手少陽經絡穴，在前臂背側，善治肘臂痛、五指不能伸屈；列缺屬手太陰肺經，在人體前臂橈側緣分布有前臂外側皮神經和橈神經淺支的混合支，具有通經活絡、通調任脈的作用。合谷屬手陽明大腸經，在手背分布有橈神經淺支的掌背側神經，可通經絡、利關節。選取C5～T1的夾脊穴，直接刺激受損局部，可疏通經氣。尺神經損傷明顯者加少海、神門以提高療效。針刺上述穴位，既可刺激臂叢神經走形相關區域，又可刺激臂叢神經走形區域相關聯的經絡、氣血，從而發揮活血化瘀、行氣血、濡經脈的作用，促使臂叢神經重塑和再生，恢復神經的營養功能，防止肌肉萎縮。

神經生長因子為神經系統中重要的組成部分，具有促進中樞及外周神經神經元存活、生長發育、分化、再生的作用。鼠神經生長因子為一種常見的外源性神經生長因子，來源于小鼠頜下腺并分離出純化的生物活性蛋白，與人類神經生長因子具有高度的同源性[15-16]。鼠神經生長因子可防止或逆轉神經元變性，促進神經突觸再生，增強突觸可塑性，引導受損神經纖維沿正確的方向生長[17-18]，同時可有效保護神經細胞，降低繼發性神經損傷的發生。患兒臂叢神經損傷后這些受損的神經細胞神經突起可逆行運輸外源性神經生長因子，經過一系列復雜過程，促使感覺神經元和交感神經元突起長出、延長，并促進再生軸突髓鞘化及神經功能改善和恢復。針刺受損周圍神經可改善局部微循環和血液循環，提高神經細胞對氧的利用，加快受損神經水腫的吸收，促進肌肉力量恢復。肌內注射鼠神經生長因子可發揮藥物與穴位刺激的雙重作用，效應相互疊加，加大藥理效應，從而加快神經功能的恢復。

本研究對患兒肩部、肘部、腕部、手指活動、肌張力、肌力分級、肌肉萎縮、關節變形、皮膚感覺進行評定，結果顯示，觀察組患兒臨床癥狀評分優于對照組；觀察組臨床療效高于對照組，觀察組神經肌電圖改善療效高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明，針刺聯合肌內注射鼠神經生長因子不僅能改善臨床癥狀，提高患兒生活質量，增強肌力，還可促進神經再生和功能恢復。本研究不足之處在于樣本量有限，今后需進行大樣本、多中心的隨機對照試驗，進一步明確針灸及肌內注射鼠神經生長因子單一治療嬰幼兒分娩性臂叢神經損傷的臨床療效。

綜上所述，針刺聯合肌內注射鼠神經生長因子可使分娩性臂叢神經損傷患兒患肢功能得到顯著改善，減輕臨床癥狀，恢復肌肉和神經功能，提高生活質量。