腹腔鏡下脾切除術后和開腹下脾切除術后下肢深靜脈血栓形成對比研究

夏孫明，陸學安

（東海縣人民醫院，江蘇 連云港 222300）

0 引言

深靜脈血栓（DVT）是當前臨床在多種疾病治療時常見的并發癥，其中以術后多見，這主要是由于患者在手術后臥床時間延長，下肢血流減緩，加之手術后患者往往處于血小板凝聚、血液高凝狀態，因此更容易形成下肢靜脈血栓。隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡手術以其創傷小、出血少、術中便于探查、術后恢復快、住院時間短等優勢，已成為外科醫生常用的手術方法。腹腔鏡及開腹脾切除術均是臨床常見的治療脾部病變的術式，對于兩種術式治療后患者DVT發生率臨床中仍舊存在較多的爭議，有學者認為，腹腔鏡下手術往往更容易導致患者血小板凝聚，這可能是由于手術體位選頭高腳低位致血液回流受阻所致，此外，在建立氣腹時可能導致患者腹內壓力增高，導致下肢靜脈回流速度更慢，在一定程度上提高患者DVT發生率[1]。但是腹腔鏡手術后，患者恢復較快，臥床時間減少，活動時間增多，客觀上也可以減少DVT的發生。對此，本次研究針對本院收治的腹腔鏡及開腹脾切除術患者術后DVT發生情況進行回顧性的研究分析，詳見下文所示。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院于2019年6月-2021年6月收治的需要采取脾切除術治療的患者共18例作為本次觀察對象，其中腔鏡下脾切除術6例，男4例，女2例，年齡為32～77歲，平均（53.36±2.24）歲；開腹下脾切除術12例，男7例，女5例，年齡36～74歲，平均（53.35±2.15）歲。兩組患者性別、年齡等資料對比并無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：兩組患者均經由臨床檢查確診需要采取脾切除術；兩組患者術前Caprini評分均在2分以上；所有患者均已知情本次研究并自愿加入；患者臨床資料均完整；本次研究經由本院倫理委員會批準同意開展。

排除標準：合并其他嚴重器質性病變疾病、代謝紊亂、免疫功能障礙者；精神障礙、認知障礙或意識障礙無法配合研究開展者；腦血栓、術前已發生下肢血栓疾病者。

1.2 方法

術后應用利伐沙班片和彈力襪預防患者DVT發生，術后常規監測血小板，必要時使用阿司匹林腸溶片治療，定期復查彩超。

記錄患者的手術時間，并在患者手術完成后對患者采取DVT風險評估表進行評估，≤0分則為低位組，1～2分則為中危組，≥3分則為高危組。在患者手術后2d進行D-二聚體檢查，如患者的D-二聚體超過0.5μg/mL則需要進行下肢靜脈超聲檢查。

1.3 觀察指標

分析患者在采取不同的手術治療下的手術時間，術后患者DVT發生率以及DVT高危率（用Wells評分量表進行評估），還需注意觀察患者D-二聚體水平以及D-二聚體對患者DVT發生的敏感性及特異性。

Caprini評分：分數越高提示患者的抗凝及出血風險更高。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 分析兩種不同手術治療后的手術時間、術后DVT發生率以及DVT高危率

在兩種不同的手術治療下可見，采取腹腔鏡脾切除術治療的患者其手術時間相對更短，DVT高危率相對更高，但兩組無差異（P＞0.05），但開腹脾切除術患者的DVT發生率明顯更低于腹腔下脾切除術患者，對比統計學差異明顯（P＜0.05），詳見表1所示。

表1 兩種不同手術治療后的手術時間、術后DVT發生率以及DVT高危率對比分析

2.2 分析兩種不同術式下D-二聚體水平以及D-二聚體對DVT發生敏感性及特異性

在兩種不同術式術后的D-二聚體水平對比中可見，術后腹腔鏡組患者的D-二聚體水平普遍較高，其中D-二聚體水平超過0.5μg/mL的患者為4例，但開腹脾切除術治療的患者D-二聚體水平超過0.5μg/mL的患者為2例，兩組間對比差異明顯（P＜0.05），同時，在發生DVT的6例患者中，患者的D-二聚體水平均超過了0.5μg/mL，而未發生DVT的12例患者中，僅有1例患者D-二聚體水平超過了0.5μg/mL。

3 討論

近年來，受到環境、遺傳、飲食、生活習慣等的影響，導致多種疾病患病率逐年增長，因此脾切除術廣泛應用于臨床，有學者研究發現，部分患者在手術后往往較容易出現下肢深靜脈血栓[2]。脾切除術后血小板數量增加，血液黏度增加能夠在一定程度上形成血栓。脾切除術24h后血小板反彈，一般在術后1～2周達到高峰，即血栓形成的高發生率期[3]。最常見的是門靜脈栓塞，也可發生在下肢深靜脈等部位，相應的臨床表現包括體溫升高、白細胞計數增加、血流加速等癥狀。脾切除術后門靜脈系統血栓形成的診斷，目前最有效的方法是彩色超聲和CT增強掃描，一旦及時診斷，無禁忌證，可嘗試纖溶治療，預防血小板凝聚，降低下肢深靜脈血栓患病率。不同的腹腔鏡手術、不同創傷程度、腹腔鏡技術的熟練程度和手術時間、不同的身體位置，導致深靜脈血栓形成的可能性不同[4]。目前的部分文獻報道了圍手術期的各種血栓預防措施，因此很難確定確切的發生率，有學者研究發現，腹腔手術治療下肢深靜脈血栓的概率明顯要更高于采取開腹手術治療的患者，這一類患者往往呈血小板凝聚現象，并且可見患者D-二聚體呈不同程度的升高，提示血栓的形成與患者血小板凝聚有一定的關聯[5]。一般情況下，由于左右髂總靜脈結構的不同導致左側下肢往往更容易形成血栓。

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀，多見于下肢，可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，嚴重時可致殘。腹腔鏡手術治療后患者血栓發生率明顯更高，相較于開腹手術增長近20倍之多，這在一定程度上對腹腔鏡術式的推廣造成影響，同時，在患者術后血栓形成后所需的恢復時間明顯更長，嚴重血栓患者甚至可能危及生命安全，這與腹腔鏡術式最初的研發初衷背道而馳[6]。大多數研究認為，腹腔鏡下的氣腹手術可導致下肢靜脈血流遲緩。腹腔鏡手術中常用的CO2腹內壓可使腹內壓增加10～15mmHg，導致心房充盈壓力增加，下腔靜脈阻力增加，從而擴張下肢靜脈管直徑，減緩血流速度，并減少靜脈倒流，引起下肢靜脈充血[7]。另外，在患者的手術治療中，由于腹腔鏡需要采取截石位，而該種體位的應用在一定程度上可能導致血管的走行異常，對患者的血液回流造成影響，從而加重血小板凝聚情況。在靜脈回流方面，心功能、胸腹壓、肌肉“泵”的作用等影響因素很多。由于麻醉作用，使身體肌肉放松，收縮功能喪失，“泵”喪失，而周圍靜脈擴張，血流緩慢，再加上呼吸機正壓通氣的影響，使靜脈血流緩慢，下肢靜脈回流出血明顯減少，引起靜脈血流淤積[8]。一般情況下靜脈反流阻力增加時可能導致靜脈壓增加，導致血管內皮微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘導凝固過程[9]。高碳酸血癥甚至酸中毒也可能導致內皮功能障礙，并增加血栓形成特性的風險。同時，由于麻醉藥多是堿性藥物，對血管有強烈的刺激，容易引起血管痙攣，血管內膜損傷，同時，注射堿性藥物會引起血漿pH值的改變，從而干擾內血管的正常代謝和正常功能，引起局部靜脈壁的化學炎癥反應，這是導致血栓形成的原因之一[10]。

本次研究針對本院收治的腹腔鏡及開腹脾切除術患者術后DVT發生情況進行分析，在兩種不同的手術治療下可見，采取腹腔鏡脾切除術治療的患者其手術時間相對更短，DVT高危率相對更高，但兩組無差異（P＞0.05），但開腹脾切除術患者的DVT發生率明顯更低于腹腔下脾切除術患者（P＜0.05），提示兩種手術的手術時間并無明顯的差異，但腹腔鏡脾切除術治療則更容易發生DVT，且患者出現DVT高危的概率也相對更高，提示腹腔鏡手術治療后患者往往更容易發生DVT，臨床需加強對這類患者的檢查。此外，本次研究中還發現，在兩種不同術式術后的D-二聚體水平對比中可見，術后腹腔鏡組患者的D-二聚體水平普遍較高，其中D-二聚體水平超過0.5μg/mL的患者明顯更高于開腹脾切除術治療的患者（P＜0.05），同時，在發生DVT的6例患者中，患者的D-二聚體水平均超過了0.5μg/mL，而未發生DVT的12例患者中，僅有1例患者D-二聚體水平超過了0.5μg/mL，提示D-二聚體能夠作為患者術后下肢深靜脈血栓檢測的指標，而當患者血小板凝聚程度越高，D-二聚體水平升高越嚴重時，提示患者血栓形成的概率越高，其患有DVT的概率也相對更高，臨床可通過加強患者血小板相關指標的檢測，評估患者下肢深靜脈血栓的患病率，及時做出合理的干預措施，預防并發癥。

綜上所述，在患者采取脾切除術后患者DVT發生的概率相對較高，而腹腔鏡手術的發生率明顯更高于開腹手術，因此，在臨床中需要醫務人員加強對患者手術后的指標觀察，通過D-二聚體觀察患者血小板上升情況，對指標異常的患者應及時采取合理的干預措施，預防血小板上升，降低DVT發生率。