胸腔積液合并不穩定心絞痛1 例病例報道

上偉，李曉，夏小紅，趙贊梅★

（1.核工業四一七醫院 職業病科，陜西 西安 710600；2.北京大學第三醫院 職業病科，北京 100083；3.北京市延慶區婦幼保健院 體檢科，北京 102100）

0 引言

勞動者長期暴露于無機粉塵環境可能會導致以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病--塵肺病，接觸石棉粉塵還有可能導致胸膜間皮瘤或肺癌，表現為胸悶、氣短、胸痛、咯血、咳嗽、咳痰等呼吸系統非特異癥狀，因此鑒別診斷時尤需考慮非職業性疾病。北京大學第三醫院職業病科于2021年4月收治1例有長期石棉、煤塵等無機粉塵接觸史，本次以活動后胸悶、氣短入院，最后確診為冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。?，不穩定心絞痛，給予PCI治療后好轉出院的病例?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者基本情況

患者男，70歲，因“活動后胸悶、氣短2年，加重2月”于2021年4月13日收入院。粉塵接觸史：自訴年幼時其母在家從事石棉線紡織工作，患者與其同處一室，接觸石棉5年余；1975～2005年在某鋼鐵集團從事燒秸工作，接觸煤塵。2年前無明顯誘因出現活動后胸悶、氣短，右側為著，多于快速行走后出現，無胸痛、瀕死感，無咳嗽、咳痰，無發熱、盜汗，無咯血，無夜間憋醒，無雙下肢水腫，無皮疹、關節痛。遂至北京某醫院，胸部CT提示右側胸腔積液，雙側胸膜肥厚、鈣化。遂行右側胸腔穿刺，抽取血性渾濁積液約1300mL，胸水常規：總細胞690636/cmm，白細胞計數636/cmm，單核細胞80%，多核細胞20%；胸水生化示：總蛋白45.7g/l，白蛋白27.4g/l，ADA 13.2U/L，LDH 431U/L，胸水SCC、CA125、鐵蛋白升高。胸膜活檢示：增生的纖維結締組織，內見少量炎細胞浸潤，并見較多纖維素樣滲出物，淀粉樣變不除外，特殊染色結果（PAS、抗酸染色、剛果紅）均陰性；胸膜病理另送北京某三甲醫院示：（胸壁胸膜）少許胸膜組織顯慢性炎，伴多量纖維素性滲出物沉積及成纖維細胞增生。N末端腦鈉肽前體等檢查未見異常。2個月前胸悶再發，以左側為著，遂至原就診醫院，完善肺動脈CTA示：雙肺下葉部分肺動脈分支遠段造影劑充盈密度欠均勻，雙肺間質性改變，肺內多發條片實變影，雙側胸膜肥厚、鈣化，雙側胸腔積液，雙肺下葉膨脹不全？遂行左側胸腔穿刺，抽取血性渾濁液體約160mL，胸水常規、生化檢查較前無明顯變化。PET-CT檢查未見異常。后轉至北京某胸科醫院，行結核抗體、TB-SPOT檢查均為陰性，排除了活動性肺結核可能?；颊甙Y狀持續未緩解，為進一步診治收入我院。近1年體重減輕10余斤。既往患風濕性心臟病二尖瓣狹窄、持續性心房顫動、糖尿病30年，高血壓病史10年，已戒煙20年。入院查體：脈搏125次／分，血壓138／85mmHg。胸廓、肋間隙正常，左側語顫減弱，左下肺叩診濁音，呼吸規整，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心濁音界正常，心率130次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音，無心包摩擦音。余查體未見異常。

1.2 入院后檢查情況

入院后查N末端腦鈉肽前體586(pg/mL)。胸片和胸部CT提示（如圖1、2）：雙肺胸膜下少許間質性改變，雙肺下葉滲出性病變，雙側胸膜增厚鈣化，雙側少量胸腔積液，雙肺下葉膨脹不全，心臟增大。肺功能檢查不能配合。超聲心動圖提示風濕性心臟病，二尖瓣狹窄輕-中度伴關閉不全輕度，左房、右房增大，三尖瓣輕度反流，主動脈瓣反流輕度，肺動脈高壓（輕度）(PASP 49mmHg)，LVEF 67%，下腔靜脈內徑及呼吸動度正常。心電圖為心房顫動。

圖1 職業病塵肺胸片（2021年4月5日）

圖2 胸部CT(增強+重建)（骨窗）（2021年4月11日）

1.3 病情討論與分析

患者老年男性，以活動后胸悶為主要癥狀，檢查發現胸腔積液，伴雙側胸膜增厚鈣化，結合病史，特別是幼年的石棉接觸史和胸部影像學、外院胸水常規、胸膜病理和結核相關檢查，胸腔積液病因考慮為石棉所致胸膜炎性可能性大，但肺內病變少，不符合職業性塵肺病的診斷（GBZ 70-2015）[1]?；颊呓?個月胸悶加重，散步100m即可出現，心前區為主，伴心悸，休息半小時可好轉，但胸腔積液及胸膜病變較前并無明顯變化，結合患者既往有風心病、房顫、高血壓、糖尿病等病史，親屬有冠心病病史，具有多種冠心病高危因素，近1月內BNP水平升高達10余倍，考慮存在冠脈病變，不穩定心絞痛、心功能異?？赡堋?/p>

1.4 診斷及治療

入院后予替米沙坦（Boehringer Ingelheim Ellas A.E.國藥準字 J20180016）40mg 1次/日，降壓；格列美脲[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字H20057673]2mg 早餐前口服 1次/日，降糖；倍他樂克（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字 H32025390）12.5mg 1次/日，降低心室率；孟魯司特鈉（Merck Sharp &Dohme Ltd.國藥準字 J20130047）10mg 1次/日，改善氣道順應性；乙酰半胱氨酸泡騰片（意大利贊邦集團，進口藥品注冊證號 H20090620）0.6g 溶于半杯溫開水中 1次/晚，化痰、抗肺纖維化；阿司匹林腸溶片（Bayer S.P.A，國藥準字 J20130078）100mg 1次/日和硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字 J20180029）75mg 1次/日，聯合抗血小板；阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準字 J20171062）20mg 1次/晚，穩定斑塊等治療?；颊咝貝灍o明顯緩解。2021年4月23日行冠狀動脈造影及介入治療，結果提示：LM體尾部狹窄40%；LAD近中段彌漫長病變，最窄處狹窄80%，近段可見鈣化，D1開口及近段狹窄60%，直徑1.0mm，D2開口及近段狹窄30%；LCX遠段狹窄60%～70%；RCA近中段長病變，彌漫鈣化，最窄處狹窄80%，遠段鈣化，PDA近段狹窄80%，直徑1.5mm，PL遠段多處狹窄70%～80%，直徑1.5～2.0mm。至此，冠心病 不穩定心絞痛診斷明確。后對RCA行PCI治療，共植入4枚支架。術后患者胸悶、氣短、心悸等緩解。1個月后隨訪患者未再出現活動后胸悶、氣短等癥。

2 討論

塵肺病是指在職業活動中長期吸入生產性礦物性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的疾病[1]。石棉肺是塵肺病中較為特殊的一種，是因長期吸入石棉纖維而引起的以肺間質纖維化為主的疾病。胸膜斑、胸膜增厚、胸膜鈣化等多種胸膜病變是石棉肺的特征表現，部分患者會出現胸腔積液。本文患者既往生活環境中接觸石棉粉塵5年余，職業活動中接觸煤塵30年。影像學檢查發現雙側非對稱性胸腔積液、雙側胸膜局限性增厚、鈣化，考慮與接觸石棉粉塵長期持續刺激胸膜所致胸膜炎性增生有關。患者雖雙側胸膜病變較多，但肺內P型小陰影特別稀少，總體密集度達不到1級，且分布范圍只有右中一個肺區（如圖1），依據GBZ70-2015[1]，診斷為無塵肺。

石棉是國際公認的致癌物質，可以導致胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤是一種來源于中胚層的罕見的胸膜腫瘤，絕大多數為惡性。有過石棉接觸史的人群皆可視為惡性胸膜間皮瘤的高危人群。當患者發生無法解釋的胸腔積液和胸痛時，結合可能的石棉接觸史，臨床醫生應高度懷疑惡性胸膜間皮瘤，并開始逐步排查。其診斷主要從細胞學、組織病理學、影像學以及實驗室血清學檢查等方面入手。上皮型有時與周圍型不典型肺癌或轉移癌相混淆。因為細胞學和胸膜細針活檢常常不成功，而且小組織樣本對于鑒別惡性胸膜間皮瘤和腺癌尤其困難，因此經胸腔鏡直視活檢獲取足夠的組織進行診斷很有價值。在歐洲呼吸學會和胸外科學會聯合更新的惡性胸膜間皮瘤臨床指引中，為獲取早期和可靠的診斷，推薦胸腔鏡檢查，除非有手術禁忌癥或胸膜粘連[2]。據文獻報道[3]胸水細胞學、胸膜活檢及胸腔鏡3種檢查方法在胸膜間皮瘤中的診斷陽性率分別為14.3%、57.4%和100%。內科胸腔鏡是一項有創操作技術，主要用于經上述方法仍不能確定的胸腔積液患者的診治。內科胸腔鏡具有創傷小，合并癥少，檢查費用低，住院時間短等優點，不僅有助于胸腔積液的病因診斷，而且可同時治療相關胸膜疾病，內科胸腔鏡在臨床醫學發展中發揮重要作用[4]。本文中患者既往接觸石棉粉塵5年余，近2年來反復胸腔積液，伴雙側胸膜增厚鈣化，胸腔積液性質為滲出性，在排除了常見的結核性、感染性和免疫性等因素外，應高度懷疑惡性胸膜間皮瘤可能。目前從胸水細胞學、胸膜活檢等檢查均未獲得可靠的診斷依據，強烈建議行內科胸腔鏡直視下活檢獲取足夠的組織進行病理學檢查以期獲得100%的診斷陽性率，這么做是很有價值的。

胸悶是塵肺病最常見的表現之一，大多數患者表現為活動后胸悶，因此?？漆t師習慣性將其歸罪于胸膜病變、胸腔積液、粉塵導致的肺纖維化，而忽視了近2個月來胸悶性質、程度與2年前已不同。轉入我院后，醫師通過詳細詢問病史得知：2年前活動后胸悶、氣短，主要表現為右側憋氣，胸部CT提示右側大量胸腔積液，穿刺抽液減壓后癥狀得到緩解，與影像學和病理結果相符；而2個月前活動后胸悶、氣短，主要表現為散步100m后出現，心前區為主，伴心悸、瀕死感，休息半小時可好轉，結合患者影像學檢查、化驗等發現活動后胸悶不能完全用呼吸系統疾病來解釋，同時高度懷疑冠脈病變可能，冠狀動脈造影證實了推斷的正確性，隨后的介入治療使胸悶癥狀完全緩解。由此不難看出醫生接診患者時認真、仔細地詢問病史是非常重要的。

冠心?。–HD）是冠狀動脈血管粥樣硬化病變引起的心血管疾病，不穩定心絞痛（UAP）屬CHD急性加重期范疇，動脈粥樣硬化斑塊多為不穩定斑塊，如果不給予有效治療，可進展為急性心肌梗死，嚴重影響患者生活質量與生命安全[5-6]。UAP介于慢性穩定型心絞痛與急性心肌梗死之間，基本病理特點為不穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊與急性血栓形成[7]。與穩定心絞痛相比，具有發作頻率高、疼痛程度強、持續時間長的特點。相關研究表明[8-9]，近30%患者發作3個月內可誘發心肌梗死，12%～13%患者1年內可發生急性心肌梗死，死亡率為3%～18%。本文患者2個月前出現活動后胸悶、氣短，心前區為主，伴心悸，休息半小時可好轉，高度懷疑冠脈病變，予冠脈造影檢查確診為CHD，UAP。及時行PCI治療后癥狀緩解，避免病情進展為急性心肌梗死，挽救了患者的生命，提高了患者的生活質量。

近幾年的臨床研究表明[10]，檢測血清中BNP水平有助于心力衰竭的早期診斷。在心力衰竭的早期，由于循環負荷的增大，加重了室壁張力，室壁的壓力負荷可以激活心室BNP的合成和分泌，從而大量BNP釋放入血[11]，致使血清中BNP升高。本文患者1個月前測血清BNP 42（pg/mL），本次入院測血清BNP 586（pg/mL），僅1月內BNP水平升高達10余倍，提示患者可能為心力衰竭的早期，這種現象應當引起我們足夠的重視。

塵肺病在導致呼吸功能異常的同時，常常引起心臟功能和結構的變化，但最常見的是慢性肺源性心臟病，合并冠心病的情況并不常見。通過本病例報告，希望能拓寬臨床醫師的診斷思路，并且加強基本功的訓練，詢問患者病史時一定要認真、仔細，唯有如此我們才能獲得更準確的信息，指導下一步檢查和治療。