降低平均住院日的臨床管理措施研究*

吳志明，婁天瑜，王超權(quán)，劉初民，馬駿，邱海江，馬高祥

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，浙江省紹興市 312030)

平均住院日是指一月或一年內(nèi)醫(yī)院每個(gè)出院患者平均在院時(shí)間的長(zhǎng)短，是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作效率、醫(yī)療服務(wù)和效益的重要指標(biāo)，不僅反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和安全水平，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)[1]。近年來(lái)，疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)績(jī)效考核、等級(jí)評(píng)審、單病種質(zhì)量控制均將平均住院日列為重點(diǎn)關(guān)注的關(guān)鍵指標(biāo)之一,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)2017年以來(lái)通過(guò)采取一系列措施，使平均住院日逐年下降，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料

以我院2017—2021年5年住院患者平均住院日、出院人數(shù)、病床使用率、病人滿(mǎn)意度等指標(biāo)作研究對(duì)象。

2 方法與措施

2.1 納入臨床科室和科主任綜合目標(biāo)責(zé)任制考核

平均住院日作為醫(yī)院和科室重要的管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，醫(yī)院有明確縮短平均住院日的管理目標(biāo)和實(shí)施方案，醫(yī)務(wù)科、績(jī)效考核辦公室對(duì)科室實(shí)施管理和評(píng)價(jià)，并對(duì)醫(yī)院各臨床科室出院患者平均住院日有明確的指標(biāo)要求，醫(yī)院根據(jù)各臨床科室病種特點(diǎn)、門(mén)診和住院人次、床位使用率、開(kāi)放床位數(shù)、人員構(gòu)成，并結(jié)合近3年科室平均住院日情況，制定下一年度科室平均住院日指標(biāo)。醫(yī)院在實(shí)施以臨床醫(yī)療質(zhì)量安全和效益指標(biāo)作為主要內(nèi)容的科室和科主任綜合目標(biāo)責(zé)任制時(shí)，將各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)均納入科室崗位目標(biāo)責(zé)任制范疇，比如要求出院患者平均住院日從2017年的9.50 d降至2021年的8.00 d，床位使用率從2017年的85%增至2021年的90%，治愈好轉(zhuǎn)率從2017年的75%增至2021年的80%，藥品使用占比從2017年的31%降至2021年的23%，出院患者手術(shù)占比從2017年的25%增至2021年的30%，日間手術(shù)占擇期手術(shù)患者比例從2017年的10%增至2021年的25%等。科室根據(jù)醫(yī)院總體要求，制定解決影響平均住院日的各項(xiàng)因素的有效措施和實(shí)施細(xì)則，并組織科室人員培訓(xùn)，使科室管理人員和醫(yī)護(hù)人員知曉醫(yī)院和科室的目標(biāo)要求和措施，促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療工作效率，以確保醫(yī)療質(zhì)量和安全[2]。

2.2 積極推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目

醫(yī)院制定新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、臨床專(zhuān)科建設(shè)管理辦法、日間手術(shù)管理辦法等有效措施，保證新技術(shù)、新項(xiàng)目等開(kāi)展所需要的制度保障以及所需設(shè)備、耗材等醫(yī)療器械和藥品的供應(yīng)。在內(nèi)科介入化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精準(zhǔn)化的醫(yī)療趨勢(shì)下，科室不斷學(xué)習(xí)、引進(jìn)和開(kāi)展新的醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目，不僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而且能逐步減少患者在院時(shí)間，縮短平均住院日，例如臨床科室開(kāi)展的心腦血管疾病的介入治療，外科、婦科、泌尿外科等疾病的腹腔鏡治療，骨關(guān)節(jié)鏡、胸外科胸腔鏡等微創(chuàng)診療技術(shù)，普外科等科室開(kāi)展的日間手術(shù)[3]以及腫瘤內(nèi)科、血液內(nèi)科等科室開(kāi)展的日間化療等，都能在很大程度上縮短平均住院日。對(duì)手術(shù)患者引入術(shù)后快速康復(fù)理念[4]，推動(dòng)術(shù)后鎮(zhèn)痛和無(wú)痛治療，加快術(shù)后患者的康復(fù)，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，不僅增加了患者術(shù)后的舒適感，節(jié)約住院成本，降低平均住院日，也大大提高了圍術(shù)期患者的住院滿(mǎn)意度[5]。

2.3 加強(qiáng)單病種的管理以及臨床路徑建設(shè)管理

臨床路徑對(duì)推動(dòng)DRG績(jī)效改革、規(guī)范臨床診療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全以及降低平均住院日、節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源、降低患者住院均次費(fèi)用等具有明顯的不可或缺的作用。作為醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門(mén)績(jī)效考核和醫(yī)院質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要管理指標(biāo)，大部分醫(yī)院均將臨床路徑入徑率、管理率、變異率等列入科室管理考核指標(biāo)和目標(biāo)。針對(duì)目前醫(yī)院各科室患者診療操作等技術(shù)項(xiàng)目不規(guī)范、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和術(shù)后管理時(shí)間差異較大以及患者出院標(biāo)準(zhǔn)不一致的現(xiàn)狀，醫(yī)院主管部門(mén)每季度組織召開(kāi)臨床路徑和單病種管理委員會(huì)，組織臨床和醫(yī)技科室專(zhuān)家以及營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥學(xué)師等臨床專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)保辦公室等醫(yī)院職能管理部門(mén)對(duì)科室臨床路徑文本進(jìn)行審核、評(píng)價(jià)，按照疾病診療指南規(guī)范以及不合理檢查和用藥相關(guān)管理規(guī)定，對(duì)非必需的檢查項(xiàng)目、臨床價(jià)值不大的檢查和治療項(xiàng)目進(jìn)行廢棄，完善和優(yōu)化指南重點(diǎn)推薦的各種必需的檢驗(yàn)檢查和治療用藥，形成標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和單病種規(guī)范治療范本，減少術(shù)前無(wú)效等待時(shí)間，縮短術(shù)后治療康復(fù)時(shí)間，從而達(dá)到整體降低患者平均住院日，降低患者住院均次費(fèi)用[5]，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師臨床診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的目的。醫(yī)院通過(guò)信息化建設(shè)促進(jìn)臨床路徑和單病種管理的有效實(shí)施，提高醫(yī)務(wù)人員的依從性[6]。

2.4 加大醫(yī)院內(nèi)部流程改造，提高工作效率

2.4.1 優(yōu)化診療流程，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。通過(guò)強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、考核專(zhuān)家出診率、擴(kuò)大專(zhuān)病門(mén)診以及開(kāi)設(shè)多學(xué)科(MDT)聯(lián)合門(mén)診[7]，使患者住院前在門(mén)診期間能夠?qū)崿F(xiàn)早診斷、早治療。對(duì)門(mén)診診斷基本明確的患者,在門(mén)診完善術(shù)前相關(guān)必要的臨床檢查、檢驗(yàn)[8]。對(duì)手術(shù)患者，通過(guò)開(kāi)設(shè)麻醉門(mén)診，使術(shù)前麻醉評(píng)估前移，可逐步實(shí)現(xiàn)診斷在門(mén)診、治療在病房的目標(biāo)，大大減少住院期間因長(zhǎng)時(shí)間等候檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及麻醉會(huì)診和多學(xué)科討論等問(wèn)題導(dǎo)致的平均住院日延長(zhǎng)。此外，通過(guò)臨床診療組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房以及住院MDT討論和疑難病例討論制度等的有效實(shí)施，能夠及時(shí)完善術(shù)前檢查，更早明確診斷，更早進(jìn)行針對(duì)性的有效治療。通過(guò)全院抗菌藥物資產(chǎn)管理系統(tǒng)(AMS)管理體系建設(shè)和加強(qiáng)院內(nèi)感染監(jiān)督，不斷規(guī)范術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物使用，逐步減少院內(nèi)感染發(fā)生率。通過(guò)以上診斷和治療質(zhì)量的提升以及內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，減少住院時(shí)間。

2.4.2 縮短患者手術(shù)前后住院日。實(shí)施患者全程管理，構(gòu)建患者住院“院前—院中—院后聯(lián)動(dòng)機(jī)制”，不斷優(yōu)化擇期手術(shù)預(yù)住院流程和日間手術(shù)、日間化療流程，最大限度縮短患者待住日，從2017年的3.00 d降至2021年的1.00 d，床位周轉(zhuǎn)率從原來(lái)的43%提升至2021年的51%。通過(guò)手術(shù)麻醉中心效率管理專(zhuān)項(xiàng)改進(jìn)，不斷提升手術(shù)室運(yùn)行效率，科學(xué)動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)臺(tái)次，大幅度提高準(zhǔn)點(diǎn)劃刀率，從2017年的79%增至2021年的95%，降低手術(shù)停刀率，從10%降至2%。結(jié)合各科手術(shù)臺(tái)次和特點(diǎn)，不斷優(yōu)化麻醉科工作流程和手術(shù)準(zhǔn)備物資的標(biāo)準(zhǔn)化，采取多項(xiàng)舉措嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)間首臺(tái)準(zhǔn)點(diǎn)率，通過(guò)加強(qiáng)手術(shù)室工作人員的培訓(xùn)，提高術(shù)后手術(shù)間整理效率，縮短每臺(tái)手術(shù)之間的間隔時(shí)間，此外推動(dòng)無(wú)假日手術(shù)和全天候手術(shù)室開(kāi)放，統(tǒng)籌可利用的時(shí)間，以時(shí)間換空間，不斷縮短術(shù)前等待時(shí)間。

2.4.3 促進(jìn)醫(yī)技部門(mén)檢查效率提升。放射科、超聲科、病理科等醫(yī)技科室與臨床科室緊密配合，為臨床一線提供更加方便、適宜、高效的檢查服務(wù)，出報(bào)告時(shí)間較前縮短了近20%。醫(yī)技科室通過(guò)合理調(diào)整門(mén)診和住院的預(yù)約分配，優(yōu)化預(yù)約和檢查流程，人員提早上班半小時(shí)，推行彈性工作制，根據(jù)工作量增減工作時(shí)長(zhǎng)，人休機(jī)不停，無(wú)假日為臨床服務(wù)。充分發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病歷無(wú)紙化，多途徑預(yù)約，通過(guò)短信等及時(shí)發(fā)送報(bào)告結(jié)果給患者，盡量縮短檢查等候時(shí)間，突破瓶頸，科學(xué)安排，門(mén)診病人安排在上午檢查，住院病人安排在下午或晚上，壓縮檢驗(yàn)等候時(shí)間,按照醫(yī)療服務(wù)承諾嚴(yán)格落實(shí)檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目的報(bào)告出具時(shí)間，CT等常規(guī)檢查項(xiàng)目要求當(dāng)天完成，診斷醫(yī)師通過(guò)數(shù)字智能等手段提升診斷效率，通過(guò)智慧醫(yī)院建設(shè)，讓臨床科室一線醫(yī)務(wù)人員能夠在第一時(shí)間獲取患者相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查診斷結(jié)果。

2.4.4 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。門(mén)診系統(tǒng)、排隊(duì)呼叫系統(tǒng)、預(yù)約掛號(hào)、放射科影像存取與傳輸系統(tǒng)(PACS)、檢驗(yàn)系統(tǒng)(LIS)和標(biāo)本條形碼的應(yīng)用,可以直接傳輸患者檢驗(yàn)的各處數(shù)據(jù)與結(jié)果報(bào)告，直接決定著術(shù)前平均住院日[6]。醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)“最多跑一次”改革的成功落地，推進(jìn)“出生一件事”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”、日間及擇期手術(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診的發(fā)展，大大縮短患者檢查檢驗(yàn)預(yù)約等候和報(bào)告時(shí)間，降低住院期間因檢查檢驗(yàn)等候而導(dǎo)致的時(shí)間消耗。積極開(kāi)展出院床邊結(jié)算，優(yōu)化預(yù)出院制度和流程，逐漸縮短了出院患者的院內(nèi)滯留時(shí)間，進(jìn)一步提高了床位的利用效率。

2.4.5 提高總務(wù)后勤系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量和效率。總務(wù)、后勤等臨床支持系統(tǒng)是提高服務(wù)效率、優(yōu)化服務(wù)流程、進(jìn)一步縮短平均住院日的重要保障。通過(guò)同質(zhì)化培訓(xùn)和演練，使總務(wù)后勤等臨床支持系統(tǒng)樹(shù)立“后勤圍繞臨床轉(zhuǎn)”的思想，藥品、醫(yī)療器械、消毒物品、辦公用品等臨床日常物品需要全部送至病區(qū)，為一線提供及時(shí)方便的保障[5]。

2.5 充分利用醫(yī)共體平臺(tái)，有效落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診

為了進(jìn)一步落實(shí)以雙向轉(zhuǎn)診為核心的分級(jí)診療，提高下轉(zhuǎn)率,按照醫(yī)共體建設(shè)章程，總院與各醫(yī)共體分院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議,利用信息化平臺(tái)，建立了行之有效的醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診工作制度和轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，通過(guò)醫(yī)共體例會(huì)制度和績(jī)效考核政策對(duì)流程和制度的落實(shí)不斷優(yōu)化完善。對(duì)病情穩(wěn)定后酌情轉(zhuǎn)入醫(yī)共體分院繼續(xù)康復(fù)治療[9]，雙向轉(zhuǎn)診的暢通可以減少慢性疾病和術(shù)后康復(fù)患者的壓床現(xiàn)象，有效降低平均住院日，從轉(zhuǎn)診前平均需繼續(xù)住院11.00 d縮短至轉(zhuǎn)診后的7.00 d。

2.6 強(qiáng)化激勵(lì)與監(jiān)督檢查機(jī)制

醫(yī)院制定科室崗位目標(biāo)責(zé)任制考核辦法，通過(guò)績(jī)效政策對(duì)平均住院日指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，按照指標(biāo)縮短天數(shù)給予獎(jiǎng)勵(lì)，超出平均住院日考核指標(biāo)的要給予相應(yīng)的處罰；對(duì)醫(yī)技科室除了工作量和業(yè)務(wù)情況以外，工作效率、診斷的符合率、報(bào)告時(shí)限服務(wù)承諾履行情況也列入績(jī)效考核的相關(guān)參考因素之中。醫(yī)院按照要求，對(duì)各科室住院超30.00 d的患者需要進(jìn)行早交班、并集中討論、分析存在的原因，難以解決的匯總至職能部門(mén)，職能部門(mén)組織相關(guān)人員對(duì)住院超30.00 d患者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控管理,進(jìn)一步進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取有效合理措施解決出院后去向。

3 結(jié)果

平均住院日逐年遞減，2021年平均住院日已降至6.91 d(見(jiàn)表1)，處于國(guó)內(nèi)同類(lèi)醫(yī)院領(lǐng)先水平，術(shù)前等候時(shí)間從原來(lái)的3.00 d縮短至現(xiàn)在的1.50 d，術(shù)后住院時(shí)間從原來(lái)的8.00 d降至現(xiàn)在的4.50 d，檢查預(yù)約時(shí)間從原來(lái)的3.00 d降至目前的1.50 d，出報(bào)告時(shí)間縮短了20%，住院超30.00 d患者下降了30%，病床周轉(zhuǎn)率加快，工作效率提高，醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有降低，病人滿(mǎn)意度提高。

表1 2017—2021年住院患者指標(biāo)

4 討論

縮短平均住院日是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，不僅可以衡量醫(yī)院能否有效合理利用衛(wèi)生資源，更能綜合反映醫(yī)院臨床、護(hù)理、教學(xué)、科研以及后勤管理等臨床支持系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

4.1 縮短平均住院日可以提高醫(yī)院社會(huì)效益

隨著患者醫(yī)療需求的不斷上漲，醫(yī)院患者“住院難、手術(shù)難、出院難”現(xiàn)象一直未得到有效解決，農(nóng)村新型合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)實(shí)施后尤為突出，醫(yī)院的床位增長(zhǎng)數(shù)與收治人數(shù)不成正比，其主要原因之一是平均住院日過(guò)長(zhǎng)。臨床科室在做好醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)，不斷縮短平均住院日，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高床位使用率，能夠有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，逐步增加醫(yī)院的社會(huì)效益。

4.2 縮短平均住院日可提高經(jīng)濟(jì)效益

平均住院日是反映效率醫(yī)療最重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。根據(jù)以往醫(yī)院平均住院日調(diào)查情況，不少科室一些車(chē)禍病人經(jīng)常壓床影響了床位周轉(zhuǎn)，通過(guò)醫(yī)共體平臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診，及時(shí)分流到醫(yī)共體分院。開(kāi)展日間手術(shù)、快速康復(fù)外科等縮短了住院天數(shù)，增加床位周轉(zhuǎn)，減輕病人經(jīng)費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高了病人滿(mǎn)意度。

4.3 縮短平均住院日可以提高醫(yī)院管理水平

平均住院日是國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核、DRGs績(jī)效、等級(jí)評(píng)審等重要的醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，不僅可全面反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、診療水平、工作效率和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，而且能反映醫(yī)院整體管理水平[10]。

但是在推進(jìn)降低科室平均住院日考核指標(biāo)中，部分科室，特別是神經(jīng)外科、骨科等外科系統(tǒng)，車(chē)禍外傷患者較多，同時(shí)存在賠償糾紛[11]，導(dǎo)致壓床，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診措施的落實(shí)以及醫(yī)務(wù)人員的有效溝通處理，使得大于30.00 d住院的患者人數(shù)下降了30%。