江西省贛南地區缺血性腦卒中患者氯吡格雷的藥物基因組學研究

明敏，殷佳麗

（贛南醫學院第一附屬醫院，江西 贛州 341000）

0 引言

腦卒中是多種原因導致腦功能受損的一組疾病，具有高發病率、高復發率、高死亡率、高致殘率的特點，大約15%患者急性期遺留有癱瘓、或失語等嚴重的殘疾[1-2]，已成為全世界經濟負擔最嚴重的疾病。世界衛生組織數據顯示[3]，目前全世界共有大約1100萬腦卒中患者，而我們國家腦卒中發病率大約為200萬人/年，死亡率大約為100萬人/年，而其中80%為缺血性腦卒中[4]，這已成為當前社會的沉重負擔。

國內外指南明確指出，抗血小板藥物治療是預防和治療缺血性腦卒中的重要環節[5-6]。然而，臨床實踐中發現，抗血小板藥物具有個體化差異性，并不是對所有的患者都有足夠的保護作用，5%～45%服用阿司匹林和4%-30%應用氯吡格雷的病患[7]，出現了對抗血小板藥物的應答減弱或者無應答，導致缺血性心腦血管病的再發。流行病學研究發現，33%～50%患者即使服用了抗血小板藥物仍舊復發卒中[8]。此外，抗血小板藥物具有出血的嚴重不良事件的風險，其風險比高達0.02%～0.23%[9]。造成這種情況的原因尚未被完全解釋。既往的研究認為，除與年齡、體重指數、血壓、血脂、血糖等因素有關外[10]，更與基因多態性密切相關[11-13]。目前在中國心腦血管疾病患者中，尚無研究全面系統觀察抗血小板藥物藥效動力學相關的基因多態性與抗血小板藥物療效的關系。因此，本研究采用缺血性腦卒中病人為研究對象，將基因分型與血小板功能和臨床事件結合起來分析不同基因背景的病患應用氯吡格雷后療效的個體化差異，以利于臨床上制定更合理、規范的抗血小板藥物治療方案，選擇出個體化的抗血小板藥物和劑量，以提高缺血性腦卒中病患一級、二級預防的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照納入標準選取2021年1月1日-2021年6月30日在我院神經內科住院救治的缺血性腦卒中患者，入選標準：①年齡大于或等于18歲；②按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關標準診斷為缺血性腦卒中患者（包括TIA發作、急性腦梗死）；③應用氯吡格雷者；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①對氯吡格雷過敏或有其他禁忌證者；②1個月內曾服用氯吡格雷者；③出血體質、或近1個月內有活動性出血、接受大手術者；④合并惡性腫瘤晚期者。本研究方案已經過贛南醫學院第一附屬醫院倫理委員會審核通過。

1.2 檢測血小板聚集率

受試者在住院第一天服用氯吡格雷（75mg），并采集外周靜脈血5mL，以 ADP（20μmol/L）誘導，血小板聚集率應用光密度比濁法檢測。

1.3 DNA提取和基因分型

取5 mL受試者依地酸（EDTA）抗凝血，保存在-20℃，用于DNA提取和相關藥物代謝基因分型。提取DNA試劑盒購買于蘇州泓迅生物有限公司。

采用SNaPshot法檢測候選SNPs位點，根據dbSNP數據庫提供的基因組序列設計引物和探針，SNPs檢測由上海捷瑞生物技術有限公司完成。研究組通過對數據庫的查閱確定測CYP2C19＊2（rs4244258）、CYP2C19＊3（rs4986893）兩個基因位點。

1.4 統計處理

采用SPSS 22.0軟件分析，計量資料以均數±標準差、計數資料以百分率表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者資料

共納入364例，男198例，女166例，年齡20～92歲，平均（51.27±3.28）歲。受試者的臨床一般資料見表l。

表1 患者一般資料

2.2 基因分布情況

共364例受試者，攜帶CYP2C19＊2的有176例（48.35%），包括CYP2C19＊ 2/＊1攜帶者132例（36.26%）；攜帶CYP2C19＊3的有39例（10.71%），攜帶≥1個CYP2C19功能變異性（LOF）（CYP2C19＊2或＊3）的有215例（59.07%）。

2.3 氯吡格雷抗血小板反應性和療效在不同基因型患者中的分析

血小板聚集率方面，攜帶CYP2C19＊2相比野生型CYP2C19＊ 1/＊1明顯升高（P=0.001）；攜帶≥1個CYP2C19 LOF也顯著高于非攜帶者（P＝0.001）；但是攜帶CYP2C19＊3與非攜帶兩者間沒有顯著性差異（P＝0.654）。心腦血管終點事件發生率方面，攜帶CYP2C19＊2的較非攜帶者都有顯著性增加（P＜0.001）：包括全因死亡率、因腦卒中再入院率、心腦血管重點事件發生率，詳見表2。

表2 氯吡格雷抗血小板反應性在不同基因型中的表現

3 討論

目前從基因學角度解釋氯吡格雷療效差異性是國際上研究的熱點。歐美人群中約25%的個體由于攜帶CYP2C19突變基因而影響藥物代謝和療效，從而導致這部分人群服用氯吡格雷后依舊無法進行心腦血管事件的有效預防。所以當今的學術主流觀點是氯吡格雷的活性代謝轉化被CYP2C19＊2基因型減弱，導致了氯吡格雷的無應答或者低應答[14-16]。但是，單純用CYP2C19＊2并不能足夠有效力地從基因學角度解釋氯毗格雷抵抗，亞洲人CYP2C19＊3的發生概率較歐美人高，它也可能會影響氯吡格雷的作用，但是不同研究的結論并不一致。我們的研究發現，至少1個CYP2C19 LOF攜帶者共215名，占所有患者的59.07%。

血小板的激活和聚集在心腦血管疾病的缺血事件中都起到了重要的作用。在沒有藥物干預和相關疾病的情況下，血小板活性會長期保持穩定[17]。目前臨床上常用的監測血小板功能的方法主要有：比濁法、血栓彈力圖、血小板閉合時間。血小板聚集率的檢測在本研究中應用比濁法，結果發現：攜帶CYP2C19＊2基因型患者的血小板聚集率，相比野生型CYP2C19＊1/＊1明顯升高（P=0.001）。而且，攜帶≥1個CYP2C19＊LOF患者的血小板聚集率也顯著高于非攜帶者（P=0.001）。但是攜帶CYP2C19＊3患者與非攜帶患者兩者間沒有顯著性差異（P=0.654）。心腦血管終點事件發生率方面，攜帶CYP2C19＊2的較非攜帶者都有顯著性增加（P＜0.001）：包括全因死亡率、因腦卒中再入院率、心腦血管重點事件發生率。

綜上所述，缺血性腦卒中患者氯吡格雷的抗血小板反應性與CYP2C19＊LOF等位基因攜帶緊密相關，對于臨床抗血小板藥物的應用具有指導性作用。