階梯式導針聯合預置骨隧道置釘在Ⅱ型齒狀突骨折固定中的優勢

周立建，賀雙軍，王遙偉，束暉，吳樹華

(丹陽市人民醫院，南通大學附屬丹陽醫院骨科，江蘇 鎮江 212300)

齒狀突骨折是頸椎骨折常見類型之一[1]，占所有頸椎骨折的15%～20%，其中Anderson-D’Alonzo分型Ⅱ型齒狀突骨折最為常見[2]。研究報道發現，保守治療的Ⅱ型骨折的愈合率是76%[3]，而手術治療愈合率為88%～100%[4-6]。手術治療適用于骨折不穩定的患者，可以維持上級頸椎的穩定和保護神經元。在一項生物力學研究中發現，前螺釘固定可以改善骨折部位的穩定性[7]。其中成人Anderson-D’Alonzo分型ⅡA、ⅡB型齒狀突骨折多數采取頸椎前路齒狀突螺釘固定，手術成功率相對較高，平均為94.5%，相關并發癥發生率較低[8]。傳統手術方式往往需要反復透視、多次調整引導針，存在一定比例的脊髓損傷、術后螺釘松動等風險，尤其在骨質疏松的老年患者中表現突出[9]。因此，我們對引導針置入進行了設計，通過測量、計算獲得預制骨隧道深度，借骨隧道精準置入引導針并置釘。這項工作的目的是：(1)優化置釘過程；(2)評估兩種不同程序下的置釘過程對手術療效的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：成人(>18歲)急性創傷后，影像學結果示Anderson-D’AlonzoⅡ型齒狀突骨折，并進行前路置釘固定的患者。排除標準：齒狀突粉碎性骨折和無法復位的骨折；多發傷；顱椎骨結合部畸形；既往頸椎手術者；陳舊性齒狀突骨折；強制性脊柱炎和頸部伸展受限患者。

1.2 一般資料 回顧性分析2012年1月至2018年12月丹陽市人民醫院手術治療的17例新鮮Anderson-D’Alonzo分型為Ⅱ型齒狀突骨折病例資料，其中車禍傷11例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。按照術中置釘方式的不同分為A、B兩組，其中A組9例采用階梯式導針聯合預置骨隧道法置釘，男6例，女3例；年齡31～62歲，平均(48.33±10.92)歲。B組8例采用傳統經驗法置釘，男5例，女3例；年齡32～65歲，平均(53.00±6.87)歲。根據Anderson-D’Alonzo分型，A組：ⅡA型5例，ⅡB型4例；B組：ⅡA型5例，ⅡB型3例。術前兩組性別、年齡、骨折類型差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.3 手術方法 兩組均采用仰臥位，全身麻醉。手術入路采用頸椎前側入路，橫行切開皮膚、皮下及頸闊肌筋膜，縱行鈍性分開頸闊肌。沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜，鈍性分離，將胸鎖乳突肌及血管鞘向外側牽開、氣管食管牽向對側，暴露椎體前方。透視確認椎體序列和導針進針位置即第2頸椎下緣中點。

1.3.1 階梯式導針聯合預置骨隧道法(A組) 由第2頸椎下緣中點沿矢狀位打入第1枚導針S，透視測量導針與理想位置A的夾角α值(見圖1a)，對照表1查出預置骨隧道的深度c；取限深中空鉆打入相應深度，沿骨隧道矢狀面最長對角徑打入第2枚導針E(見圖1b)，透視確認導針達到理想位置后測深擰入螺釘。當夾角α范圍為<12°時，可以直接打入中空螺釘，無需修正(見圖1c)。手術操作流程見圖2。

a 測量導針與理想位置A的夾角α值 b 置入導針E c 夾角α范圍為<12°時可以直接打入中空螺釘圖1 階梯式導針聯合預置骨隧道法的測量步驟

a 定位，找到進釘點 b 打入第1枚導針，測量夾角α值和測算預置骨隧道深度 c 置入中空螺釘圖2 手術操作流程

表1 導針與目標位置交角、預置骨隧道深度對照表

1.3.2 傳統經驗法(B組) 暴露C2椎體下緣，透視確認導針打入位置后，沿C2下緣中點斜向后上方平行矢狀面打入導針，透視下調整導針，直到接近理想位置，測深后打入相應長度的中空螺釘。

1.4 術后處理 預防性抗生素使用時間為術前半小時和術后各1次，不超過24 h。術后頸托保護下活動，引流管放置視引流情況一般在48 h內拔除。復查頸椎X線片，在無禁忌情況下佩戴頸托下床活動。對深靜脈血栓中高危患者行物理預防和皮下注射低分子肝素鈣預防血栓。2周開始行頸部肌力量訓練，一般堅持3個月。

1.5 術后隨訪 術后1、3、6、12個月常規復查頸椎正側位X線片，1.5個月左右去除頸托，隨訪至骨折愈合。

1.6 評價指標 手術時間、術中透視次數、導針置入次數和術中出血量；術后疼痛數字評分(numeric rating scales，NRS)、神經血管損傷、腦脊液漏、切口感染；骨折復位及愈合、末次頸椎殘障功能指數(neck disability index，NDI)以及其他并發癥。

2 結 果

17例手術均能順利完成，未發現脊髓損傷、腦脊液漏和術后神經癥狀加重患者。全部患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(13.6±3.1)個月。兩組手術時間、術中透視次數、導針置入次數、術中出血量，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后疼痛NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)。末次NDI評分差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。17例患者切口除B組1例Ⅰ/乙外，均Ⅰ/甲愈合。B組1例術后1個月復查發現螺釘松動，骨折位置尚可，給予頸托繼續固定1個月疼痛逐步消除，定期復查至骨折愈合。

表2 兩組患者手術相關指標比較

典型病例為一65歲女性患者，騎電瓶車摔倒致齒狀突骨折，入院時四肢肌力正常，四肢觸痛覺正常，診斷為Ⅱ型齒狀突骨折。采用階梯式導針聯合預置骨隧道法行齒狀突螺釘內固定術，術后第3天患者頸部疼痛明顯緩解，四肢肌力正常，觸痛覺正常。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖4 術后X線片及CT示齒狀突骨折復位良好，螺釘位置良好，螺釘長度合適

3 討 論

齒狀突骨折的治療方案主要取決于不同骨折分型、年齡、基礎疾病和患者意愿等[11]。2005年Grauer等[12]在Anderson和D’Alonzo的分型基礎上依據骨折線形態、移位大小以及骨折粉碎程度將Anderson-D’AlonzoⅡ型進一步分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型，對臨床治療更具指導意義。目前ⅡA、ⅡB多采取前路齒狀突螺釘固定，ⅡC型多采取頸椎后路固定。凌華軍等[13]對老年Anderson-D’Alonzo Ⅱ型或Ⅲ型齒狀突骨折手術治療和保守治療比較的Meta分析顯示：手術組患者的骨折融合率明顯高于保守組，手術組患者的死亡率明顯低于保守組。對老年齒狀突骨折采用硬質頸托、Halo架固定等保守治療隨訪顯示，骨折愈合率僅75%，保守治療導致頸部活動受限、頸部疼痛、生活質量下降、肺部感染、死亡率大大增加[14]。手術治療可以立即穩定骨折端，早期活動，早期康復鍛煉，提高了生活質量，故在無明顯手術禁忌的情況下，應首選積極的手術治療方式。

前路齒狀突螺釘固定和后路頸椎器械融合都是公認的外科治療技術，但具有獨特的適應證和禁忌證以及不同的報道結果。前路螺釘固定可以保留寰樞椎運動，具有創傷小、手術時間短等優點。但是，使用這種技術的老年患者可能有更高的假關節發生率，也容易導致術后吞咽困難。后路融合具有較高的融合率，適用于嚴重寰樞椎錯位和骨質量差的患者。后路融合允許直接切開復位移位的碎片，并可以減少任何寰樞椎半脫位，它也被用作前路螺釘固定失敗后的補救手術。然而，這種技術會導致寰樞運動喪失，需要俯臥位，并且需要比前路手術更長的手術時間，術中軟組織剝離較多、術中失血較多和術后鎮痛時間較長，這些因素對患有嚴重疾病的患者來說可能是一個挑戰[15]。前路和后路都可以接受，但在選擇最佳手術方法時應考慮許多臨床和放射學因素。

盡管前路齒狀突螺釘固定技術具有創傷小、手術時間短、出血少、保留寰樞椎活動功能、無術后軸性癥狀等優勢[16-18]，但臨床上發生螺釘松動、復位不同程度丟失、骨折不愈合等并發癥也常有報道[19-21]。剖析原因主要由于反復多次對引導針進行調整容易導致骨組織松散，特別是在老年或骨質疏松患者群體中容易發生。在不同年齡組之間進行比較，在骨折愈合率、發病率和死亡率方面，年輕患者的結果更好[22]。另外，當引導針尚未調整到良好位置即急于置釘，容易導致尖部骨塊固定不確切，術后容易形成骨不連、頸椎不穩、頸部慢性疼痛等。此外，螺釘長度選擇不當導致螺釘擰緊時兩個骨折塊分離，強調了在選擇前路螺釘固定患者時皮質穿透和正確選擇螺釘長度的重要性。本研究1例術后頸部隱痛即由于螺釘松動所致，該患者隨后接受了保守頸托固定治療后好轉，沒有進一步行手術治療。任海龍等[23]也有類似情況報道。

術中快速獲得良好的引導針位置，避免反復調整導針，即可大大降低上述風險。因此，應對頸椎前路齒狀突螺釘固定手術的置釘流程進行科學化設計，以降低醫生經驗與手法的個體差異帶來一些并發癥，提高手術效果。根據國人樞椎齒狀突置入螺釘前后相關徑線的影像學CT測量結果[10，24]：樞椎高度(37.87±1.72)mm；齒狀突體部最窄處冠狀外徑和矢狀外徑分別為(9.19±0.70)mm和(11.05±0.95)mm；置釘最佳傾斜角度(58.6±1.0)°，深度(38.01±1.33)mm。我們設計了階梯式導針聯合預置骨隧道置釘法來提高置釘精度與效率。如圖1所示，如果第1枚導針打入位置好，也可以一次性置釘。以直徑2.8mm中空鉆和標準深度36mm測算，可接受夾角α范圍為<12°，因此當夾角α在此范圍內時可以直接打入中空螺釘，無需修正。

齒狀突骨折的愈合情況和很多因素有關。首先，從組織形態學分析，齒狀突的血供較少，骨折移位后部分血供遭到破壞，更加加劇了骨折愈合的難度。其次，老年人群發生假關節和骨不連的風險更高，這可能和老年患者骨質疏松有關。再次，手術時間也是影響骨折愈合的重要因素，有研究報道，受傷和手術之間超過7d會增加骨不連的風險[25]。延長手術時間可能導致骨折塊的血液供應減少、骨痂形成減少以及骨折邊緣硬化邊緣的形成，進一步影響骨折愈合。

本研究中全部患者都是急性創傷引起的骨折，受傷與手術時間間隔均在7d以內，而且患者相對比較年輕，沒有高齡的患者，所以骨折愈合情況良好。同時，本研究結果發現，采用階梯式導針聯合預置骨隧道置釘法可以明顯減少置引導針的次數、術中透視次數、患者及醫護人員的放射暴露時間，從而縮短了手術時間，減少了術中出血量及并發癥的發生。

本研究存在一些局限性。首先，樣本量比較小，可能存在選擇性偏倚。在未來的研究中應進行設計更嚴格、參與人數更多的隨機雙盲試驗研究，以比較兩種程序的結果，同時減少選擇性偏倚。其次，本研究未能準確測量患者頸椎活動的情況，缺乏頸椎活動度的臨床數據。

綜上所述，對比兩種不同程序下手術的觀察指標，采用階梯式導針聯合預置骨隧道法手術時間短、透視次數和導針調整次數少、出血量小。因此，該手術方式的改進具有定位精準和置釘成功率高的優勢，給患者及醫生均帶來益處，可供大家參考。