三尖瓣環位移技術評價陣發性心房顫動病人右室收縮功能的臨床應用

張 倩，郭 泰，蘆 芳

心房顫動是由于心房傳導功能障礙，原有規則有序的心臟電活動消失，心房內反復多次出現不規則且無序的顫動波，心房喪失有效的收縮及舒張運動，引起血流動力學障礙[1]。有研究顯示，心房顫動不僅導致左心功能不全，合并存在右心結構變化和功能不全，且右心功能損傷與心房顫動嚴重程度關系密切[2-5]。隨著我國國民生活質量的提高，生活方式的改變及人口老齡化趨勢的加重，心房顫動發病率和死亡率逐年升高，極大增加了腦卒中、心力衰竭等疾病的發病風險，給家庭及社會帶來沉重的精神和經濟負擔[6-7]，故準確評價心房顫動病人心肌功能以指導臨床進行早期干預十分重要。斑點追蹤技術(speck tracking technology，STI)將心肌組織看作無數個均勻分布于心肌內穩定的“回聲斑點”[8]，重建心肌組織的實時運動和形變，量化心肌的變形能力。三尖瓣環位移(tricuspid annular displacement，TAD)技術是以STI為基礎，不受圖像質量及右心室特殊幾何形態的影響[9]，可簡便、快捷評估右室收縮功能。本研究通過測定TAD參數以評估陣發性心房顫動病人右室收縮結構及功能變化，以期為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年10月—2021年10月在山西醫科大學第二醫院心內科確診并治療的陣發性心房顫動病人50例作為陣發性心房顫動組(PAF組)。病人入院前病史、心電圖或24h動態心電圖符合心房顫動診斷標準[10]：即有脈搏短絀，聽診第一心音強弱不等，心律絕對不齊；心電圖檢查示竇性P波消失，代之形態各異、間隔不等、大小不同的F波。排除標準：其他類型的心律失常；先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜性心房顫動；合并急慢性肺疾病、特發性肺動脈高壓、肺纖維化、嚴重高血壓；不能配合檢查或透聲條件差，圖像質量不滿意。另選取同期健康體檢者50名作為對照組，既往無心臟病等病史，經體格檢查、實驗室檢查、超聲心動圖及24 h動態心電圖均無異常表現。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 實驗儀器 使用Philips EPIQ-7C彩色超聲診斷儀，配置S5-1心臟探頭，頻率1～5 MHz，內置Qlab13.0分析軟件。

1.2.2 臨床資料 記錄年齡、性別、靜息心率、收縮壓、舒張壓、身高、體重，計算體質指數。

1.2.3 常規經胸超聲心動圖 囑研究對象保持左側臥位，連接心電圖，選擇S5-1探頭。參照文獻[11]，于胸骨旁左室長軸切面測量左房前后徑(LAD)，聚焦于右心室的心尖四腔心切面測量右室內徑(RVD)、右室面積變化率(RVFAC)；應用M型超聲心動圖，獲得三尖瓣環收縮期位移(TAPSE)及左室射血分數(LVEF)。聚焦于右室的心尖四腔心切面采集動態圖像并存儲，對照組及PAF組均于竇性心律采集4個心動周期，取平均值。

1.2.4 圖像分析 ①應變參數：打開QLAB13.0分析軟件并導入動態圖像，取樣點分別置于三尖瓣環室間隔側、游離壁側及心尖部，獲得右室整體縱向應變(RVGLS)。②TAD參數：將取樣點分別置于三尖瓣環室間隔側、游離壁側及心尖部，將生成取樣點處位移-時間曲線圖，并獲得三尖瓣環右室游離壁側收縮期峰值位移(T1)、三尖瓣環室間隔側收縮期峰值位移(T2)、三尖瓣環連線中點收縮期峰值位移(Tm)及右室縱向縮短率(Tm%)。上述參數于不同心動周期測量3次，取平均值。

1.2.5 質量控制 兩組受檢者中隨機抽取10例動態圖像，由另1位觀察者使用該圖像測得RVGLS及Tm%；1周后由原觀察者再次測量得到RVGLS及Tm%。計算觀察者內及觀察者間的相關系數。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、收縮壓、舒張壓、靜息心率、體質指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組常規超聲心動圖參數比較 與對照組比較，PAF組LAD增大，RVFAC及TAPSE減小，差異有統計學意義(P<0.001)；LVEF及RVD比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組常規超聲心動圖參數比較(±s)

2.3 兩組應變參數及TAD參數比較 與對照組比較，PAF組RVGLS、T1、T2、Tm、Tm%均降低，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表3、圖1、圖2。

表3 兩組應變參數及TAD參數比較(±s)

圖1 兩組心尖四腔心切面RVGLS圖像

圖2 兩組心尖四腔心切面三尖瓣環位移-時間曲線圖

2.4 TAD參數與RVGLS的相關性分析 兩組T1、T2、Tm、Tm%與RVGLS均呈正相關。詳見表4。

表4 TAD參數與RVGLS的相關性分析

2.5 重復性檢驗 重復性檢驗結果顯示：RVGLS、Tm%觀察者內相關系數分別為0.897，0.923，觀察者間相關系數分別為0.862，0.878。

3 討 論

心房顫動是充血性心力衰竭發生和發展中重要的危險因素，二者常互為因果[12-14]，故在疾病過程早期評價病人心功能改變意義重大。多項研究顯示，心房顫動影響心臟結構及功能[15-16]，以左心房、左心室研究較多，關于右心室功能的研究較少。經胸超聲心動圖可快速測定各房室形態、功能，是觀察及隨訪的首選檢查，但敏感度低，心臟形態發生變化時病程多數已進展到后期階段。STI通過測定RVGLS等應變參數可敏感顯示右室收縮功能變化，提示臨床需進行及時有效干預，從而延緩心臟重構進程。TAD技術較簡便，可清晰顯示三尖瓣環及心尖部結構，即快速評估病人右心功能。Carlsson等[17]研究顯示，75%的右室整體收縮功能的來自心肌的縱向運動，25%來自心肌的徑向運動，表明測定右室縱向收縮功能可代表其整體功能；右室心肌收縮時，乳頭肌通過腱索向心尖部牽拉三尖瓣環，三尖瓣環平面右室心肌纖維運動與收縮、舒張功能密切相關。因此，采用TAD技術測量三尖瓣環收縮期位移可反映右室整體收縮功能。

本研究應用經胸超聲心動圖檢查發現，PAF組LAD增大，RVFAC及TAPSE減小，而RVD較對照組增大不明顯，表明心房顫動病人左房內徑有增大趨勢，同時說明右室形態發生變化前，病人收縮功能已受損，與既往研究[18-20]一致。分析原因可能是心房顫動發生時，心房失去有效的收縮功能，心房內壓增高，同時靜息心率增加導致房室充盈時間縮短，血流淤滯于肺靜脈內，進一步引起肺循環阻力增高，肺動脈收縮壓增加，加重右心室后負荷；心房顫動長期反復發作引起右心房喪失初級泵功能，右室容量和心排血量減少，心肌細胞在此條件下發生重排，導致其功能降低，故心房顫動本身及其引起的心動過速導致病人右室功能受損。

本研究結果顯示，PAF組RVGLS較對照組降低，表明陣發性心房顫動早期右室收縮功能降有不同程度的損害，STI較常規經胸超聲心動圖能客觀反映右室功能，與劉穎嫻等[21]研究結果一致，且與心臟磁共振(CMR)測得的RVEF相關性較強[22-23]。同時TAD參數顯示，PAF組T1、T2、Tm和Tm%較對照組均降低，表明病程早期右室收縮功能降低已出現，且右室游離壁側及室間隔側三尖瓣環附著處朝向心尖的運動減弱，縱向位移減小。心臟整體結構一定程度需要房室瓣環支持，測定瓣環處運動情況實際反映的是該處各個方向心肌的復合運動；三尖瓣環位移存在不對稱性，這是由于心肌并非均勻分布于各個方向，分布于長軸方向的心肌數量較多，進一步說明心肌收縮功能主要是以縱向收縮為主。王建華等[24]研究表明，TAD測得參數與實時三維超聲心動圖測得的RVEF有較強的相關性，同時證實，T2不能單純反映右室功能，因其位于室間隔側，易受到左室心肌收縮的影響，而Tm、Tm%較準確。Hugues等[25-27]研究顯示，TAD參數與CMR測得的右室射血分數(RVEF)密切相關，說明TAD參數可準確評估右室收縮功能。

本研究相關性分析結果顯示，兩組T1、T2、Tm、Tm%與RVGLS均呈正相關。Tm%是Tm與右室舒張末期最大長徑的比值，屬標準化位移指標，可準確評估臨床癥狀不明顯的病人右室整體收縮功能；T1表示三尖瓣環游離壁側的心肌收縮情況，不能較好地代替整體功能；T2表示三尖瓣環室間隔側心肌收縮情況，受到左室心肌收縮的影響[28]，故其與RVGLS相關性較低；Tm代表三尖瓣環連線中點的位移，未排除不同個體間右室長徑差異的影響，故其與RVGLS的相關性低于Tm%。本研究重復性檢驗結果顯示，RVGLS、Tm%的觀察者內相關系數分別為0.897，0.923，觀察者間相關系數分別為0.862，0.878，故STI所測得的各應變參數具有較高的重復性，與既往研究[29-31]結果一致。

本研究的局限性在于：納入研究的樣本量有限，結果需進一步證實；未對病人左室心肌功能進行分析；未評估心房顫動術后右室收縮功能變化。

綜上所述，測量TAD參數操作相對簡便，可重復性強，不受心臟整體運動及角度的影響，可早期、敏感地對心房顫動病人右室收縮功能做出較準確的評價，從而指導臨床進行及時、有效干預。