基于德爾菲法的靜脈采血標準操作程序優化研究

王英杰，許穎

（1.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110000；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110000）

0 引言

臨床中標本采集的規范性直接決定了標本檢驗結果的準確性，對于疾病的診斷和治療有著重要的意義。靜脈采血是指將血液從循環系統中通過穿刺抽出，是一種侵入性醫療操作技術，有助于診斷疾病、疾病的治療以及治療效果的評價等，在臨床上使用比較頻繁，操作的主體是護士，是最基本的、最常見的護理操作技術之一[1]。隨著護理學的不斷發展，臨床對靜脈采血操作的技術含量和專業性要求越來越高，靜脈采血操作所帶來的風險也在不斷增加。2017年院內數據統計，因不專業不規范的靜脈采血操作技術所導致的不良事件發生率為18.5%，嚴重影響了患者的治療效果。據統計，國內外臨床檢驗中誤差分析顯示，檢驗分析前誤差占實驗室總誤差的50%～80%。分析前誤差是指標本采集、保存及運輸過程中導致的分析誤差[2]。近年來，國內護理學者不斷對靜脈采血操作流程進行完善改進，一定程度上降低了不良事件的發生率，但在流程的選擇上具有主觀性，缺乏依據。標準化操作規程（standard operation procedure,SOP）是將某一作業依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來,從而用來指導和規范日常的工作[3]。SOP的制作是經過反復實踐后總結歸納，并通過專家論證的最優操作流程，旨在細化、量化、優化相關操作步驟，使工作人員通過相同的操作程序得到一致的結果[4]。因此，構建靜脈采血SOP，不僅可以為臨床護士進行護理操作提供參考，有效避免與靜脈采血相關不良事件的發生，提升實驗室檢驗結果的準確率，更是滿足護理學科的發展需求，使靜脈采血流程更標準化、精細化。本研究以院內課題為支撐，從臨床實際問題出發，合理運用問卷調查、專家咨詢、數據統計等方法，探索形成一套優化后的靜脈采血SOP。

1 研究資料、方法

1.1 護士靜脈采血護理實踐相關知識現狀調查

1.1.1 研究對象

本次問卷調查研究對象來自沈陽市某所三級甲等中醫院任職護士150名。

納入標準：①取得護士執業資格證書并注冊在本院者；②臨床工作經驗滿一年者；③經過現有的靜脈采血標準操作程序培訓者；④知情同意參加本研究者。

排除標準：①研究期間在本院進修、規培者；②研究期間因休假、外出進修和外地參會學習等無法參與調查者；③工作未滿1年者；④不配合調查無法完成答卷者。

1.1.2 研究實施過程

由課題小組成員與醫學檢驗科工作人員溝通，對2018年1月-2019年6月全院不合格的靜脈血液標本進行整理分析。統計結果顯示共有798份剔回標本：包括標本溶血186份，標本凝集157份，標本采集類型采集錯誤121份，標本采集不足86份，標本脂血84份，標本沒有采樣時間62份，標本留取不合格42份，標本污染35份，補液時抽血25份。總結歸納主要原因：條碼信息錯誤、模糊、涂改、檢測系統無法識別，抗凝血采集后混合不充分導致凝集血常規、血凝等，采血量不準確，送檢標本類型與醫囑不符，不能保證及時送檢，標本溶血、乳糜、污染，空管無樣本。

由2名課題小組成員以以上分析結果為基礎，并結合由遼寧省護理學會與遼寧省質量控制中心組織編寫的《血液標本采集護理規范》，共同編制護士靜脈采血護理實踐相關知識調查問卷。問卷由兩部分組成。一般資料調查表包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等。靜脈采血護理實踐相關知識調查問卷主要考察在臨床護士對靜脈采血操作標準的掌握程度，包括采血前準備、穿刺過程、穿刺后處理三部分，共設置20個題項，回答正確得5分，回答錯誤0分，滿分100分。問卷發放過程中首先獲得所在醫院倫理委員會的批準，通過微信網絡平臺隨機對全院符合納排標準的護士進行問卷調查。問卷采用匿名的方式進行填寫，達到規定樣本量后停止問卷發放。

1.1.3 統計學方法

所得資料使用Excel錄入，應用SPSS19.0進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分比進行描述性分析，采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗；Pearson相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2 基于德爾菲法優化靜脈采血SOP

1.2.1 德爾菲法

德爾菲（Delphi）法是美國蘭德公司于1964年發明并首先將其應用于預測分析的，是以古希臘城市德爾菲命名的規定程序專家評估方法[5]。在評估過程中,研究者使用一系列的問卷,就某個主題進行幾輪函詢征求專家的意見，直到專家組成員的意見趨于一致[6]。

1.2.2 咨詢專家的遴選

專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵，咨詢專家數量在15～50名為宜[7]。考慮到本課題為護理領域小專題，因此采用目的抽樣法，于2019年8月-2019年10月選取遼寧省內7所三甲醫院15名專家。專家的納入標準如下：①工作領域：臨床護理、護理管理、護理教育、臨床醫學四個領域與本研究相關專業；②具有本科及以上學歷；③具有副高及以上職稱；④在上述專業領域有10年及以上的工作經驗；⑤愿意參與本研究。

1.2.3 德爾菲法的實施

通過發放紙質版咨詢問卷或電子郵件進行函詢。第一輪專家咨詢由課題小組成成員根據前期調查結果擬定問卷，發放至專家手中并在有限期內收回。小組成員對第一輪函詢結果進行整理、統計、分析、討論，并在此基礎上形成第二輪專家咨詢問卷。再次發放問卷進行函詢，對第一輪咨詢專家提出的建議進行評分，回收問卷進行統計分析。如此反復，直到專家意見趨于一致。正常情況下，德爾菲專家咨詢需要2～3輪。

1.2.4 咨詢結果評價指標

本研究的條目篩選標準根據專家對個人維度及條目的重要性賦值為依據，計算其算數均數、滿分比、變異系數。要求算數均數≥4，滿分比≥20%，變異系數（CV）＜0.25，并結合專家意見、小組討論對維度及條目進行修改、刪除、增加[8]。

1.3 統計學分析

將問卷回收的數據錄入Excel，采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析。對專家的一般資料進行描述性統計，計算頻率、構成比等。通過計算專家的積極程度、權威程度、集中程度及協調程度等指標，以檢驗專家的代表性和可靠性。專家的積極程度由積極系數表示，是由問卷的回收率決定。專家的權威程度由權威系數表示，是由專家對調查內容的熟悉程度及專家填寫問卷的判斷依據決定。專家的集中程度由賦值的算數均數表示，協調程度由變異系數和協調系數決定。

2 研究結果

2.1 護士靜脈采血護理實踐相關知識分析結果

2.1.1 護士靜脈采血護理實踐相關知識現狀

本次問卷調查截止調查日期，共回收180份有效問卷。統計結果顯示，采血前準備相關知識得分平均分（0.85±0.07）分，得分最高條目為穿此前皮膚消毒劑的選擇正確人數為167名（92.77%），得分（0.93±0.39）；得分最低條目為打印并正確粘貼血管標簽正確人數為135名（75.00%），得分（0.75±0.43）。穿刺過程相關知識得分平均分（0.71±0.16），得分最高條目為按規范使用止血帶正確人數170名（94.44%），得分（0.94±0.38），得分最低條目為WHO推薦的采集標本順序正確人數84名（46.67%），得分（0.47±0.37）；穿刺后處理相關知識得分平均分（0.46±0.09），得分最高條目為標本送檢過程中的注意事項正確人數109名（60.55%），得分（0.61±0.46），得分最低條目為不同標本的送檢時間正確人數72名（40.00%），得分（0.40±0.50）。具體見表1。

表1 靜脈采血護理實踐相關知識現狀

2.1.2 護士靜脈采血護理實踐相關知識問卷調查得分的相關分析

單因素分析研究結果顯示，年齡、工作年限、職稱三個變量對靜脈采血護理實踐相關知識得分差異有統計學意義（P＜0.05）。單因素分析中有意義的變量被納入多元線性回歸方程，進行多因素分析差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 德爾菲專家咨詢法統計與分析結果

2.2.1 咨詢專家一般資料

本次德爾菲專家咨詢法共邀請15位專家，專家性別均為女性，年齡38～49歲，平均（44.2±3.43）。其中正高級職稱占40%，副高級職稱占60%，本科學歷占53.3%。具體詳細資料見表2。

表2 咨詢專家一般資料

2.2.2 專家咨詢結果

2.2.2.1 專家積極系數

本研究共進行2輪專家咨詢，分別發放函詢問卷15份。一輪專家咨詢回收有效問卷15份，有效問卷回收率為100%，共有10名專家提出修改意見，占專家總數的66.7%；二輪專家咨詢回收有效問卷15份，共有4名專家提出修改意見，占專家總數的26.7%。兩輪專家咨詢積極系數均為100%，表明專家參與優化靜脈采血標準操作程序的積極性較高。

2.2.2.2 專家意見權威程度

專家意見的權威程度是判斷專家咨詢可靠性的主要標準，由專家權威系數（Cr）表示。計算公式為：Cr=（Ci+Cs）/2。Ci代表專家對條目的判斷依據，包括工作經驗、理論分析、參考國內外資料、直觀感覺四種；Cs代表專家對本研究相關內容的熟悉程度，分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉6個等級。通過計算得出一輪專家Ci為0.947，Cs為0.768，Cr=（0.947+0.768）/2=0.858；二輪專家Ci為0.951，Cs為0.770，Cr=（0.951+0.770）/2=0.861。兩輪專家咨詢權威系數分別為0.858，0.861。

2.2.2.3 專家意見協調程度

專家意見的協調程度指用來判斷專家之間對條目的評價是否存在較大分歧，用變異系數（CV）和肯德爾協調系數（W）表示，刪除變異系數＞3的條目。計算結果顯示：一輪專家咨詢變異系數為0～0.42，有4項條目變異系數＞3，經小組討論予以刪除；二輪專家咨詢變異系數為0～0.29，所有條目變異系數均小于3。由表3可見，兩輪咨詢的協調系數W分別為0.231和0.386，協調系數顯著性檢驗均P＜0.001。

2.2.2.4 專家對條目的刪減、修改

一輪專家咨詢結束后回收有效問卷15份，整理專家意見25條，最終采納10條。根據專家意見將采血人員準備部分中的“佩戴護士帽”修改為“不強制要求戴護士帽”；有3位專家在病人評估部分前要求添加病人識別的內容，經小組討論采納專家意見添加“意識清醒的病人”“失去意識、年齡過小、認知障礙或不懂采血人員所用語言的病人”“處于半清醒狀態、昏迷或已經入睡的病人””未經身份確認的急診病人”；根據專家意見將“使用手套超過20min必須更換手套”中的時間改為“15min”等。最后綜合專家意見，通過小組討論對內容進行完善修改，形成第二輪專家咨詢問卷。二輪專家咨詢結束后回收有效問卷15份，整理專家意見6條，采納2條。如有專家建議在操作標準中增加“職業防護”內容；有專家建議將“顛倒混勻”從穿刺過程刪掉，添加在穿刺后處理中。

3 討論

3.1 護士靜脈采血護理實踐相關知識分析結果

通過本研究的調查和分析能夠看出，在采血前的準備階段中，護士對如何正確打印粘貼標簽的相關知識得分最低。這一結果與醫學檢驗科反饋的標本條碼信息錯誤、涂改問題相吻合，說明仍然有大部分護士在采血前不懂得如何正確打印粘貼標簽，對相關注意事項不明確。這一環節的出錯會直接導致標本無法識別、檢驗，從而進行2次采血，增加患者等待化驗結果的時間。因此，在對靜脈采血標準操作程序優化過程中，會著重講解打印粘貼標簽的正確方式。在穿刺過程進行中，WHO推薦的采集標本順序的相關知識得分最低。說明有大部分護士缺乏對靜脈采血順序的正確認識，這一問題的疏忽，極易造成交叉感染，影響檢驗結果的準確性。因此，在對標準操作程序進行優化的過程中，會明確規定采集標本的正確順序，并在院內技術操作考核中加入此項內容。穿刺后處理的相關知識得分在三部分主要內容中分數最低，其與院內理論、操作考核的側重點具有一定的關聯性。其中不同標本的儲存時間、不同標本的混勻次數、不同標本的送檢時間分數依次最低，說明護士對血液標本采集后的處理相關知識了解程度過低。血液標本的儲存不當、送檢不及時等問題容易導致發生溶血、凝血，使檢驗結果產生誤差。因此，優化版靜脈采血操作標準程序中更加注重闡述采血后血液標本的處理及注意事項，并通過日常培訓加強護士對血液標本處理的重視程度。

3.2 德爾菲專家咨詢法的可靠性

德爾菲法的實施過程是指由專家對咨詢內容進行背對背打分，避免專家之間意見相互影響，保證了咨詢結果的客觀性。同時人的價值判斷受自身學歷、工作經驗等因素的干擾具有主觀性，因此選擇有代表性的專家成為德爾菲法成敗的關鍵。本研究邀請的專家來自臨床護理、護理管理、護理教育、臨床醫學四個領域，且具有多年的相關工作經驗，熟練掌握靜脈采血操作流程，符合專家納入標準，具有良好的代表性。兩輪專家問卷回收率均為100%，專家的積極性較高，說明本研究得到專家的高度關注，具有一定研究價值。兩輪函詢的專家權威系數分別為0.858和0.861，均大于0.8具有較高的權威性，說明專家具有扎實的理論基礎和豐富的實踐經驗。兩輪專家函詢的協調系數分別為0.231和0.386（P＜0.01），說明專家意見一致性較高，函詢結果趨于一致。

3.3 優化靜脈采血標準操作程序的意義

靜脈采血是臨床醫護人員必須掌握的基本技能之一。靜脈采血操作的規范與否直接關系到血液標本的質量、檢驗結果的可靠性以及患者對醫療服務的評價[9]。研究者在聯合醫學檢驗科對臨床科室血液標本采集問題進行深刻總結的基礎上，明確優化靜脈采血標準操作程序的必要性，并結合領域內專業書籍、指南等查閱相關文獻，對護士進行大范圍的問卷調查，以充分了解護士靜脈采血護理實踐相關知識現狀，為靜脈采血標準操作程序的優化提供充足的理論與現實依據，最終形成優化后的院內靜脈采血SOP。新版靜脈采血SOP系統、全面地介紹了靜脈采血的規范操作及注意事項，與舊版不同的是重點描述了靜脈采血過程中標本的采集順序、穿刺后標本的儲存和運送，以及影響標本質量的相關因素。在靜脈血液采集前后過程中,由于不規范操作或其他各項因素都將對血液檢測結果造成一定的影響,因此對靜脈采血操作標準程序進行合理優化，要求臨床護士嚴格按照規范操作實施靜脈采血,不僅進一步推動我院靜脈血液標本采集的規范化和標準化，且增加了血液檢測結果的準確度，對臨床診斷具有積極作用。在某一程度上做到更好地為患者服務，保證靜脈血液標本采集的準確性、及時性、可靠性，從而真正實現“以患者為中心，提高醫療質量”的目的。

4 小結

綜上所述，目前院內護士對于靜脈采血護理實踐相關知識存在諸多盲點，現有的靜脈采血SOP不能對臨床實踐起到正確的指導作用，導致出現大量不合格血液標本。研究者在前期調研的基礎上，運用德爾菲專家咨詢法對靜脈采血標準操作流程進行優化，最大程度提高血液標本檢驗的合格率，為臨床實踐提供可靠依據。在接下來的研究中將對優化后的靜脈采血SOP進行全院推廣，檢驗其有效性，并在應用過程中不斷探索進一步完善其內容。