擇期手術取消的原因分析及管理對策

何彩霞 ，邱冰

(1.貴州大學醫(yī)學院，貴陽市 550025；2.貴州省骨科醫(yī)院，貴陽市 550007)

手術取消是指手術前一日從手術排程確定至手術日，排程表上最終未完成的手術[1]。擇期手術的取消會造成多方面的消極影響。從手術室的角度，手術室是醫(yī)院經濟效益的重要來源[2]，而手術臨時取消造成醫(yī)療資源浪費，降低了醫(yī)療質量；從醫(yī)務人員的角度，手術取消打擊了醫(yī)務人員的工作積極性，降低了工作效率；從患者的角度，手術取消使其在生理和心理方面都受到一定的影響，降低了患者滿意度。基于此，本文對擇期手術取消的原因進行統(tǒng)計和分析，旨在探索相應的管理對策和措施，以期降低手術取消率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文以某院2020年擇期手術臨時取消的病例作為研究對象。該院為貴州省某三級甲等專科醫(yī)院，有外科科室7個，內科科室8個，其他相關科室3個，編制床位800張，手術間8個。

1.2 研究方法

1.2.1 數據的納入及排除標準。包括2020年1月1日至12月31 日所有擇期手術(排除急診手術5例)。另外，該院從2020年5月起取消了婦產科科室，婦產科的統(tǒng)計數據僅包括前4個月，所以在對各科室的停手術情況進行分析時，不將其納入其中。

1.2.2 收集方法。制定手術室停手術原因登記表，由醫(yī)療組長提供信息，手術間的巡回護士負責登記。登記表主要包括患者基本信息、手術名稱、停手術詳情等。次日，由指定的專門人員對取消的手術進行統(tǒng)計，并對停手術原因進行核實，核實的方式主要以病房隨訪核實為主。

1.3 統(tǒng)計方法

基于收集資料在Excel中建立數據庫，對該醫(yī)院的擇期手術取消率與取消原因作描述性分析。采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理和分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 總體概況

收集該醫(yī)院2020年全年住院擇期手術取消病例。得出結果，預約手術量為7 705例，實際完成手術6 984例，取消手術721例，取消率為9.36%。手術取消率的計算方法采用目前國內較為統(tǒng)一的標準，即手術取消率=手術取消例數/預約手術量[3]。

2.2 擇期手術取消的原因

有學者首次將擇期手術的取消原因劃分為3個類別，即醫(yī)院因素、患者因素和疾病因素[4]。本文基于此思路對擇期手術的取消原因進行了歸類分析，調查結果顯示：患方因素321例(44.58%)，醫(yī)方因素255例(35.42%)，疾病因素144例(20.00%)。詳情見表1。

表1 擇期手術取消的原因

2.3 不同季度、不同外科科室手術取消率

2020年四個季度的擇期手術取消率分別是7.92%、9.39%、9.91%、9.64%。對4個季度的停手術數據進行分析，得出χ2=4.284，P=0.232，差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。

表2 各季度手術量及取消手術情況

從外科科室來看，骨外一的擇期手術停臺率最高，其次為骨外五和骨外二。各科室手術取消率為6.71%～12.62%(外科和婦產科非本院專科特長科室，固不將其納入下列分析)。通過分析得出，各個科室的擇期手術取消率具有顯著性差異(χ2=43.868，P<0.001)，見表3。

表3 各科室手術量及取消手術情況

3 討論

從本次調查結果來看，擇期手術取消的原因主要為患方因素、醫(yī)方因素和疾病因素。患方因素中，主要原因是患者要求出院、家屬不同意手術、患者要求改變手術方式等；醫(yī)方因素中，術前檢查不充分、手術決策改變、費用糾紛為主要影響因素；疾病因素中，主要包括高血壓、保守治療、感冒和發(fā)熱等。

3.1 患方因素

患方因素是指患者及其家屬由于主客觀原因而導致擇期手術的取消[5]。因患方因素取消手術321例，占比44.58%，是擇期手術取消的主要原因。

3.1.1 患者要求出院。一方面，患者不良心理反應的出現是擇期手術取消的重要原因[6]，患者出現不良心理反應(緊張、焦慮、害怕等)和醫(yī)患溝通不暢有著很大的關系，例如：醫(yī)生由于自身原因，沒有就病情與患者進行良好的溝通和詳細的解釋，僅僅粗略地介紹手術的風險，導致患者在收到一系列告知書后產生恐懼心理，從而拒絕手術；另一方面，醫(yī)生沒有對手術費用進行說明，所以在手術費用超過預期后，患者就會由于無法承受而選擇出院。

3.1.2 家屬不同意手術。一方面，出于患者身體素質的考慮，該醫(yī)院屬于骨科專科醫(yī)院，患者群體具有一定的特殊性，多為中老年人群，這類患者的體質通常較一般患者差，對手術的耐受性低[7]，家屬害怕手術出現意外，所以不同意進行手術；另一方面，出于經濟壓力。患者家屬由于手術費用而產生分歧，對手術費用存有疑惑或認為手術費用過高，最終由于家屬意見不統(tǒng)一而取消手術。

3.1.3 患者要求改變手術方式。患者要求改變手術方式涉及兩個方面的問題：一是患者的需求沒有得到及時滿足，二是患者對醫(yī)護人員的認同度較低[8]。隨著科學技術的發(fā)展，患者的醫(yī)療服務需求也不斷提高[9]，但受限于當前的醫(yī)療技術和水平，患者的個性化需求沒有得到及時的關注；患者及其家屬對手術缺乏信心，要求醫(yī)生改變手術方式，致使醫(yī)生取消手術。這反映出患者及其家屬對醫(yī)院的認同度較低、對手術醫(yī)生的信任度不高。

除此之外，其他因素也會導致患者手術的取消或者延誤，例如檢查結果超過危急值、病情變化無法手術、病因不明等，因此，處理好患方因素能夠從很大程度上緩解擇期手術停臺的現象。

3.2 醫(yī)方因素

醫(yī)方因素是指由于醫(yī)院或醫(yī)務人員的主客觀原因而導致擇期手術取消[5]。醫(yī)方因素導致手術取消255例，占比35.42%，是擇期手術取消的重要原因。

3.2.1 術前檢查不充分。核磁共振、血管造影、冠狀動脈CT等檢查未做直接導致手術不能如期進行，出現這種情況的原因：一是醫(yī)務人員對自己的業(yè)務掌握得不夠純熟、對手術缺乏足夠的了解；二是患者病情復雜需要申請會診，但檢查結果遲遲未出而延誤了會診時機，從而耽誤手術的正常開展[10]；另外，個別醫(yī)護人員責任心不到位，沒有及時履行告知義務，導致患者沒有充分重視或配合術前檢查，該做的檢查未做或漏做，從而不得不取消手術。

3.2.2 手術決策改變。由于一系列可控和不可控因素，醫(yī)生更改了手術計劃，原本安排好的手術只能延期甚至是取消，導致了醫(yī)療資源的浪費[11]。造成手術決策改變的原因莫過于以下幾種情況：醫(yī)生未進行術前評估，或進行了評估但對病情的預見不足；醫(yī)生沒有按照規(guī)定嚴格執(zhí)行術前討論制度、三級醫(yī)生查房制度等；手術醫(yī)生在未經科主任審核的情況下，便將手術通知單送至手術室。以上情況導致手術決策的臨時變動。

3.2.3 費用糾紛。醫(yī)務人員未就醫(yī)療費用與患者進行溝通，導致患者及其家屬對醫(yī)療費用產生疑惑，又未得到及時、合理的解釋，所以最終選擇出院或者轉院。再者，醫(yī)生在選擇醫(yī)療器械及藥品的時候，僅從醫(yī)院或自身效益的角度出發(fā)，沒有針對性地考慮患者的實際經濟狀況和承受能力，導致患者難以接受手術費用，最終選擇放棄手術。上述情況不僅體現醫(yī)患溝通存在問題，還從一定程度上反映出醫(yī)務人員缺乏共情能力。

除了上述，還存在手術等待時間過長、手術器械問題、主刀人員不足等情況，而這些大多為可控因素，可以通過醫(yī)院層面的管理和醫(yī)務人員專業(yè)技術水平的提升得以緩解。

3.3 疾病因素

疾病因素是指患者合并其他需要進一步診療的疾病而導致暫時不適宜進行手術[9]。由于疾病因素取消手術144例，占比20.00%，一定程度上導致擇期手術的停臺。

3.3.1 高血壓。因術前血壓升高而取消手術的患者包括以下兩種情況：一是患者的血壓一直控制在穩(wěn)定的范圍，術前也按照規(guī)定定期服藥，但是由于術前禁食、禁飲的要求，患者停止服用降壓藥而導致血壓急劇升高；二是在病房未發(fā)現患者出現血壓驟升，但是進入手術室進行心電監(jiān)測時出現血壓升高的情況，原因在于手術室陌生的環(huán)境、緊張的氛圍，致使患者手術之際出現應激反應[12]，不得不取消手術。前者需要醫(yī)護人員在術前對患者進行認真的監(jiān)督，后者則需要手術室護士幫助患者做好術前心理建設。

3.3.2 保守治療。保守治療是指手術醫(yī)生在術前對患者各方面的疾病因素進來綜合考量后，針對患者目前的情況選擇較之于手術更為適宜的治療方式。之所以選擇保守治療，主要原因在于患者的病癥不宜手術，或者手術的預后不如藥物治療或者其他治療；本院患者多為中老年群體，體質較弱，醫(yī)生盡可能選擇對患者而言較為適宜的治療手段和方式。所以，出于對患者生理因素的考慮，醫(yī)生大多選擇保守治療，這也導致原本安排好的擇期手術取消。

3.3.3 發(fā)熱和感冒。本院患者多為中老年群體，老年人的身體抵抗力本來就不強，稍不注意自我防護便會出現感冒、發(fā)熱等癥狀，而感冒、發(fā)熱引起的感染容易導致心肺功能異常、電解質異常等情況的發(fā)生，從而導致擇期手術的暫停。針對這類特殊患者群體，醫(yī)護人員應該指導其注意保暖和加強鍛煉以增強抵抗力，減少發(fā)熱、感冒等原因所導致的擇期手術停臺現象。

此外，利血平未停藥、抗凝藥未停、血糖過高等因素也有可能導致擇期手術的取消，因此，醫(yī)務人員應該重視疾病的術前處理以減少擇期手術取消的現象。

4 管理對策

4.1 重視醫(yī)患溝通和患者心理護理

在患方因素中，最主要的問題是患者要求出院、家屬不同意手術、患者要求改變手術方式，而這些因素都存在一個普遍的聯系，即醫(yī)患溝通問題。與患者進行良好的溝通能夠讓患者更加清楚自己的病情、了解及時治療的必要性，減少病人不治出院的現象；與患者家屬進行有效的溝通，使其理性看待手術的風險，而不是一味排斥手術。

首先，與患者進行良好的溝通。患者拒絕手術與術前不良心理反應存在很大的聯系[13]，良好的溝通能夠緩解患者由于心理因素而導致的一系列消極現象。因此，術前宣教尤其是心理健康教育對于患者而言能夠起到積極的作用[14]，醫(yī)務人員在術前訪視時應對患者尤其是女性患者進行心理疏導[15]，充分考慮患者的需求，避免患者由于不清楚手術流程、手術風險和預后而產生恐懼和焦慮等情緒。

其次，與家屬進行有效的溝通。醫(yī)護人員不僅要重視患者的需求，而且還要關注患者家屬的情緒，及時與患者家屬進行溝通，向其說明手術的目的、方式及效果；對于患者，護理人員可以側重于術前準備[16]、術中配合以及術后恢復的解釋[17]，對于患者家屬，則突出強調手術的風險及手術的效果，在溝通的過程中減少患者的緊張和焦慮，同時也獲得患者家屬對手術的支持。

再者，增強患者對手術的信心和提高醫(yī)院的可信度。患者要求改變手術方式，究其原因就是對手術缺乏信心或者對手術醫(yī)生的不信任[18]，這種情況是可以通過有效的溝通得以改善的。良好的醫(yī)患溝通，既保障患者充分享有知情權，又增強了患者對手術的信心；醫(yī)生要盡可能為患者著想，在選擇手術方式、醫(yī)療器械和藥品時，征求患者意見，在掌握患者實際需求的同時，爭取患者及其家屬的信任和支持。

4.2 提高醫(yī)護人員業(yè)務能力和綜合素質

在醫(yī)方因素中，最主要的問題就是術前檢查不充分、手術決策改變、費用糾紛，因此，可以通過提高醫(yī)護人員的工作能力[19]、端正其工作態(tài)度以緩解術前檢查不充分的問題；通過加強術前評估和術前訪視以減少手術決策的臨時改變[20]；通過與患者及其家屬進行有效溝通以避免不必要的費用糾紛。

首先，術前應完善各項常規(guī)檢查[21]。加強醫(yī)務人員的業(yè)務技能培訓，同時要樹立其工作責任心，避免由工作態(tài)度問題而導致術前檢查不充分；定期對相關科室的手術取消率進行考核，并將之與績效相掛鉤[22]，建立和完善相關績效考核制度；醫(yī)護人員應該告知患者術前必須完成的檢查項目，同時督促相關檢查部門如期執(zhí)行，以便及時取得檢查結果，避免非不可控因素所導致的手術停臺現象；若患者的病情超過本科室的能力范圍，應該及時反饋檢查結果，申請多科會診以獲得合理的診療方案[23]。

其次，加強術前評估和術前訪視。手術醫(yī)生應該在術前對患者病情進行充分評估，并嚴格執(zhí)行術前討論制度、三級醫(yī)生查房制度等；手術護士在術前訪視階段可以再一次核實各項檢查是否均已完成；科主任應該認真履行審核責任，對手術申請進行嚴格把關；醫(yī)院信息部門應該規(guī)范信息化管理，將麻醉評估、手術申請等信息納入圍手術期管理系統(tǒng)[5]，手術醫(yī)生嚴格按照要求提交手術申請，推動科學化和規(guī)范化的手術管理機制和管理模式的形成[24-25]。

再者，加強溝通以防止費用糾紛。手術醫(yī)生應該嚴格執(zhí)行告知義務，在術前就手術費用和手術風險與患者及其家屬進行有效溝通，使其及時了解治療費用的明細，避免在醫(yī)療費用方面產生不必要的糾紛；醫(yī)生不能僅著眼于醫(yī)院的整體效益，還應該站在患者的角度考慮問題，根據患者的經濟情況選擇患者易于接受的治療方案。

4.3 加強手術合并慢性疾病的術前處理

在疾病因素中，最主要的問題是高血壓、保守治療、感冒和發(fā)熱等，醫(yī)護人員應該重視患者的術前合并疾病，進行合理、適度的術前干預[26]，制定相對完善的診療計劃，通過加強術前飲食指導、重視術前心理指導、開展健康宣教等措施，促進擇期手術的順利進行。

首先，加強術前飲食指導。麻醉師應告知患者禁食、禁飲是術前的重要準備工作[27]，這樣一來患者會正確認識并重視其必要性，嚴格執(zhí)行術前禁食、禁飲規(guī)定，醫(yī)生應當科學把控術前禁食、禁飲時間，不宜過長[28]，同時應該針對患者的實際情況制定個性化、科學合理的禁食禁飲方案[29]；責任護士要重視高血壓患者的術前監(jiān)測，在飲食和用藥方面對患者進行規(guī)范指導，必要時，告知患者家屬注意事項，在禁食、禁飲期間提醒患者合理服用降壓藥，避免由于術前飲食和用藥不合理而導致擇期手術取消的情況。

其次，重視術前心理指導。患者出現術前心理應激反應也是導致擇期手術取消的因素之一，因此，醫(yī)務人員對患者進行心理疏導，對于手術的順利進行具有積極的作用。醫(yī)務人員應該在與患者溝通和交流的過程中對患者進行心理疏導，必要時可以向患者介紹手術的環(huán)境、手術的大致流程和手術方式等，讓患者清楚手術帶來的效益，并正確看待手術風險，在術前保持良好的心態(tài)。

再者，開展術前健康宣教。通常，老年患者體質較弱，抵抗力不強，若出現感冒發(fā)燒等情況會對手術的正常開展造成一定的影響，因此，醫(yī)務人員可以在飲食、作息和活動等方面對患者進行一定的指導，飲食方面，老年患者要加強營養(yǎng)補充，膳食均衡；作息方面，老年患者應該規(guī)律作息，多臥床休息；活動方面，建議老年患者適當進行戶外活動，注意保暖，防止感染；注意病房衛(wèi)生，保持整潔，定期消毒等。

綜上所述，擇期手術臨時取消受到院方、患方、疾病等多重因素的影響，而這些因素多為可控因素。醫(yī)護人員應該不斷提高自身的業(yè)務能力和綜合素質、重視醫(yī)患溝通和對患者及其家屬的心理護理、重視患者手術合并慢性疾病的術前處理等，以提高醫(yī)療服務質量。該醫(yī)院的擇期手術取消率為9.36%，尚有進步空間。通過醫(yī)院管理者、臨床、護理和醫(yī)技等多部門的協同合作[30]，能夠有效降低擇期手術取消率，提高醫(yī)院管理效率和患者滿意度。