基于醫療質量管理的信息化技術運用的探索*

陳虹年，鐘兵，彭蕾，譚明躍，鄧江平，李炳賢

(遵義市中醫院，貴州省遵義市 563000)

“十四五”時期，醫療質量與信息化技術不斷融合，隨著醫院管理精細化水平不斷提升，醫院運用智慧化管理理念和大數據等信息化技術手段構建規范化、同質化的醫療質量信息化管理系統并推動其智慧化運行，以實現智慧化管理[1]。為進一步加強醫院質量管理，遵義市中醫院自行研發設計了醫療質量信息化管理系統，旨在用信息化技術充分保障醫療質量核心制度運行的有效性，把分散的醫療數據、信息歸集到一起，從而尋找規律，通過分析總結，達到提高管理質量和管理效果的目的。

1 研究方法

1.1 構建管理體系，健全質量管理機制

醫療質量管理目標是：加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全[2]，從而進一步提升醫院的現代化管理能力、服務能力和服務水平。圍繞醫院管理目標，醫院質量與安全管理委員會根據《醫療質量管理辦法》要求，建立了以院長為第一責任人的醫院質量與安全管理體系，成立了醫療質量、護理質量、院感質量等12個質量管理委員會，科室成立了質量管理小組，設置了質量管理員崗位，實現了院科兩級質量管理負責制，進一步加強了醫療質量管理工作。

1.2 制定管理制度，規范診療流程

醫療質量管理部門根據《醫療質量安全管理核心制度要點釋義》《中醫病歷書寫基本規范》(2010版)《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《醫療糾紛預防和處理條例》《臨床醫療技術管理辦法》《處方管理條例》等相關法律法規，制定《遵義市中醫院醫療質量安全管理核心制度》，同時結合住院診療實際情況，配套制定規范的診療流程，規范醫務人員的診療行為。

1.3 制定監管標準，管理有據可依

醫療質量管理部門根據《遵義市中醫院醫療質量安全管理核心制度》、診療流程以及《國家三級公立中醫院績效考核指標》《三級中醫醫院評審細則》和國家衛生行政主管部門頒發的各專業質量控制標準，結合遵義市中醫院中醫特色優勢、臨床科室中醫專業特長，制定《遵義市中醫院科室綜合目標考核標準》《遵義市中醫院中醫住院病歷質量管理標準》，對臨床科室、醫務人員診療活動進行評價。

1.4 建設醫療質量信息化管理系統，落地數據監管

信息管理部門建立醫療質量信息化管理系統(質控系統)，逐步實現從“終末質控”向“環節質控、過程質控”轉變，逐步實現各項管理制度的閉環管理。質控系統提供全診療過程的醫療質量控制管理服務，在研發和使用中秉承戴明環(PDCA)持續優化的理念，即Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)、Act(行動),強調對質量管理的持續改進和優化，以達到最合理管理的目標。

2 研究內容

醫療質量監測管理大致包括三方面：醫療行為內在質量監測；醫療行為管理質量監測；醫療行為結果質量評估。通過監測醫療行為的關鍵環節，對照管理制度及規范要求，實時監測醫療行為是否規范。系統對每個需要監測的醫療環節，首先明確管理標準、監測標準、數據指標的正常取值范圍以及數據來源、測量方法，由系統自動完成該環節的質量監測，并在發現問題時反饋給相關人員。管理人員通過質控系統，可以得到各環節、各部門質量數據和信息，并根據這些數據和信息，改進管理措施，逐步消除問題隱患，提高醫療質量。醫療質量管理主要體現在解決以下四方面問題。

2.1 解決“數據標準”問題

“數據標準”是制約質量管理的關鍵。信息部門根據《遵義市中醫院科室綜合目標考核標準》，對臨床各項數據指標進行監管，同時通用閾值設定，制定并每年調整監管標準，設置預警觸發條件，進行安全預警，預防醫療安全事件，保障醫療安全[3]。

加強危急重癥、手術患者監管，標準見表1。危急重癥、手術患者是醫療安全事件的高風險環節，必須重點監管。加強中醫特色指標監管，突出醫院中醫服務能力。中醫特色監管標準見表2。

表1 危急重癥、手術患者監管標準

表2 中醫特色監管標準

2.2 解決“管理標準”問題

信息部門把質量管理部門文字定義的管理制度、考核標準、診療流程、操作規范轉化為計算機程序能夠辨別的語言，解決“管理標準”問題。

2.3 解決“監管標準”問題

在臨床診療活動中，病歷、醫囑和醫患溝通環節記錄了患者就醫的全過程，同時也包涵了“醫療質量安全管理核心制度”落實執行的全過程。因此，監管運行病歷書寫質量，基本解決“核心制度執行”的監管問題；規范“醫囑開具和執行過程”、落實“醫患溝通制度”，基本可以解決“規范診療活動”的監管問題。

2.3.1 全過程監管運行病歷質量。質控系統通過對運行病歷質量監管，及時抓捕、獲取醫務人員各項診療活動信息和醫療數據，通過對醫學術語條目是否存在邏輯缺陷的監測，對醫務人員診療活動進行實時監管，提醒醫務人員按照管理制度、考核標準、診療流程、操作規范開展診療工作，并向質管部門、科室、質管員分別進行反饋，及時糾正存在的問題(見表3)。

表3 病歷質量管理及考核標準

2.3.2 全過程規范醫囑開具與執行。質控系統通過監控會診、手術、輸血、抗菌藥物使用(特殊藥品使用)、特殊治療(操作或檢查)、危急值處理、搶救、轉入(轉出)、出院、死亡醫囑等醫囑的開具和執行流程，監管醫患溝通記錄簽字流程，以此規范醫務人員診療活動，加強診療活動過程管理(見表4)。

表4 醫囑管理及考核標準

2.4 解決“業務閉環”管理技術問題

信息管理部門通過質控系統把質量控制機制融入于臨床業務處理的多個流程中，并與診療多環節關聯，通過研發“全面的閉環業務支撐、可視化的閉環路徑配置、閉環可視化視圖”等技術， 解決“業務閉環”管理技術問題，實現了病歷書寫、藥品、檢驗、檢查、手術、輸血、危急值的閉環管理，全程可核對、可跟蹤和可追溯。并通過閉環管理技術，重新塑造醫院的質量管理流程，力爭使患者就醫診療的各環節實現同質化、規范化管理[4]，最終實現從終末質控到環節質控、過程質控的轉變，提高監管效率，達到醫療質量管理水平提升，保障醫療安全的目的[5]。

3 管理效果

經過近3年的不斷探索，質量管理部門通過對“管理制度、診療規范、考核標準”的制定以及開展信息化管理的方式，逐步解決了以往“管理標準、診療規范、考核標準”不明確的問題。

在信息化質量管理過程中，質量管理部門與臨床科室管理目標一致，形成了良好的合作機制，同時逐步轉變臨床科室、醫務人員對質量管理的認識，從“被動管理”向“自覺管理”轉變[6]。質量管理部門通過信息化管理模式，逐步探索對診療活動的“環節、過程”監管，進一步加強了對“診療過程”的管理。創新了管理模式，基本解決了過去“管理方式單一、精細化不足”問題。在2018年、2019年國家三級公立醫院績效考核中，遵義市中醫院連續兩年在全省排名第二，全國排名B+。

4 結論

在醫療質量管理過程中，信息化技術是一個重要的管理工具，發揮了巨大的作用，用信息化技術的剛性充分保障了醫療質量核心制度執行的有效性。同時，也有助于把很多散落的醫療數據、信息歸集到一起，從而尋找規律，便于分析總結，達到提高管理質量和管理效果的目的。

轉變了管理模式，從對“人”的管理，轉變為對“管理制度、診療規范、診療流程”的管理，減少管理人員的主觀臆斷，使質量管理更直觀，更具有說服力[6]。節約了管理人力資源、時間資源，且問題反饋、整改更及時，提升了管理效果。既能有效規避人為管理導致的誤差和漏洞，又能彌補人工管理效率低下、管理范圍受限、實效性低等缺陷，全方位優化醫療質量管理。

醫療質量管理信息化技術的運用仍然存在許多問題。醫務人員特定觀念的形成是在特定醫療環境下積累并逐步發展，故醫務人員難以意識，也就更加難以改變管理模式[7]。醫院在加大信息化基礎設施投入的同時，忽略了技術人員的教育和培訓[8]。信息化硬件設施配備不足，知識庫建設滯后，系統更新較慢且運行不穩定。近兩年醫院信息化資金投入雖然逐年增長，但總體投入水平有待提高[9]。總之，醫療質量管理信息化技術的運用仍然面臨著巨大的挑戰。