右美托咪定復合羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛的效果

陳曉歡，王鑫

（惠州市第三人民醫院，廣東 惠州 516000）

0 引言

隨著三胎政策開放，孕產婦數量逐步增加。絕大部分產婦在經陰道分娩時會出現劇烈疼痛，劇烈疼痛可以導致機體出現應激反應，產婦出現血壓增高、心率增快、氧耗量增加、過度通氣，同時可伴有焦慮、恐懼心理，明顯影響產程順利進展并給產婦帶來嚴重不良影響[1]，良好的分娩鎮痛能夠顯著減輕產婦分娩時疼痛不適，隨著物質文明和精神文明的提升，享受舒適化診療服務成為百姓的迫切需求，也是通往美好生活的必經之路[2]。硬膜外鎮痛現已成為為臨床上應用最廣泛且成熟的分娩鎮痛方法[3]，具備起效迅速、作用明確、效果好、對宮縮干擾小、不影響產程等特點。羅哌卡因及左布比卡因均是目前臨床上使用最為廣泛的長效酰胺類局麻藥，起效快、作用時間長，相對布比卡因，其神經毒性、心臟毒性毒性低，低濃度時可產生運動感覺分離，完全符合理想分娩鎮痛藥物的需求。右美托咪定是臨床上使用最為廣泛的一種選擇性腎上腺素α2受體激動藥，具有較強的鎮靜鎮痛、抗焦慮、產生類似自然睡眠作用等藥理作用，已有研究表明[4]其可作為佐劑與局麻藥合用，發揮其協同作用，能夠提高阻滯效果，延長阻滯時間，減少局麻藥藥量。還有研究表明[5]右美托咪定能增強子宮收縮幅度跟頻率，且胎盤通過率低。右美托咪定靜脈給藥已被廣泛應用于分娩鎮痛，但其作為羅哌卡因佐劑聯合應用于硬膜外鎮痛的類似研究至今國內仍然較少，且右美托咪定應用劑量均未有統一標準。本研究擬探討右美托咪定作為羅哌卡因佐劑硬膜外注射用于分娩鎮痛的效果，并與臨床上常用的舒芬太尼復合羅哌卡因配方做比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經過我院醫學倫理委員會批準，與入組研究產婦簽署知情同意書。選擇2018年8月-2021年8月我院陰道分娩產婦60例，納入研究標準：足月初產、美國麻醉醫生協會ASA 分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡24～35歲，BMI 20～25kg/m2，單胎頭位，無明顯中樞神經系統或精神疾病、無明顯循環系統疾病、呼吸系統疾病，無明顯肝腎疾病，無明顯內分泌系統疾病、無凝血功能異常，無硬膜外穿刺禁忌證，無羅哌卡因卡因、右美托咪定、舒芬太尼等實驗藥物過敏史；無巨大兒、胎兒窘迫、宮腔感染、臍帶繞頸、臍帶脫垂、頭盆不稱、產程異常、宮縮乏力等分娩鎮痛禁忌癥等。60例產婦采用SPSS軟件產生隨機數字法分為兩組：右美組（D組，n=30）和舒芬組（S組，n=30），兩組各項臨床基線資料進行比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦臨床基線資料比較（）

表1 兩組產婦臨床基線資料比較（）

1.2 處理方法

兩組產婦在出現規律宮縮時進入產房，進入產房后開放靜脈通道，輸注電解質溶液500mL。常規單鼻導管吸氧，氧流量2～5L/min，行無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、心率和連續胎心監測。待產婦宮口開1～3cm時硬膜外穿刺置管行連續硬膜外分娩鎮痛，兩組產婦硬膜外穿刺置管均由同一技術熟練的麻醉醫師完成。常規選擇L1-2間隙，采用正中入路法穿刺，產婦取左側臥位，嚴格遵循無菌操作原則及硬膜外穿刺置管操作常規，消毒皮膚鋪無菌巾，穿刺有突破感或明顯負壓，確認針尖到達硬膜外腔，置入硬膜外導管，留置長度3～5cm，使用3M膠布妥善固定硬膜外導管，產婦轉為仰臥位，回抽無血無腦脊液后推入1%利多卡因3～5mL，注藥后5min無局麻藥毒性反應和蛛網膜下腔阻滯跡象后推注負荷劑量，其中D組為含右美托咪定（0.5μg/mL）的0.1%羅哌卡因8mL，S組為含舒芬太尼（0.5μg/mL）的0.1%羅哌卡因8mL。負荷劑量注射完畢后結硬膜外自控鎮痛泵，配方如下：D組右美托咪定50μg、羅哌卡因100mg、加入生理鹽水稀釋至100mL，S組舒芬太尼50μg、羅哌卡因100mg、加入生理鹽水稀釋至100mL維持劑量為8mL/h，自控劑量為8mL/次，鎖定時間為30min。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦入室、阻滯后10 min、阻滯后30min、胎兒娩出、胎兒娩出30min后HR、MAP；記錄兩組產婦入室、阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出、胎兒娩出30min后疼痛VAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛）、Ramsay 評分、運動神經阻滯Bromage評分、胎心率；記錄兩組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分；記錄兩組產婦鎮痛期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組間不同時間點比較采用重復測量數據方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點MAP和HR比較

與入室時比較，D 組阻滯后10 min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；與S組比較，D組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時MAP、HR明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦不同時間點MAP和HR比較（）

表2 兩組產婦不同時間點MAP和HR比較（）

注：與入室時比較，aP＜0.05；與S組比較，bP＜0.05

2.2 兩組產婦不同時間點VAS評分、Ramsay評分、運動神經阻滯評分、胎心率比較

與入室時比較，D組和S組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時疼痛VAS評分明顯降低（P＜0.05），D組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時Ramsay評分明顯增加（P＜0.05）；與S組比較，D組入室時、阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時疼痛VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），D組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時Ramsay評分明顯增加（P＜0.05）；兩組產婦各時間點運動神經阻滯評分、胎心率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產婦不同時間點疼痛VAS評分、Ramsay評分、運動神經阻滯評分、胎心率比較

2.3 兩組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分比較

D組與S組胎兒娩出后1min Apgar評分及5min Apgar評分均為10分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組鎮痛期間均無發生不良反應

3 討論

經陰道分娩時由于產程進展，子宮出現規律性強烈收縮，導致產婦出現劇烈疼痛，疼痛呈規律性、脈沖式，以腹痛、腰酸脹不適最為常見。持續劇烈疼痛對產婦造成不良影響，產婦遭受持續性應激反應，出現呼吸循環系統及神經內分泌系統變化，臨床上主要表現為心率增快、血壓升高、代償性過度通氣、同時可伴有焦慮、恐懼心理，明顯影響產程順利進展并給產婦帶來嚴重不良影響[6]，良好的分娩鎮痛是顯著減輕產婦分娩時不適，是產婦享受舒適化醫療服務最常見醫療模式。

分娩鎮痛包括藥物性鎮痛和非藥物性鎮痛方法，非藥物性鎮痛方法有電針、經皮穴位電刺激、心理療法等，藥物性鎮痛方法最常見為椎管內分娩鎮痛，其中以硬膜外分娩鎮痛為甚。臨床上硬膜外分娩鎮痛最常使用超低濃度長效局麻藥聯合小劑量阿片受體激動藥[7]。羅哌卡因是臨床上使用最為廣泛的長效酰胺類局麻藥，被應用于神經阻滯、椎管內麻醉等，其有以下幾個特點：①脂溶性極低，不通過胎盤屏障，局部注射后對胎兒安全影響小；②神經系統毒性、心血管系統毒性均較低，低濃度時具有運動感覺分離阻滯特點，完全符合理想分娩鎮痛的需求，提供良好鎮痛卻不影響產婦下床活動，因此羅哌卡因有較高的安全性。為了增強羅哌卡因阻滯效果，延遲阻滯時間，縮短起效時間，提高產婦舒適度，硬膜外應用小劑量阿片類激動藥如舒芬太尼能明顯增強羅哌卡因阻滯效果，延長作用時間，并減少局麻藥使用量[8]。

本研究中，D組和S組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時較入室時疼痛VAS評分降低，在入室、阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時D組和S組VAS無顯著差異，D組阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時Ramsay評分較S組明顯增加，提示右美托咪定或舒芬太尼復合羅哌卡因均能有效緩解產婦分娩時疼痛，兩者鎮痛效果相當，但右美托咪定還能為產婦提供一定程度鎮靜。D組在阻滯后10min、阻滯后30min、胎兒娩出和胎兒娩出后30min時MAP、HR較S組明顯降低，我們也要警惕使用右美托咪定后心率減慢、降低血壓這一現象，可能與右美托咪定局部注射后被吸收入血，引起全身性作用相關。兩組產婦胎心率變化、新生兒Apgar評分比較均無明顯差異，提示無論右美托咪定或舒芬太尼作為羅哌卡因佐劑均能安全應用于分娩鎮痛。

右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素α2受體激動劑，具有較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮且不引起呼吸抑制等藥理學作用[9]，其鎮靜抗焦慮作用主要通過激動中樞神經系統藍斑核的α2受體實現，產生類似自然睡眠的鎮靜作用，且對呼吸影響小，符合人體生理學特征。右美托咪定發揮鎮痛作用的機制可能是：①經椎管內靜脈吸收入血后，作用于中樞神經系統α2受體，抑制痛覺傳導通路、致痛物質、致炎物質的釋放；②促進外周神經細胞釋放膽堿類物質，提高機體痛閾值；③右美托咪定能透過硬脊膜彌散至蛛網膜下腔，與脊髓后角α2受體結合，產生類似阿片受體激動的鎮痛作用，同時也可加強局麻藥作用[10]；④右美托咪定引起周圍血管收縮，能減緩局麻藥的吸收入血和消除，增加阻滯作用，延長阻滯持續時間。還有研究表明，右美托咪定能增強子宮的收縮幅度，提高收縮頻率，加速分娩過程產程進展，還可能降低子宮出血和胎兒窘迫的發生率，能安全應用于產婦[11]。研究表明[12]在分娩過程中靜脈注射右美托咪定與瑞芬太尼用于鎮痛，對產婦及胎兒不良事件的發生率無明顯影響。還有研究發現[13]在分娩過程中硬膜外使用右美托咪定和布比卡因用于鎮痛是安全有效的，剖宮產中將右美托咪定作為羅哌卡因佐劑應用于硬膜外麻醉，能明顯提高羅哌卡因麻醉效果，表現為縮短麻醉起效時間、延長阻滯持續時間、提高術中產婦安靜合作程度，但對新生兒沒有不良影響。

綜上所述，右美托咪定作為羅哌卡因佐劑應用于硬膜外分娩鎮痛，與等劑量舒芬太尼效果相當，且能為產婦提供一定程度鎮靜。