老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血在不同時機內(nèi)鏡診治的臨床價值

黃輝

（高州市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科二區(qū)，廣東 高州 525200）

0 引言

急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）是臨床常見的消化道急癥，嚴重威脅老年患者的生命，病死率可高達25%，具體是指十二指腸懸肌上方由于非靜脈曲張性疾病導(dǎo)致的上消化道急性出血[1]。我國ANVUGIB的發(fā)病率為（50～150）/10萬，死亡率為6%～10%，ANVUGIB的發(fā)病率高、死亡率高，并且疾病負擔(dān)重[2]。老年患者因機體器官功能退化，加上長期服用多種藥物，特別是非甾體類抗炎藥，更容易發(fā)生ANVUGIB。國內(nèi)外指南均建議在發(fā)生ANVUGIB的24h內(nèi)要進行急診內(nèi)鏡檢查[3]，明確病因，采取干預(yù)措施，但是具體什么時機行急診內(nèi)鏡檢查仍然存在較大爭議，并且相關(guān)研究較少。本研究探討了老年人急性非靜脈曲張性上消化道出血在不同時機內(nèi)鏡診治的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2021年3月在我院救治的112例ANVUGIB老年患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組的患者于入院12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，對照組于入院12～24h行急診內(nèi)鏡檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于等于60歲；符合《中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中關(guān)于ANVUGIB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要器官損傷；入院12小時內(nèi)無法排出為中下消化道出血；不能簽署知情同意書。觀察組56例，其中男37例，女19例，年齡為60～81歲，平均（71.25±8.13）歲，對照組56，其中男35例，女21例，年齡61～80歲，平均（72.11±8.21）歲。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前和患者和家屬溝通該手術(shù)的注意事項，患者和家屬必須知情同意。患者自入院后至胃鏡檢查嚴格禁水禁食，監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸頻率和脈搏等生命體征，建立2條靜脈通路，即刻配血，靜脈補液、擴容，予以足量質(zhì)子泵抑制劑護胃。完善血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)等。

術(shù)中患者取左側(cè)臥位，采用去甲腎上腺素氯化鈉溶液（1:10000）反復(fù)沖洗出血病灶，沖洗干凈胃部殘余的血液，清晰暴露出血病灶。針對不同類型的出血病灶采取對應(yīng)的止血方式，對于出血病灶明顯觀察到血管殘端，可采用冰去甲腎上腺素氯化鈉溶液（8%）在病灶周圍1cm左右處進行注射，每次劑量為0.5～1.5mL，總量小于10mL，觀察5min，直到出血病灶止血成功。對于出血病灶為裸露的血管，除了采用冰去甲腎上腺素氯化鈉溶液（8%）在病灶周圍注射外，還可根據(jù)病灶情況放置和諧夾夾閉血管兩端。

術(shù)后，監(jiān)測患者生命體征，病灶無出血，止血成功后，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①ANVUGIB的病因檢出情況；②療效：再次出血情況、入住ICU、30d內(nèi)再次住院、院內(nèi)死亡；③內(nèi)鏡檢查時間和住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ANVUGIB病因檢出比較

從兩組患者來看，ANVUGIB最常見的病因是胃潰瘍，共62例。對照組病因的檢出率為85.71%，觀察組病因的檢出率為96.42%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者ANVUGIB病因檢出比較（n，%）

2.2 兩組患者療效比較

對照組再次出血率、入住ICU率、30天內(nèi)再次住院率和院內(nèi)死亡率（14.28%、7.14%、17.86%、8.92%）都高于觀察組（3.57%、1.78%、7.14%、3.57%），其中兩組再次出血率和30d內(nèi)再次住院率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者內(nèi)鏡檢查時間和住院時間比較

兩組患者內(nèi)鏡檢查時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組住院時間長于觀察組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內(nèi)鏡檢查時間和住院時間比較

3 討論

急性上消化道出血是最常見的急癥之一。英國的一項國家審計估計，急性上消化道出血后的總體住院死亡率為10%[5]。內(nèi)窺鏡檢查的發(fā)展和廣泛應(yīng)用已經(jīng)成為減少手術(shù)需求和與NVUGIB相關(guān)的發(fā)病的主要因素，內(nèi)窺鏡檢查可確定出血源，并對活動性出血進行止血治療。內(nèi)窺鏡治療分為注射、熱療和機械治療。在傳統(tǒng)的方法中，注射腎上腺素是最常見和最廣泛使用的方式，因為它的可行性和需要較少的協(xié)調(diào)內(nèi)窺鏡檢查和助理。內(nèi)鏡下對高危病變的止血治療可止血并降低進一步出血的風(fēng)險和手術(shù)的必要性。但是目前針對何時進行內(nèi)鏡檢查暫無定論。

本研究發(fā)現(xiàn)在非靜脈曲張性上消化道出血患者中，消化性胃潰瘍是主要原因，共62例患者為消化性胃腸道潰瘍，其次為十二指腸胃潰瘍和胃癌。消化性潰瘍的患病率在全球均呈下降趨勢；然而死亡率仍保持在每年3000多人[6]。幽門螺桿菌和低劑量阿司匹林是這些潰瘍的重要危險因素，前者的特征是胃腸炎導(dǎo)致的低酸度，后者的特征是胃竇主導(dǎo)性胃炎導(dǎo)致的高氯酸血癥。研究發(fā)現(xiàn)出血性消化性胃十二指腸潰瘍的病例總數(shù)沒有改變或略有減少，這是因為出血性消化性胃十二指腸潰瘍的發(fā)病率在年輕人中正在下降，而在老年人中卻在上升原因之一是低劑量阿司匹林處方的增加[7]。因此，預(yù)計出血性消化性胃十二指腸潰瘍的病例數(shù)將隨著人口老齡化而增加。

本研究發(fā)現(xiàn)入院12小時內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查可以提高患者病因的檢出率，上消化道出血的患者容易被誤診，早期快速明確診斷和病因，選擇合適的救治時間和方案對患者安全十分重要，及早地行急診內(nèi)鏡檢查可以減少出血多，干擾視野等影響，提高檢出率。觀察組的再次出血率、入住ICU率、30d內(nèi)再次住院率和院內(nèi)死亡率都低于對照組，其中再次出血率和30d內(nèi)再次住院率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。入住ICU率和院內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因是本研究的樣本量較小，因此需要進一步開展大樣本多中心研究。老年患者往往合并多種慢性疾病，并且存在長期多藥連用情況，特別是阿司匹林等非甾體類抗炎藥，這些既導(dǎo)致老年人群易發(fā)急性非靜脈曲張性上消化道出血，也導(dǎo)致疾病進展更加急促[8]。因此及早地明確診斷和病因，根據(jù)病情選擇合適的治療方案對疾病的治愈和遠期預(yù)后都十分重要。鄧媛等也發(fā)現(xiàn)出血24h內(nèi)行內(nèi)鏡檢查的患者救治成功率更高，術(shù)后再出血率更低[9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)接受及早內(nèi)鏡檢查的患者，患者再出血、死亡、手術(shù)等不良結(jié)局風(fēng)險增加了5倍以上[10]，另外研究發(fā)現(xiàn)早期內(nèi)鏡檢查不僅沒有改善患者的預(yù)后，甚至?xí)M一步增加患者復(fù)合的不良結(jié)局[11]。

綜上所述，入院12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查可以提高ANVUGIB的病因檢出率，但是沒有改善再次出血、入住ICU、30d內(nèi)再次住院和院內(nèi)死亡等臨床預(yù)后。