麻醉科醫患溝通現狀及認知分析*
——我國45家醫院聯合調查報告

杜英杰 張新慶 王古巖△

現代醫學模式已經由傳統的生物醫學模式轉變成為新型的生物心理社會醫學模式，這要求臨床醫生不僅要在醫術上精益求精，而且還要精通如何與患者進行有效溝通。由于社會大眾對麻醉科相關知識不甚了解等原因，麻醉科成為了醫患矛盾發生率較高的科室，因此，要求麻醉醫生在日常工作中更要加強培訓溝通技巧與技能。良好的醫患溝通不但有利于減少麻醉科醫療糾紛，還可以改善患者預后，更是醫學人文精神的需要[1]。盡管很多研究者關注了我國醫患溝通相關問題，但是聚焦于麻醉科醫患溝通狀況的研究卻很少見[2]。

1 資料與方法

在中國科協調研宣傳部的資助下，本課題組在2017年8月1日～9月30日，開展了面向全國的醫務人員問卷調查，調查了北京、遼寧、陜西、廣西、河南、廣東、江蘇、寧夏和四川等地的45家醫院。課題組采用微信問卷星電子問卷調查法，將調查問卷發送至各醫院的醫務部，醫務部將問卷發送到科室主任，由主任將調查問卷轉發至科室微信工作群，登錄微信后可逐項填寫，且每人僅限填寫1份。

調查問卷的內容主要包括：(1)基本信息：性別、年齡、最高學歷、技術職稱、技術職務類別、醫院級別、所在科室、醫院所在地；(2)醫患關系整體概況，見表1；(3)與醫患溝通相關的問題，見表2。

表1 醫患關系整體概況

表2 與醫患溝通相關的問題

2 結果

2.1 人口學指標

本課題共回收有效問卷1 041份，其中包括醫生880人(84.5%)，護士161人(15.5%)。在被調查的麻醉科醫務人員中，男性占比為47.8%，女性占52.2%。年齡在26歲～34歲的占比最高，為50.4%；本科學歷占比最高，為62.0%；技術職稱以初級和中級為主，比例分別為36.0%和37.3%；大部分來自三甲醫院，占比為59.2%。被調研麻醉科醫務工作者的人口學指標，見表3。

表3 人口學指標

2.2 麻醉科醫患溝通現狀

高達86.2%的麻醉科醫務人員稱醫患關系緊張，13.0%的麻醉科醫務人員稱醫患關系一般，僅有0.8%的麻醉科醫務人員認為醫患關系和諧。在醫患互相信任方面，認為患者對自己很不信任的麻醉科醫務人員比例為3.8%，認為不信任的比例為9.0%，認為信任一般的為61.6%，認為信任的為23.1%，認為很信任的為2.5%。

調研顯示麻醉科醫患溝通不足問題非常突出，亟待解決。90.1%的麻醉科醫務人員認為存在醫患溝通不暢，認為溝通順暢的僅占到9.9%。從醫方角度看，在導致醫患溝通不暢的主要原因中(多選題)，除外病情危重或復雜多變(74.3%)及療效不確定(45.3%)的兩項客觀因素之外，醫患溝通相關問題比較突出。令人意外的是，認為麻醉科醫務人員防備患者的心理過重位列首位，比例高達37.8%，其他重要的原因為溝通時間不夠、缺乏溝通意識以及溝通能力不足，這些因素的占比均為三成左右，見圖1。在被問到，當前本院青年醫生是否應該加強溝通技能的職業素養培育時，超過半數(54.8%)的被調研者認為應加強溝通技能的職業素養培育。

圖1 麻醉科醫務人員認為導致醫患溝通不暢的主要原因

3 討論與建議

3.1 醫患溝通不暢的原因分析

結合本調研結果及與對多名麻醉科醫務人員進行深度訪談得知，從醫方角度看，麻醉科醫患溝通不暢有以下幾種原因。

3.1.1 對患者的防備心理過重

臨床麻醉工作大部分在手術室內進行，專業性很強，且由于麻醉、手術的影響，麻醉過程中具有未知性、風險性，且患者身體指標可能會瞬息萬變。而多數患者缺乏麻醉專業的相關知識，尤其是對多數患者，第一次進行手術時對未知的手術和麻醉存在抗拒、恐懼、焦慮等復雜的情緒。對于惡性腫瘤的手術患者，情況更加嚴重，通常存在悲觀心態，造成患者本人及其家屬在與麻醉醫師進行溝通時不能有效且恰當地表達清楚自身想法，容易被激惹，這些綜合因素都造成了麻醉科醫患溝通的困難和障礙。筆者在執業過程中，甚至遇到一些患者在與麻醉醫生溝通時，偷偷錄音，患者的這種過度防護的狀態迫使麻醉醫生增強了對患者的防備心理，這非常不利于麻醉科的醫患溝通[3]。本調研結果也證實了這一點，高達86.2%麻醉科醫務人員稱醫患關系緊張，13.0%麻醉科醫務人員稱醫患關系一般，僅有0.8%的麻醉科醫務人員認為醫患關系和諧。在醫患互相信任方面，高達74.4%的麻醉科醫務人員認為患者對自己不信任。這些所導致的最直接的結果就是麻醉醫務人員對患者的防備心理過重，溝通時難以做到以誠相待。本調研發現，麻醉科醫務人員認為對患者防備心理過重的比例超過三成(高達37.8%)。

3.1.2 醫學人文與責任意識淡化

麻醉科醫患溝通不暢的主觀原因為部分麻醉科醫務人員醫學人文與責任意識淡化。本次調研發現在導致醫患溝通不暢的主要原因中，自己認為溝通意識缺乏的醫務人員占到29.2%。目前，重技術而輕人文現象在整個醫生群體中普遍存在，醫務人員與患者有效溝通意識不足，甚至部分麻醉科醫務人員錯誤理解為被動履行醫療文書，完成簽字告知，這難免會導致麻醉醫生在知情告知時常遭遇患者誤解，認為這是醫生和醫院在推卸責任，規避醫療風險，增強了醫患對立。不容忽視的是，既往對麻醉醫生醫患溝通的培訓不足，這點在調研結果中也有體現，超過半數(54.8%)的麻醉科醫務人員認為當前本院青年醫生應加強溝通技能的職業素養培育。

3.1.3 麻醉科醫患溝通時間與精力不足

麻醉科醫患溝通不暢的客觀原因為臨床麻醉工作的特點為短、平、快，麻醉醫生通常穿戴著手術服和帽子、口罩，除外術前訪視的極短時間外，無其他機會與患者接觸。且國內現狀為，在很多大醫院中麻醉醫生短缺，有可能超出工作計劃被隨機安排工作，無法按部就班地進行工作，即使麻醉醫生想與患者充分溝通也只能是心有余而力不足。本次調研發現，在導致醫患溝通不暢的主要原因中，認為溝通時間不夠的占比為33.4%。麻醉科醫務人員與患者進行溝通的時間短促且信息含量高，通常在確定手術之后，術前一天，當麻醉醫生對患者進行術前訪視時，才第一次見到患者及其家屬。而此時的麻醉醫生通常是完成了一整天的臨床工作，在身體和精力透支的情況下，去進行術前訪視及簽署知情同意書工作。而此時的患者及家屬已經存在恐懼、焦慮，甚至是抗拒的心理，這些因素共同作用導致麻醉科醫生進行醫患溝通時間與精力均明顯不足，必然會影響溝通效果。

3.1.4 溝通能力與技巧不足

不可否認的是部分麻醉科醫務人員存在溝通能力與溝通技巧不足，缺乏思維層次、缺乏法律意識、缺乏臨床共情。本次調研發現，導致醫患溝通不暢的主要原因中，從醫方角度看，自認為溝通能力不足的醫務人員比例高達28.3%，而實際結果可能會占比更高。超過半數(54.8%)的麻醉科醫務人員認為當前本院青年醫生應加強溝通技能的職業素養培育。同時，一項對住院醫師規范化培訓中醫學人文教育現狀的調查研究表明，醫患溝通學在住院醫師們最期望開設課程中位列第一名[4]。

在臨床實際工作中，想獲得較好的溝通效果，麻醉醫生面臨的最大問題是“不會說話”，缺乏溝通技巧。多數醫生從醫生涯中很少受到專業的醫患溝通培訓，筆者也時常反省自己以及同事在醫患溝通中會以自我為中心，而無法有效溝通的情況[5]。為了制定個體化的麻醉方案，麻醉科醫生必須要詳細全面了解患者的既往史、手術史以及家族史等綜合情況，同時更要向患者說清楚麻醉的相關知識和潛在麻醉風險，而可以花費的時間確實非常短暫。在短時間內將如此大的信息量表述清楚，而這些可能的風險和意外，對患者及家屬而言為“消極”信息。當面對急診患者需要手術時，狀況會更加棘手，由于患者生命安全危在旦夕，能留給麻醉科醫生進行醫患溝通的時間更加緊迫，此時，更加需要麻醉科醫務人員發揮好語言工具的作用，能夠共情患者的情緒和處境，切實站在患者的角度思考問題。

3.2 改善麻醉科醫患溝通現狀的建議

3.2.1 轉變醫療觀念，強化溝通意識

早在1989年，世界醫學教育聯合會著名的《福岡宣言》就曾指出：“所有的醫師必須學會交流和處理人際關系，缺乏溝通能力應該被看作與技術不足相同，是一種無能的表現。”1999年，國際醫學教育專門委員會在制定《全球醫學教育最低基本要求》時，已把溝通技能列入其中。麻醉科醫務人員應首先從自身入手，樹立職業責任意識、責任精神、責任擔當，要在提高麻醉質量，提高麻醉安全的基礎上，根據不同的溝通目的，通過靈活地應用“同理心”[6]和“共情心”，提高醫患溝通質量。對于麻醉科醫生而言，其最為主要的溝通就是需要從患者身上獲得有效信息，且讓患者認知到麻醉相關風險。若麻醉醫生能夠較為真誠地對待患者，取得患者的信任和認可，這對于改善醫患關系、緩解患者的緊張情緒、改善臨床預后等都具有積極作用[7]。

3.2.2 掌握語言工具，提高溝通技能

希波克拉底認為醫師的三大法寶是藥物、手術刀和語言。醫患溝通的重要方式是語言溝通，因此，麻醉科醫務人員應注意通過培訓學習掌握語言工具，提高溝通能力。應注意麻醉醫生對患者溝通不能僅限于麻醉告知環節，應該貫穿手術全程，營造和諧的醫患環境。具體而言：(1)麻醉前醫患溝通：簽署麻醉知情同意書是麻醉科醫患溝通中最重要的環節，麻醉醫師需在充分尊重患者知情同意權和如實告知麻醉風險的前提下，掌握溝通技巧，注意自身形象、有效進行語言表述，注意談話分寸，力爭完全取得患者的理解與支持，使得麻醉前溝通有效且溫暖。而現實是，麻醉醫生往往會忽略對患者心理狀況的關注。(2)麻醉中醫患溝通：對于局部麻醉的手術患者，患者的意識清晰，因此，也就需要在手術過程中注意和患者做好相應的溝通與交流，保障整個手術的順利開展。麻醉醫生通過間斷地詢問患者的基本狀況，對于患者感到的一些不舒服或者是痛感等進行有效的分析，并及時有效處理，保障患者在整個手術過程中能夠得到較好的照顧。當然，這種交流和溝通也并不都是言語上的，也可以通過觀察患者的表情等得到一些目標信息。(3)麻醉后醫患溝通：麻醉及手術后的一段時間也是患者康復的關鍵期。因此，針對該階段的醫患溝通進行高度的關注也就顯得極為必要。在該環節中，最為核心的溝通和交流方式就是醫生給予患者足夠的關懷，及時了解患者的具體狀況，進而較好地提升患者的康復效果，尤其是對于患者的具體感受來說，從身體和心理兩個方面進行有效的了解，促使其能夠得到最為全面的關照。

3.2.3 開展溝通教育，強化管控機制

2015年的一項全國性調研顯示，醫患溝通課程的開課率是64.9%，但是作為必修課開課的比例只有51.3%[8]。在麻醉專業見習或者初入實習階段，醫學院校應進行有效的培訓和指導，專門進行麻醉醫患溝通的教育，強化溝通意識，提升溝通技巧，促使麻醉科醫務人員能夠懂得在醫患溝通中采取何種方式進行交流，如何進行具體的溝通，如何獲取患者的信息，如何關注患者的表現等[9]。中國醫師協會曾經推出過“中國醫師人文醫學執業技能”系列課程，為改善住院醫師醫患溝通技能設置了相應培訓課程[10]，包括醫患溝通與醫德/職業化，如何建立和諧醫患關系，進行有效病史采集，如何解釋疑難問題，如何與患者共同制定治療方案，面對危急病情如何恰當告知等。通過培訓以及結合實際案例等方式使住院醫師認識到，可通過掌握溝通方法、講究策略和技巧來實現有效的醫患溝通。講話要注意分寸，避免使用傷害性或者刺激性言語，如溝通時禮貌稱呼患者；注意保護患者隱私并尊重患者的選擇權；面對患者用心傾聽；交談時不要輕易打斷患者及其家屬的講話。

醫院或臨床科室對新入職的醫務人員開展專項醫患溝通技能培訓，培訓結束后需要進行嚴格且有效的考核，應列為必修課及準入性的考核指標。首先，培訓制度的完善是比較基礎的一環，這種培訓制度主要就是針對醫生結合醫患溝通的需求進行相應的培訓和指導，逐步提升醫生的責任感、愛心和溝通技巧，促使其表現出較為理想的醫患溝通能力；其次，針對相應的評價制度進行完善和優化也是比較重要的一個方面，這種評價制度的完善主要就是指要求患者針對醫患溝通的效果進行評價，并且把這一評價結果納入到醫生績效考核的總體中去，如此也就能夠有效提升醫生對于這種醫患溝通的重視程度；最后，還應該重點采用獎勵和懲罰的方式來針對醫患溝通的效果進行評價與指導，這種獎勵和懲罰的采取也就能夠促使醫生更為積極地關注這種醫患溝通工作。

3.2.4 積極向患者科普麻醉學科的進展和局限

通常麻醉知情告知與患者接受存在矛盾[3]，麻醉醫生的知情告知常遭遇患者誤解，認為這是醫生和醫院在推卸責任，規避醫療風險，這增強了醫患對立，主要原因為患方缺乏麻醉相關知識。盡管世界范圍的麻醉安全大大改善，由于其病理基礎和誘發因素存在，高齡、復雜、危重患者和嬰幼兒的手術日益增多，復合麻醉的廣泛應用，麻醉中的風險仍然較大。每年麻醉死亡或并發癥仍時有發生。但是目前社會大眾并不清楚可能會影響到麻醉安全的各種因素，缺乏對麻醉相關風險的認知和理解，患者的期待是絕對安全，不理解、不接受風險，這些都加劇患者對手術絕對安全的期待。麻醉科醫生應通過不定期組織患者教育活動，廣泛宣傳麻醉科普知識，讓患者及家屬理解麻醉學科發展現狀、現有的麻醉方式及其局限性，提高患者對麻醉知識的認知程度，增加對麻醉醫生的信任。

4 結語

目前，我國麻醉科醫患溝通不暢問題尤為突出，可能原因為：麻醉醫生對患者防備心理過重、醫學人文與責任意識淡化、醫患溝通時間與精力不足、溝通能力與技巧不足。麻醉科醫務工作者應注意轉變醫療觀念，強化溝通意識；掌握語言工具，提高溝通技能；開展溝通教育，強化管控機制；積極向患者科普麻醉學科的進展和局限。麻醉醫生，尤其是對于年輕麻醉醫生更要增強自己的醫學人文意識[11]，要努力通過多種途徑使得麻醉科醫患溝通更加和諧、融洽，這不但有助于緩解患者術前的恐懼情緒，有助于改善患者的術后康復，同時還有助于提高麻醉醫師的職業成就感和幸福感。