基于“心”與“肺”的藏象關系對消渴治療思路探討

胥杰，高泓

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000）

0 引言

消渴病為臨床的常見疾病，古代先賢將消渴病分為上、中、下三消，如劉完素所云：“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消?！毙呐c肺同屬上焦，但現今論治“上消證”，往往只提肺燥而忽視心火的存在，而筆者認為心火在“上消證”的發病中有著極其重要的地位。一方面，心屬火而肺屬金，火旺則克金，消濼津液，便形成了“上消-心火刑金證”（《內經》所提出的鬲消證）。另一方面，若心火衰弱，不能溫煦肺臟，肺臟無法宣發津液，而津液直驅于下，飲一溲二，便形成了“肺消”證。心肺同屬上焦，若不提心火因素，則實在失之偏頗?；诖?，筆者基于《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”及“心移寒于肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治”的論述，重提被忽視已久的“心”與“肺”的藏象關系在消渴病發病病因中的重要性，通過整理，閱覽古代文獻記載，基于中醫藏象理論，分析“上消-心火刑金證”及“上消-肺消證”的病因病機，并淺談分證論治原則，為臨床中醫藥治療2型糖尿病拓展思路與方法。

傳統中醫學所論述的消渴病近似于現代醫學所提出的糖尿病，其病機主要為陰液虧虛，燥熱內盛，且隨著社會的高速發展，發病率逐年增高，截至2013年，其發病率已高達10.4%，2型糖尿病隨著病程的增加，會伴發多個器官及系統發生慢性的并發癥，導致人體生理功能障礙，甚至衰竭，最終致殘或致死，因為發生2型糖尿病的機制和原因還沒有尋找到確切的原因[1]，所以目前為止還沒有高效的治療手段，且病情往往得不到良好的控制，嚴重影響了病人的生活質量，為家庭和社會增加了沉重的負擔[2]。消渴病名最早于《黃帝內經》中查及，并強調五臟的病變皆可導致消渴病的發生，如《靈樞·五變》曰:“五藏皆柔弱者善病消癉?！辈⒏鶕实牟煌l病原因、機理和部位作了不同的命名，如消渴、消癉、風消、食?、肺消、熱中、腎熱病、鬲消等，由此看出消渴的發病機理紛繁復雜，若單純的將“上、中、下三消”的發病臟腑概括為肺、胃、腎，則臨床難以取得良好的療效。且前賢所提出的“上消證”病因不僅只有肺燥，亦有“心火不足”導致的“肺消”及“心火刑金”導致的“鬲消”，故臨床需仔細鑒別，關于“鬲消”，正如姚止庵曰：“心火刑金,金不勝熱,故致消渴。鬲者，上鬲也?；鹕蠜_肺,病止鬲上,所以別于中下，上消是也。”關于“肺消”，張介賓提出是“心火不足，不能溫養肺金，肺氣不溫不能行化津液故飲雖一而倍之”。但現今臨床對于上消的病機常常歸咎于肺燥，而心火作為病因的重要性卻往往被忽視，導致辯證不準確，不能取得滿意的臨床療效。

1 “心”與“肺”在維持人體正常生理功能有著密切的關系

心為君主之官，肺為相傅之官，兩者部位同屬人體上焦，生理關系密切。肺主氣，營氣于肺中生成，運送至心中化為血液；肺朝百脈，幫助心臟推動全身氣血運行；肺主治節，與心跳節奏息息相關；而心中元陽充足，得以上溫煦肺體，而無痰飲、咳嗽、氣喘之患。

心為五臟六腑之大主，當心氣充足則能鼓動氣血運行于脈管之中，以滋養全身，若失其常度，實則瘀血阻滯，虛則滋養不足，導致四肢百骸失養，神機失用；當心血充足則能濡養心神，調控有度，則生機旺盛。若心血不足，血不養心則不能使神氣內守，五臟六腑機能紊亂，而百病叢生。心屬陽臟，五行為火，其氣易從火化，是以《血證論》所論述：“火者，心之所主”。血為陰精，易被陽邪所灼傷，陰精耗傷則火熱更盛，易形成惡性循環，釀成難治之消渴病癥。正如《靈樞·本藏》提出：“心堅則臟安守固，心脆則善病消癉?！薄靶拿}微小者為消癉。”

肺為水之上源，人體中津液代謝疏布的過程依賴肺臟之宣發與肅降功能，《丹溪心法》：“肺為津液之臟，自上而下，三焦臟腑皆囿乎天一真水之中。肺臟五行為金，由于肺葉清虛嬌柔，易受寒熱邪氣侵襲，因而稱為嬌藏。若因燥熱邪氣灼傷肺體，致使體內津液受損，津液干涸于肺臟，則上消癥便可發生，在《注解傷寒論》中記載：“熱在上焦，則為消渴，言熱消津液，而上焦干燥，則生渴也?！碑斝呐K的溫煦力量不足時，肺臟的宣發人體津液功能受到干擾，則津液不能宣發上奉而趨于直下，變為溲尿而排出體外，故小便頻數。故《醫學綱目·消癉門》曰：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！?/p>

2 “心火刑金”導致的“鬲消”證

2.1 “心火刑金”理論的溯源

“心火刑金”認識由來已久，最早可溯源于《內經》，其發病可為消渴、斑疹、咳喘、肺痿肺癰、狐惑等疾病[3]。陳士鐸對發斑“心火刑金證”的病機進行了闡釋：“人有滿身發斑，……其所以郁者，以心火刑金，外遇寒風之吹，肺火不得達于皮毛，而斑乃現矣?！眳侵t針對肺痿肺癰“心火刑金”證提出：“腎水不足，心火刑金，為熱在上焦，肺陰日消，氣逆則咳，故致肺痿。”由此看出，心火刑金證在臨床確實存在，且可以發為多種疾病，其疾病多發于上焦，而消渴亦在其中。

2.2 消渴病“心火刑金”證的病因

由于我國現代化的快速發展，行業競爭愈加激烈，人們的工作與生活壓力也越來越重，情志因素亦成為發病的重要原因。傳統觀點認為情志致病通常歸因于肝，但心主神，情志活動雖然分屬五臟,然而需通過心神改變后反映到五臟而得到實現[4]，正如《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！薄额惤洝ぜ膊☆悺で橹揪艢狻穼Υ私忉屨f：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發?！辟M伯雄《醫醇賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心。”當外界刺激導致情緒變化過激，或內生情緒焦慮、緊張，或過度思慮等皆可化火，導致心火內盛，進一步灼燒肺體則“心火刑金證”產生。如《靈樞·五變篇》謂：“其心剛，剛則多怒……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消瘴。”又如葉天士所述：“心境愁郁，內火自生，乃消癥大病。”

臟腑陰陽失調致心火旺盛：心為火臟，其氣易從火化；心主血脈，血屬陰精，當過度思慮，則心血暗耗。心血虧耗，陰血不足，心陽偏勝，久則致使心火亢盛；如《證治要訣》曰：“消心之病，用心過度致心火上炎，渴而消。”

或因腎水不能上濟心火而心火自燃，腎在下焦屬坎水，心在上焦屬離火，要保持人體陰陽平衡，需腎中之坎水上奉以濟心火，心中之離火下行以溫腎水。若下焦腎水虧耗，無法制約心火，則虛火擾于上。如《濟生方》云：“腎水枯竭，心火燔盛，由是渴利生焉”?！稄埵厢t通》亦言：“將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之……皆為熱甚故也?！?/p>

或因平素肝火旺盛，木火相生，母病子受，引動心火，則火盛于上。正如《馤糖醫話》所云:“蓋肝氣上炎而心火生”。而《難經六十九難》曰：“實則瀉其子”，宜清心火為要，心火滅則肝火自平。

2.3 “上消-心火刑金證”的病機

《素問·痿論》：“肺者，藏之長也，為心之蓋也?！毙暮头瓮瑢偕辖?；心與肺生理功能有著聯系緊密，心與肺通過宗氣相連接。心與肺的解剖位置與生理功能關系緊密[5]?！端貑枌毭握摗诽岢觯骸敖鸬没鸲薄?。首先，當心火過旺時，便會上灼肺體，肺為清虛之府，肺葉嬌嫩，不耐心火灼燒，致肺葉焦躁，而發生消渴之變。如《素問·氣厥論》：“心移熱于肺，傳為鬲消”。張介賓描述其發病機理：“肺屬金，其化本燥，心復以熱移之，則燥愈甚，而傳為鬲消，鬲消者，鬲上焦煩，飲水多而善消也?！睏钌仙埔嘣疲盒氖軣釟?，傳之于肺，名曰賊邪耶……鬲熱消飲多渴，故曰鬲消也。

其次，當心火刑金時，肺葉焦躁，導致肺的宣發肅降功能受到抑制，水道失調，全身津液宣降失守，津液無法疏布，無法上濟心火，使得火熱更勝，故其煩躁口渴喜飲的消渴癥狀更加突出。例如清代初年醫書《醫方辨難大成》[6]：“心乘乎肺，則氣合化為炎蒸；火逼在金，則氣反變為燥烈，氣不滋其清肅，火益助其煽揚，則渴熱煩擾，津液失守，而證成消渴?！?/p>

張錫純將消渴的發病原理取類比象，比喻為銅壺置于爐上燒水，壺為肺體，爐中之火，可為生理狀態之腎陽，亦可為病理狀態之少陰心火、陽明胃火、或厥陰肝火等。張錫純提出：“嘗因化學悟出治消渴之理，今試以壺貯涼水置爐上，壺外即凝有水珠，恒自下滴，迨壺熱則其水珠即無。”“若肺體有熱，有如爐上壺熱，所著之水旋即涸去，此渴之所以由來?！毙臑殛栔兄?，其氣易從火化，心為君主之官，主血脈；肺為陽中之陰，為相傅之官，朝百脈，兩者生理聯系緊密，且肺為華蓋罩于心之上，位置緊鄰。《尚書·洪范》：“火曰炎上”。故心火旺盛時，如爐中之火，炎上而灼燒肺體，使肺葉焦躁，宣降失常，水道不調，津液失守，而發為消渴。正如《臨床指南醫案》提出：“古云其病在肺，而不知心脾陽明之火皆能熏炙而然，故又謂之鬲消也”。

如《醫方辨難大成》[6]中提出：“如人病消渴，有發自心經，證見煩渴異常，熱渴不休，夫煩為心家之陰竭，煩而兼熱，則為心家之熱盛…急欲外水以去燥，故渴多?！薄度摗罚骸盎饠_于心經，則心悸失眠，口舌生瘡?！薄恫C氣宜保命集》中又述：“上消者，上焦受病，又謂之鬲消病也，多飲水而少食，大便如常，或小便清利，知其燥在上焦也?！惫省靶幕鹦探稹彼鶎е碌南手饕獮樯辖剐幕鹜?、灼燒肺體，最終導致二臟火熱內盛，津液耗傷為主要病機的主要癥狀主要以口渴飲多、心煩燥熱、口舌生瘡、舌赤唇紅、食少、胸悶心慌、心悸失眠、小便頻數，脈細數等為主要臨床表現。

3 “心火溫煦不足”導致的“肺消”證

3.1 消渴病“肺消”證的病因

飲食生冷：隨著社會的發展，各式各樣的食品變得輕易獲得，但其中一部分是傷及陽氣的食物，如海鮮、冷飲、之類，中醫多歸屬于寒涼之性，人們為了貪圖一時口爽，卻不知消化這些生冷食物，就要耗傷大量的陽氣，首先是中焦脾胃陽氣受損，運化無力，無法滋養先天，漸成脾腎陽虛證，這樣人體的陽氣會不斷地受到消耗，漸漸累積至心陽受損，導致肺氣無力宣發津液，便出現口渴，小便直驅于下，清陽不升，便出現頭暈，而轉化為上消證。

久病傷陽：《內經》：“陽氣者，若天與日，失其所，折壽而不彰?！被颊呋蛞蛲飧行皻?，或因飲食內傷，導致陽氣內傷的例子有很多，如長期咳嗽不已，損傷上焦陽氣，久則導致全身陽氣虛衰；久泄傷及中焦脾胃陽氣，久則導致脾腎陽虛，出現面色萎黃，神疲倦怠，四肢厥冷等臨床癥狀；《內經》提出：“汗為心之液?！比糸L期衛表失于固攝，長期出汗，或大量汗出，亦可導致陽氣虛衰。

年齡因素：“人過半百，陽氣自半?！彪S著年齡的增大，陽氣逐漸衰減，全身本屬機能減退狀態，這也是老年慢性病發生的基礎，表現如四肢厥冷、夜尿頻繁、腰酸畏寒等。

稟賦不足：《內經》認為先天稟賦不足也容易導致消渴病的發生，《靈樞·邪氣臟腑病形》對消渴的五臟脈象進行了論述：“心脈……微小為消癉，滑深為善渴”“肺脈……微小為消癉”；“滑”指心脈滑數，代表著體內熱邪的嚴重，這里便是心火旺盛的表現，心火灼肺便導致肺中津液干涸，便出現了“上消-心火刑金證”；而“微小”指肺脈的微弱不足，代表了心火無以溫煦肺臟，導致肺中陽氣的不足，導致無力宣發津液，導致“上消-肺消證”的發生。

綜上所述，人體的陽氣根于下焦命門之火，飲食生冷，或久病傷陽，或衰老陽虛，久則傷及下焦陽氣，導致上焦陽氣化生無源，導致全身陽氣虛衰，故曰：寒移于肺，發為消渴，則可為肺消。王冰在《補注黃帝內經素問·氣厥論》提出了他的觀點：“心為陽藏，反受諸寒，寒氣不消，乃移于肺，寒隨心火內爍金精，金受火邪，故中消也。然肺臟消濼，氣無所持，故令飲一溲二也?！薄妒備洝し闻K門》注曰：“夫病必有傳，傳有順逆，傳其所生者順，順則易治，傳其所勝者逆也……蓋寒隨心火，內鑠金精，肺臟銷鑠，氣無所持，故其證飲少而溲多也?！睆囊陨系浼锌梢缘贸?，心本為火臟，陽氣最多，當人體因外感或者內傷導致陽氣受損，寒邪大量侵襲心臟，而移寒于肺，寒邪束肺，因心陽虛衰，心無法抵御寒邪，肺臟無力祛邪，寒主收引，使肺臟的生理機能減退，宣發肅降的生理功能降低，無法向上向外布散津液，則出現口渴、多飲、極喜熱飲等癥狀，但這種多飲往往不能解渴，肺之肅降功能失調，致使津液無規律調度而只趨而下，表現為多尿，從而出現飲一溲二的病證。

3.2 消渴病“上消-心火刑金證”的病機

《素問·經脈別論篇》 云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。闡釋了血糖通過脾胃的運化后，化為精微物質散布于肺，肺臟通過宣發與肅降將“精”散布于全身，故機體糖代謝才能維持協調與平衡。心與肺同處于人體之胸膈之上，心五行屬火，肺五行屬金，心火能克肺金，亦能溫煦肺金，所以，當寒邪侵襲心火，致心火衰微，心陽將多余的寒邪轉移，則轉移至所克制之肺臟，形成肺氣虛冷，導致肺臟的宣發肅降機能失常，陽虛無力運化水津，以致水津降而不能升，出現飲一瘦二之重癥。如《類經·疾病類》所言：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足則不能溫養肺金，肺氣不溫則不能行化津液，故飲雖一而溲則倍之”。

4 消渴病當分證而治

4.1 “心火刑金”當治以降火清金，兼潤養肺體

對于消渴心火刑金證的治療，《景岳全書》曰:“上焦渴是心火刑金所致，宜降火清，以蘭香葉、白葵花、黃柏、知母，少加升麻，引清氣上升而渴自止?！庇秩鐝堝a純：“若其肺體有熱……當治以清熱潤肺之品，若因心火熱而鑠肺者，更當用清心之藥”。闡釋了清心降火，潤燥止渴。為消渴“心火刑金”證的治療原則。方劑選用上，《醫方辨難大成》提出以竹葉石膏湯治療心火刑金證，有研究表明[7-8]其治療2型糖尿病能夠取得滿意效果，方中竹葉聯合石膏清泄上焦郁火，麥冬聯合人參養陰生津，患者臨床癥狀均得到改善，血糖有不同程度下降。另外《醫學入門》記載“上消證”：“熱在上焦心肺，煩躁，舌赤唇紅，少食引飲，小便數者，宜四物湯合生脈散，加天花粉、地黃汁、藕汁、乳汁，酒客加葛汁。能食者，白虎加參湯；不食者，錢氏白術散、清心蓮子飲。又鬲滿者，謂之鬲消，門冬飲子。”故其選方皆宜以清心降火為主，清養肺體，生津止渴為輔。

治療用藥上首先需選用入心經，苦寒或甘寒之品，如知母、梔子、苦竹葉、黃連、丹皮等。其次，因“心火刑金”證仍屬上消范疇，肺體受心火邪熏灼，需兼用清輕潤燥之品，如麥冬、沙參、西洋參、山藥等，標本兼顧，方為對證。在現代藥理學研究中發現以上清心火之品大多都有降低血糖作用，梔子能明顯延緩糖尿病并發癥發生[9]，黃連在實驗中證明,黃連水煎劑中含有的主要成分小檗堿可以有效降低正常小鼠血糖,并明顯降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自發性糖尿病KK小鼠的血糖[10]?？嘀袢~能有效提高血清SOD及降低MDA含量，提升胰島素水平，丹皮能增加血清GLP-1水平，故對于臨床有明確運用苦寒藥物的指證時，亦可辯證使用。

4.2 “肺消”當治以溫補心肺陽氣，兼驅寒邪

所以在肺消治療方面，宜用祛其寒邪，溫補肺陽之法，如《圣濟總錄·肺臟門》所言：“當始病之時，宜去其寒邪，使不得乘心火而移害于肺，至于肺消，則當補肺金平心火而疾可愈?！惫糯嗅t典籍中關于“肺消證”的治法，大多從補益心肺陽氣，避免過用溫燥出發，如劉完素用“黃芪湯”中的黃芪及人參、五味子為主藥補益心肺陽氣，益氣生津，加用桑皮及麥冬各二兩潤肺止渴，解除燥熱，枸杞子熟地黃各一兩半補益腎精，滋水之源?，F代一項基礎試驗研究表明黃芪湯能有效降低SPF級Wistar大鼠的空腹血糖，調節大鼠的脂質代謝紊亂，其作用機制可能與改善胰島素抵抗，以及升高胰島素在人體內的含量，保護胰島β細胞等機制有關[12]。近代醫家，王進全在《內經類證論治》中提出“此證與《金匱》甘草干姜湯類似，《金匱要略·肺痿篇》云：“肺痿，吐涎沫而不咳者其人不渴必遺尿小便數所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。”尤在涇解釋遺尿、小便數者，肺金不用而氣化無權，斯膀胱無制而津液不藏也… 甘草、干姜，甘辛合用，為溫肺復氣之劑”。重以溫肺益氣為治法，選用經方甘草干姜湯溫陽化氣，并按曰：依據肺消的基本病機，其治法應當溫攝心肺陽氣，用甘草干姜湯可謂方證合拍，然而其飲一溲二已屬氣衰津脫之重癥，若以溫肺之甘草干姜湯，加益氣之黃芪飲更合，以固氣生津之生脈散，則似更為妥當。

5 小結

綜上所述，可見古代先賢對于心肺兩臟功能失衡所導致的消渴病論述十分詳盡，“心火刑金”導致的“鬲消”證與心肺陽虛導致的“肺消”證當屬于上消范疇，隨著現代醫學的發展，糖尿病患者的生存時間及生存質量得到了極大的提高，然而多個慢性病共存，臨床用藥復雜等臨床問題也越來越明顯，若能從此為示范，從“心”與“肺”的藏象關系基礎中醫理論入手，充分運用中醫“以證統病，辯證施方，異病同治”的特色優勢，對于治療2型糖尿病與其慢性并發癥等疾病大有裨益，消渴傳統上多以肺、脾（胃）、腎四臟為發病的主要臟腑，以上、中、下三消為辯證核心，但臨證治病總需觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，不可偏執于一隅。以“心”與“肺”的藏象關系為治療上消癥的辯證思維，亦當納入2型糖尿病的辯證論治之中，從而使論治2型糖尿病的思路更加全面，可能對改善當前老年人多種疾病并發而難以管理難題、節省國家醫療支出具有深遠意義。