關節鏡下Nirschl清理術治療頑固性網球肘的初步療效分析

高鋒，易小友，陳廣輝，李銘章，楊海寶，殷浩榮，湯奇

(東莞東華醫院骨科中心，廣東 東莞 523110)

網球肘又稱肱骨外上髁炎，發生于伸肌總腱起始處的病變，多因前臂反復過度旋前或旋后引起慢性、積累性損傷。日常生活中以非運動員多見，男女比例無明顯差異[1]。約90%的患者采用保守治療有效，其中激素治療可使約40%的患者疼痛得到緩解[2-3]，但仍有5%～10%的患者發展成頑固性網球肘，因反復疼痛或功能障礙影響生活和工作，需要接受手術治療。目前主流手術治療方式為改良Nirschl清理術以及關節鏡下Nirschl清理術，而關節鏡下手術以其創傷小、康復快得到快速發展。本文對2016年4月至2018年1月東莞東華醫院骨科中心收治的16例頑固性網球肘患者采用關節鏡下Nirschl清理術，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)根據病史、體檢及影像學檢查確診為肱骨外上髁炎；(2)經過非手術治療(口服消炎止痛藥、局部激素封閉、超短波、針灸等)無明顯緩解6個月以上；(3)年齡18～65歲。排除標準：(1)既往有肘關節骨折、手術史；(2)影像學發現合并關節炎、剝脫性骨軟骨炎等情況。本組共16例，男10例，女6例；年齡36～61歲，平均(43.2±10.4)歲；均為單側發病，左側9例，右側7例；癥狀均表現為肘關節外側疼痛，用力握拳、伸腕時可加重，不能完成擰毛巾、掃地等生活動作。患者術前均行肘關節X線、CT、MRI檢查，評估骨關節與軟組織病變情況，所有病例MRI均提示伸肌總腱骨附著處損傷、退變，其中5例MRI提示同時有伸肌肌腹水腫、炎癥表現，CT提示肱骨外上髁骨硬化明顯3例。

1.2 手術方法 選用氣管內麻醉，俯臥體位，上肢根部扎氣囊止血帶，患肢置于肩關節旋轉中立位和外展90°位，肘關節屈曲90°，手指指向地板，常規消毒鋪無菌防水單。使用關節鏡成像系統和手術器械，4.0 mm 30°鏡頭，3.5 mm刨刀，等離子刀。手術步驟：畫線標記肱骨內、外上髁，橈骨小頭，尺骨鷹嘴以及肱三頭肌肌腱內、外側緣。標記直接外側入路、近端前外側入路、近端前內側入路。用注射器抽取生理鹽水20 mL從軟點進針注入關節腔，最大限度擴張肘關節。建立直接外側入路：用尖刀切開皮膚長約0.5 cm，蚊式止血鉗鈍性分離進入，關節鏡鞘從橈骨小頭、肱骨外髁、尺骨鷹嘴三者之間的間隙進入前間室，置入30°關節鏡，在關節鏡監視下以同樣方法依次建立近端前外側入路和前內側入路，交換入路鏡檢，找到肱骨外上髁前側及伸肌總腱，探查及判斷損傷分型。使用刨刀和等離子刀進行病變組織清理。對于局部硬化骨明顯的病例，用磨鉆頭進行局部去骨皮質化。反復沖洗關節腔，吸去碎屑，縫合各切口，以棉墊輕加壓包扎。

1.3 術后康復及隨訪 術后4 h即開始腕關節功能鍛煉，術后第1天開始進行肘關節功能鍛煉，包括逐漸的肘關節屈伸活動主動及被動鍛煉、上肢肌力鍛煉等。術后1、3、6個月及每年復查，采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估患者肘部疼痛程度，并測量患者肘關節活動范圍及握力；采用Mayo肘關節功能評分評價患者術后肘關節功能恢復情況，優：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間10～33 min，平均(25.0±7.3)min。鏡下Baker分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例。患者均獲隨訪，隨訪時間5～21個月，平均(10.5±4.4)個月。末次隨訪時，VAS評分由術前(4.8±1.4)分下降至(2.5±1.2)分(P<0.01)，肘關節伸直活動度由術前(4.7±7.5)°改善至(1.6±4.0)°(P>0.05)，握力由術前(38.4±5.7)N提高至(48.6±4.8)N(P<0.01)，Mayo評分由術前(70±8)分提高至(89±6)分(P<0.01)，除活動度外其他功能改善與術前相比差異均有統計學意義(見表1)。術后采用Mayo評分評價肘關節功能：優11例(68.8%)，良4例(25%)，中1例(6.2%)，總優良率為93.8% 。所有患者均未發生神經血管損傷、手術部位感染等并發癥。

表1 術前和末次隨訪各項評分比較

典型病例為一48歲男性患者，因“左肘疼痛、活動受限半年余”入院，查體：左肘外側疼痛，伸肌腱被動牽拉痛(+)，伸腕抗阻試驗(+)。行關節鏡下Nirschl清理術，術后黏連松解、炎癥組織清除。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 關節鏡檢查體位大體照 圖2 鏡下見肌腱周圍黏連、充血水腫 圖3 Nirschl術后黏連松解、炎癥組織清除

3 討 論

網球肘由慢性積累性損傷所致，橈側腕短伸肌腱受累最常見。伸肌總腱肱骨附著處的部分纖維過度拉伸，嚴重時可形成輕微撕裂或斷裂，長期慢性拉伸使得伸肌總腱變性、鈣化、黏連。有研究在頑固性網球肘患者橈側腕短伸肌腱病理組織中發現了凋亡細胞和自噬細胞，其出現數量隨著病變嚴重程度而增加，提示其病理改變為退變[4]。多數學者建議將此病統稱為“肘關節外側腱病”[5]。網球肘的治療方法較多，包括口服藥物、激素注射、針灸、肉毒桿菌毒素注射、玻璃酸鈉注射、自體血液制品注射、組織工程細胞注射、手術治療等[3]，但到目前為止還沒有任何一種方法被證明絕對有效。大多數網球肘患者經過正規的非手術治療后，癥狀都能得到明顯改善，而部分頑固性病例需接受手術治療。

目前主流的手術治療以傳統Nirschl術式為原則，分為簡單清理和止點重建兩種，手術方式分為切開手術和關節鏡下手術等。隨著肘關節鏡技術的發展，越來越多的肘關節病變可以通過關節鏡處理，得到比傳統手術更好的效果[6-8]。簡單的伸肌總腱止點清理是常用的術式，部分學者還通過肱骨外上髁去骨皮質化治療網球肘[9]。而閆輝等[10]比較了切開手術和關節鏡手術治療頑固性網球肘的臨床療效，兩組術后綜合評分、重返工作時間、滿意度等方面差異無統計學意義，而在運動評分及Mayo肘關節功能評分中，切開組優于關節鏡組，可能與切開術中有更多伸肌腱裂口被縫合有關，認為切開手術和關節鏡手術均是治療頑固性網球肘的有效方法。我們在關節鏡監視下能更準確地確定病變組織，實施更精準的治療，術中聯合使用刨刀和等離子刀清理病變組織，既清理徹底，又減少出血，盡可能地減輕手術創傷。而對肱骨外上髁骨硬化比較嚴重的病例，選用去骨皮質化治療。

我們在關節鏡下對頑固性網球肘患者肱骨外上髁退變、撕裂的腱性組織進行簡單清理，取得較好的早期療效。對于查體單純肱骨外上髁局部壓痛、而橈側腕短伸肌肌腹無壓痛的病例，術后即刻效果非常好。對于同時有肌腹壓痛和MRI提示肌腹有炎癥水腫信號的病例，需使用改善肌筋膜循環和放松骨骼肌藥物，并結合物理治療，癥狀才能完全緩解。本研究患者末次隨訪時，除肘關節伸直活動度外，VAS評分、握力、Mayo評分與術前相比差異均有統計學意義，總優良率為93.8%，提示關節鏡下Nirschl清理術臨床效果滿意。術后無需行石膏外固定，及時早期的功能鍛煉能夠很快恢復肌筋膜的柔韌性和肌力，術后讓患者堅持康復訓練的內容，不建議患者太早回到工作崗位，避免再次過度使用導致癥狀復發。

綜上所述，關節鏡下Nirschl清理術是一種治療頑固性網球肘安全有效的方法，創傷小，并發癥少，康復快，能有效緩解疼痛并提高肘關節功能，早期臨床療效滿意。但本研究樣本量相對較小，隨訪時間不長，也缺乏傳統手術作為對照，將在后續研究中逐漸開展和應用。