原發性凍結肩治療的研究進展

尼佳提·吐爾遜，張克遠

(新疆醫科大學第一附屬醫院運動醫學科，新疆 烏魯木齊 830000)

凍結肩是一種常見的肩關節疾病，其特征是自發性疼痛和肩關節運動范圍的限制，嚴重時影響生活質量[1]。凍結肩(frozen shoulder，FS)通常被用作病因推斷和臨床描述，并常常作為肩周炎、滑囊周圍炎、黏連性肩關節囊炎的替代名稱[2]?！皟鼋Y肩”一詞最早由Codman博士于1934年在他的著作中使用。他第一個描述該疾病的經典診斷標準，包括：特發性病因，肩部活動全范圍限制，嚴重的外旋限制，發病初疼痛以及正常的X線片表現[3-4]。隨著醫學水平的發展，人們對凍結肩的認識日益提高，原發性凍結肩作為病因不明的一種疾病，嚴重影響患者的日常生活質量，通過治療，恢復患肩正常功能活動成為許多患者的迫切需求。目前凍結肩的治療方式主要包括保守治療和手術治療，筆者將通過此篇文章綜述凍結肩治療的最新研究進展。

1 FS的流行病學及自然病程

一些文獻研究發現亞洲人種群也是一個獨立的危險因素，患病風險高于其他種群，凍結肩常見于55～64歲的中老年人[2]，影響3%～5%的普通人群[1]。近些年研究表明凍結肩是一種自限性疾病，會在12～36個月內自行緩解，有3個典型的階段，包括“疼痛、凍結和解凍”，這些階段約持續2年。最初在幾天或幾周內逐漸發作，以明顯的疼痛為特征，持續約3個月。凍結(黏附)期持續3～9個月，在極端活動時出現明顯的僵硬和疼痛。解凍(融凍)階段持續9～18個月，相對無痛，在此階段僵硬程度穩步改善[3，5]。但Reeves[5]的研究發現，隨訪10年時間里患有凍結肩未進行治療的患者中超過50%的患者存在一定的臨床活動受限，但功能不受限制，另外7%的患者肩關節功能受限。

2 FS的發病機制

凍結肩可分為原發性凍結肩和繼發性凍結肩，前者又稱為特發性凍結肩，可在沒有任何特定創傷的情況下自發發生，病因不明；后者常見于關節周圍骨折、盂肱關節脫位或其他嚴重關節損傷后。美國骨科醫師學會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)將原發性凍結肩定義為一種病因不明的疾病，其特征是在沒有已知的固有肩部疾病的情況下，主動和被動肩部活動度都受到明顯限制[6]。目前關于凍結肩的發病機制尚無明確定論，這種疾病被認為是滑膜炎癥和關節囊纖維化的結合，關節囊內的成纖維細胞和肌成纖維細胞形成致密的I型和Ⅲ型膠原基質可能是造成攣縮的機制[7-8]。一些流行病學研究已確定糖尿病與凍結肩之間的關系，除此之外凍結肩常見于甲狀腺疾病、帕金森氏病以及一系列心臟和肺部疾病，藥物治療(如用蛋白酶抑制劑治療艾滋病毒)及吸煙患者[4，7]。

3 FS的治療

3.1 非手術治療

3.1.1 口服激素或非甾體抗炎藥 口服皮質類固醇激素已顯示可改善疼痛，特別是夜間疼痛，并在短期內改善肩關節活動范圍。Canbulat等[9]的一項口服糖皮質激素聯合普瑞巴林及家庭鍛煉計劃的一項前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮質激素聯合普瑞巴林及家庭鍛煉計劃的聯合治療，對患者平均隨訪21個月，在治療期間未觀察到與糖皮質激素治療有關的不良反應。在第6周和第1年，上肢功能評分(disability of arm-shoulder-hand，DASH)，美國肩肘外科協會評分(American shoulder and elbow surgeons，ASES)和Constant得分較治療前顯著提高(P<0.05)。每周的肩關節平均活動范圍和疼痛顯著改善，直至完全康復。在疾病的第一階段給藥時，口服糖皮質激素療法聯合普瑞巴林對原發性凍結肩患者治療有效，其作用持續到完全康復，疼痛緩解和活動范圍恢復快。作為家庭程序的康復訓練足以恢復患者患病前的肩關節活動范圍。許多研究已發現口服非甾體抗炎藥并不能縮短患者的自然病程，對患側肢體的癥狀緩解也作用甚小[10]。在Dehghan等[11]的一項隨機對照實驗中比較了口服非甾體抗炎藥(non steroidalanti inflammatory drugs，NSAIDs)與糖皮質激素關節腔內注射治療患有糖尿病的凍結肩患者的療效。研究指出關節腔內糖皮質激素和口服非甾體抗炎藥(萘普生)均能有效治療凍結肩，兩種治療方法在糖尿病患者中的療效無顯著性差異。在Cho等[12]的一項專家共識調查中對凍結肩的定義、診斷、治療及預后進行了討論。專家對于非甾體抗炎藥在治療各個期凍結肩的有效性達成共識(69/71同意在疼痛期使用NSAIDs；67/71同意在凍結期使用NSAIDs；61/71同意在解凍期使用NSAIDs)。

3.1.2 物理治療 許多物理療法和家庭鍛煉都可以用作凍結肩的一線治療。許多研究中，物理療法已被證明可以緩解疼痛并恢復功能活動。大多數患者在被轉介給外科醫生之前，最初都要接受物理治療。大多數療法的目的是防止活動范圍進一步縮小，并最終增加患肩的活動范圍。被動動員和拉伸練習是兩種最常用的技術。物理治療干預包括康復、手法治療、電療、鍛煉和宣教等。Ibrahim等[13]的一項前瞻性隨機研究探討了一種靜態拉伸裝置輔助傳統理療的療效。研究發現靜態漸進式拉伸裝置與傳統療法的結合使用對凍結肩患者的肩部運動、疼痛和功能具有長期的有益效果。在12個月的隨訪中，實驗組癥狀持續改善，而對照組則復發。Chan等[14]的一項研究中指出在選擇凍結肩物理治療方法時，必須考慮患者的癥狀和病情階段，各個階段的物理治療選擇都不相同，考慮到患者的癥狀和病情分期，物理治療和家庭鍛煉可以作為凍結肩部的一線治療方法。在凍結或疼痛期，可以進行溫和的伸展運動，每一次伸展持續時間應保證在較短的時間內(1～5 s)完成，并且不超過患者的痛閾。

3.1.3 關節腔內注射激素 在已進行的相關研究中發現，關節腔內注射類固醇激素與其他非手術治療相比，可在疼痛、活動范圍(range of motion，ROM)和肩部功能方面提供重大的短期利益。Ranalletta等[15]的一項隨機對照試驗比較了關節腔注射類固醇激素與NSAIDs對原發性凍結肩的療效，74例原發性凍結肩患者隨機分配到兩組，分別注射類固醇激素和NSAIDs，在治療后的前8周，接受皮質類固醇注射治療的患者比對照組疼痛緩解及患肩功能恢復更快(P<0.001)。然而，在末次隨訪中，各組之間沒有觀察到明顯的疼痛差異。Wang[16]等的1篇Meta分析指出關節內注射皮質類固醇在短期內止痛效果更明顯，但這種止痛方法不能長期持續，關節內注射糖皮質激素可使被動活動度在短期和長期內均有較大改善。曹寅生等[17]的一項研究探討肩關節腔內藥物聯合注射(復方倍他米松+玻璃酸鈉)治療原發性凍結肩的臨床療效及安全性。研究指出肩關節腔內藥物聯合注射治療原發性凍結肩，可有效緩解患肩疼痛，改善肩關節功能，且不良反應少。先前的一些系統評價報告稱，在6周內注射皮質類固醇激素的效果優于物理療法或安慰劑，但對長期隨訪的效果尚不確定，注射療法與物理療法相結合可提高治療肩關節僵硬的功效。

3.1.4 關節囊擴張術 早在1965年Andren和Lundberg首次描述了水擴張，通過擴張關節囊來治療黏連的盂肱關節(減輕疼痛，恢復關節活動度)。已有研究證實，關節囊擴張術(擴張性關節造影)是治療凍結肩的有效方法。關節囊擴張術是將液體或空氣注入肩關節以破壞可能限制肩部運動并導致殘疾的黏連的關節囊或組織。根據治療的不同，液體可能含有鹽溶液或類固醇。Mun等[18]的一項前瞻性隨機對照研究比較了神經阻滯下關節囊擴張與關節內注射糖皮質激素治療凍結肩的臨床療效。這項前瞻性隨機對照研究包括121例凍結肩患者。將患者隨機分為兩組；試驗組(60例)采用肌間溝阻滯下關節手法治療，對照組(61例)采用關節內注射皮質類固醇治療。與原發性凍結肩的單次關節內注射皮質類固醇激素相比，水擴張聯合肌間溝阻滯下的手法松解能更早地緩解疼痛，并恢復肩部運動和功能。對照組和試驗組12周以后的療效差異無統計學意義。Nicholson等[19]研究發現擴張性關節造影在治療凍結肩中重復干預率低。將凍結肩并癥狀持續6個月以上的患者納入到研究中并進行關節囊擴張造影，所有手術均由同一醫生進行，采用類固醇、局部麻醉劑和10 mL、30 mL或50 mL擴張量的組合。結果顯示無論是用空氣還是用鹽水，關節囊擴張量都顯示出劑量依賴性優勢。擴張50 mL與30 mL相比，復發率顯著降低。在長期隨訪中，作者發現凍結肩患者關節造影術后重復干預率較低。擴張量越大，復發率越低。

3.1.5 體外沖擊波療法 體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)可刺激軟組織愈合，增加流向治療部位的血流量，并誘導炎癥介導的愈合過程。體外沖擊波療法已被用于治療軟組織疾病，包括外側上髁炎、足底筋膜炎和鈣化性肌腱炎。ESWT已成為肩袖鈣化肌腱病的常用治療方法，但它在凍結肩患者中的應用還需進一步研究[20]。Muthukrishnan等[21]的一項前瞻性研究比較了體外沖擊波療法與超聲波療法對原發性凍結肩的療效，患者隨機分配到對照組和試驗組，實驗組給予體外沖擊波治療聯合運動練習，對照組給予超聲波療法聯合運動練習。在進行ESWT 4周后的對照組前后比較中，實驗組的中位疼痛差異、DASH、疾病改善總體評分(global rating of change，GROC)均顯著改善，肩屈曲、肩外旋和肩部外展主動活動度(active range of motion，AROM)均優于對照組(P<0.05)。使用Mann-Whitney U檢驗分析干預后差異的組間比較，結果顯示4周時間內實驗組相較于對照組疼痛評分顯著改善(P<0.05)。作者進行了簡單的成本效益分析，結果表明，ESWT聯合理療療程的費用比對照組便宜3倍。

3.1.6 玻璃酸鈉注射 透明質酸(hyaluronic acid，HA)是關節液不可或缺的組成部分，對于關節的潤滑和軟骨保護至關重要。通過將透明質酸注射到關節中，可抑制細胞因子誘導的反應并減少滑膜炎癥，減輕疼痛并改善關節功能。早些研究已證實，HA既可以選擇單獨使用，也可以與其他治療聯合應用。Lim等[22]的一項前瞻性研究比較了關節腔內注射透明質酸與皮質類固醇治療凍結肩的療效。試驗組患者處于仰臥位置時，通過前入路將其插入到喙突的側面，患者以10 mg/mL的劑量接受3次間隔1周的2 mL透明質酸鈉注射。在對照組(皮質類固醇組)中，患者單次注射1 mL 1%利多卡因和1 mL(40 mg)醋酸甲潑尼龍的混合物。試驗結果顯示在原發性凍結肩患者中，關節內注射透明質酸和皮質類固醇都可改善疼痛和功能。透明質酸注射液可以作為替代治療選擇，并且其療效與皮質類固醇注射液相比沒有差異。

3.1.7 其他 Rouhani等[23]的雙盲RCT試驗發現，就減輕疼痛和改善功能結局的效率而言，鼻內降鈣素噴霧劑可能是治療原發性凍結肩的另一種安全替代方法，可減輕FS患者的疼痛強度，增加肩部ROM并改善功能結局。Lluch-Girbés等[24]提出了以中樞神經系統(central nervous system，CNS)為重點的凍結肩患者的治療方法。該治療的參與者將隨機接受以中樞神經系統為重點的干預措施，其中包括以10次為一個療程的治療方案，以每次60 min的療程進行，每周安排1次，為期10周。此外，參加者還將完成一項家庭治療計劃，需要接受每次30 min，每周5次的培訓，并在第10節培訓課時完成。初步數據表明，靶向中樞神經系統功能的治療方法是治療包括凍結肩患者在內的肩痛患者的一種有前途的方法。在大多數可用的凍結肩物理療法的治療效果不佳的背景下，以CNS為重點的方法可能會改善臨床療效。除此之外富含血小板血漿(platelet rich plamse，PRP)，真空療法(拔罐)等治療方式也作為保守治療的方式被使用[25-26]。

3.2 手術治療

3.2.1 麻醉下手法松解 如果保守治療失敗，麻醉下的手法松解(manipulation under anesthesia，MUA)是公認的凍結肩的治療方法之一。MUA是一種耗時較短且相對簡單的手術，通過手法撕開黏連的關節囊，可在手術后幾天內迅速恢復關節活動范圍并減輕癥狀。然而，MUA在FS治療中的作用仍存在爭議，因為它在少數病例中可能會導致嚴重的并發癥，如肱骨骨折、肩關節脫位、臂叢牽引損傷等。其他潛在的并發癥包括軟骨關節內損傷、肩胛盂骨折或肩袖撕裂。Magnussen等[27]報道了1例57歲患者在施行手法松解時發生了肩關節盂的骨折，也提示麻醉下操作時可發生醫源性肩胛盂骨折或其他合并損傷。Tsvieli等[28]的一項前瞻性研究探討了使用Codman悖論(Codman 博士于1934年提出并描述了該理論)麻醉下手法松解治療凍結肩的療效，他們在2005—2013年間，對連續121例凍結肩患者(224例肩膀，平均年齡52.4歲)運用Codman悖論作為唯一的手術方法，進行了MUA。結果發現，治療后Constant評分，肩關節前屈、外展、內旋、外旋、疼痛評分等與術前相比有顯著好轉(P<0.001)，它能在術后3周內顯著改善ROM、功能結果和提高滿意度。Rendeiro等[29]的一項非隨機對照試驗研究了麻醉下(斜角肌間神經阻滯)手法松解治療凍結肩的療效。16例凍結肩患者被分到兩個組，試驗組進行麻醉下平移松解(translational manipulation under anthesia，TMUA)+康復鍛煉，對照組只進行康復鍛煉。兩組在整個隨訪時間中肩痛和殘疾指數(shoulder pain and disability index，SPADI)均有改善，TMUA組在3周時SPADI評分改善明顯優于對照組，其他時間點SPADI評分兩組差異無統計學意義。然而，4年后，相比TMUA組(8例中有5例)，對照組(8例中有1例)明顯有更多的活動受限。來自韓國的Kim教授等[30]前瞻性研究中，比較了麻醉下MUA和關節鏡下關節囊松解術(arthroscopic capsule release，ACR)治療難治性凍結肩的早期臨床療效。術后3個月隨訪中，MUA組疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和ASES評分明顯優于ACR組，MUA組的平均前屈角度顯著大于ACR組。最終研究結果表明，與ACR相比，MUA在術后早期提供了同等的臨床結果。然而，并非所有選擇MUA的患者都受益，有些患者有持續或復發的癥狀。Woods等[31]的一項前瞻性研究中，在17年的研究期間，連續觀察了730例患者，共792個凍結肩，在MUA后平均24 d牛津肩關節評分(oxford shoulder score，OSS)在統計和臨床上有顯著改善，其中共有141例患者(17.8%)需要行進一步MUA。在那些癥狀反復出現或未能改善的患者中，OSS有了初步的改善，隨后在進一步的MUA期間惡化，之后得分顯著提高。作者指出MUA術后出現不良結果或凍結肩復發癥狀的患者應接受進一步的MUA治療，以獲得良好的結果和較低的并發癥發生率。

3.2.2 關節鏡下松解術 盡管凍結肩有其自然病史，但一些患者未能通過非手術治療獲得理想的結果。關節鏡手術的適應證包括：(1)執行良好的6個月康復計劃失敗；(2)6個月間隔內注射3次類固醇后失??；(3)侵入性治療失敗，如關節囊擴張或MUA；(4)糖尿病患者中禁忌類固醇治療的嚴重的原發性凍結肩患者；(5)有快速恢復傾向的患者[32]。Conti在1979年首次描述了關節鏡手術松解[33]。此后，它成為FS的主要手術治療方法。關節鏡下肩關節囊松解的方式多種多樣，從部分(選擇性)松解，270°松解到360°松解。在文獻中也有關于松解程度的各種爭論。一些作者建議松解后關節囊，并認為在恢復內旋方面有優勢。相反，Chen等[34]報道，盡管在術后3個月內松解后方關節囊對ROM的改善有意義，但是，平均28個月后，進行后方關節囊松解的患者與未進行后方松解的患者在功能和內旋方面比較均無明顯改善。Bidwai等[35]的研究中，進行了關節鏡下肩關節選擇性的松解(肩袖間隙，喙肱韌帶，前方關節囊)，并隨后進行MUA，發現選擇性關節囊松解聯合MUA治療原發性凍結肩是一種安全有效的方法，可顯著改善疼痛、功能和活動范圍。Sivasaburamanian等[36]的研究發現后方松解可更早的改善內旋功能，但不能維持很久，除此之外可更早且長期改善屈曲功能，360°松解不能提供更好的療效。Ranalletta等[37]的研究中對凍結肩患者進行了前方、前下方關節囊的松解(包括松解肩袖間隙，喙肱韌帶，盂肱中韌帶，盂肱下韌帶前束等)，沒有進行后方關節囊松解，發現對于對原發黏連性關節囊炎保守治療無效的患者，行單獨的前下方關節囊松解術可以可靠地改善疼痛和活動范圍，并在中期隨訪中得以維持。在這項研究中，我們發現更大范圍松解可以更快地改善活動范圍。除此之外Femandes[38]報道在關節鏡下選擇性進行切斷肩胛下肌、喙肱韌帶治療凍結肩，也取得了良好的效果。也有報道僅松解前方關節囊至肩胛下肌顯露，保留肩胛下肌完整，同樣取得良好效果。Xu等[39]的研究中，比較了兩種關節囊松解方式(Inside-out 和Outside-in)，發現這兩種方式都取得了良好的術后療效，但與Inside-out相比后者具有更精確、更簡單、花費時間更少的優點。 Cvetanovich等[40]進行了關節鏡下360°松解治療凍結肩的研究，證實360°松解對凍結肩患者是一種可靠的治療方式。360°松解最大風險為松解下方關節囊6點鐘位置時有可能損傷腋神經，應緊貼關節盂下緣進行松解，避免損傷腋神經。Houck[41]的一項系統回顧比較了關節鏡松解時的側臥位和沙灘椅位的療效差異，發現無論是側臥位還是沙灘椅位的ACR后，肩關節僵硬復發率低，關節活動度有顯著改善。與側臥位相比，沙灘椅位關節鏡松解后在麻醉下進行手法松解的頻率更高。除此之外Zhao等[42]研究了用后方雙入路對難以進入到盂肱關節的嚴重的凍結肩進行360°松解，并取得了良好的療效。關節鏡下松解術治療凍結肩可以明顯緩解肩部疼痛，改善肩關節活動范圍及功能，縮短病程，具有微創、并發癥少、利于早期功能康復的優勢。

4 總結與展望

一直以來凍結肩作為一個自限性疾病，不太引起大多數患者的重視。近幾年研究證實，有些病例病程可長達5～10年，甚至更久，不能自行緩解。盡管凍結肩在我們生活中很常見，但它在整個肩關節疾病中鮮為人知，其定義、分類、病理生理、診斷、自然病程、治療和預后仍存在爭議。最近一項研究指出，凍結肩不同時期手術干預在患者預后當中差異無統計學意義。同時糖尿病患者手術干預后相較非糖尿病患者預后相對較差。既往我們面對凍結肩患者時，大多數情況下采用保守治療來應對，通常在初級保健環境下結合止痛藥、注射和理療進行治療。近些年隨著關節鏡技術在全球范圍內的飛速發展以及相關理論的不斷完善，關節鏡下關節囊松解漸漸得到運動醫學醫生甚至凍結肩患者的青睞。對于非手術治療失敗3～6個月的病例，推薦手術治療，關節鏡下關節囊松解術可以精確地釋放增厚的關節囊組織，與僅在麻醉下MUA相比，并發癥的風險更低，軟組織損傷更少。無論是最初的選擇性松解，還是之后的270°甚至是360°全范圍關節囊松解都取得了非常好的療效。然而，手術治療的時機、理想的手術技術以及手術細節的適應證，包括全范圍松解與選擇性關節囊松解相比，都沒有明確的定義。筆者認為關節鏡下關節囊松解術聯合關節腔內注射類固醇或者聯合術后短期口服糖皮質激素等治療可以更快地恢復患者術后肩關節功能，術后遠期療效相較單獨關節囊松解術無明顯差異。筆者相信，關節囊松解術聯合術后關節腔內的一些注射(包括激素，PRP)或聯合口服相應藥物(糖皮質激素，NSAIDs)等，以及術后相應的康復以及CNS為重點的療法將在未來凍結肩的治療中發揮重要作用。