關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路治療腘窩囊腫的臨床療效觀察

張智翔，姬振偉，吳鵬，馮重陽，方環(huán)明，丁勇，王志學(xué)

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

在膝關(guān)節(jié)周圍的囊性病變中，最常見的是腘窩囊腫[1]，腘窩囊腫又稱Baker囊腫，最常見的形式是腘窩內(nèi)側(cè)腓腸肌-半膜肌滑液囊的擴(kuò)張[2]。目前對該病的發(fā)病機(jī)制在臨床上獲得較多認(rèn)可的是膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的“活瓣”機(jī)制，這是由于在關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)存在一橫向開口，這一開口具有類似瓣膜的功能，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液從關(guān)節(jié)間隙源源不斷地單向流進(jìn)位于關(guān)節(jié)后方的腓腸肌-半膜肌滑液囊，導(dǎo)致了囊腫的形成和持續(xù)存在[3-5]。傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療腘窩囊腫切口大，術(shù)后并發(fā)癥多，易復(fù)發(fā)，且無法有效解決關(guān)節(jié)內(nèi)病變等復(fù)雜情況[6]。據(jù)報道，兒童原發(fā)性腘窩囊腫患病率為6.3%，一般可自愈，無需治療[7-8]；成人繼發(fā)性腘窩囊腫，原則上應(yīng)以患者的癥狀作為治療指征，無癥狀的可不做處理[9]。近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療腘窩囊腫的主流術(shù)式，而采用關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路則能很好地解決上述問題。2018年2月至2020年8月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科采用關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路治療腘窩囊腫患者26例，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腘窩囊腫導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛腫脹、活動受限等臨床癥狀，即Rauschning和Lindgren評分Ⅰ～Ⅲ級；(2)MRI檢查發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫；(3)經(jīng)過3～6個月保守治療無效的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)即使存在腘窩囊腫但不引起臨床癥狀的，即Rauschning和Lindgren評分0級；(2)存在其他手術(shù)禁忌證者。

本組共26例，其中男11例，女15例；年齡35～60歲，平均(40.50±6.96)歲；左膝10例，右膝16例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷7例，外側(cè)半月板損傷3例，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎6例。所有患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查。其余術(shù)前檢查均完善血液學(xué)檢查、患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位以及心電圖、心臟彩超、胸片、下肢血管超聲等。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用仰臥位，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或靜吸復(fù)合全身麻醉，患側(cè)大腿根部綁扎氣壓止血帶，壓力45 kPa，驅(qū)血后開始手術(shù)。先采取常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路，仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨退變剝脫、半月板損傷等)。隨后外展并屈曲膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡由后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室。鏡下定位，建立后內(nèi)側(cè)單通道，置入刨刀，用刨刀清理后關(guān)節(jié)囊反折皺襞，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半膜肌腱，即腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔的單向活瓣通道內(nèi)口，可見內(nèi)部充滿淡黃色清亮液體(見圖1)。隨后20 mL注射器針頭鏡下穿刺定位，建立后內(nèi)側(cè)雙通道(見圖2)，分別置入關(guān)節(jié)鏡及刨刀，吸凈囊液，刨除囊壁(見圖3)，沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合各傷口，下肢彈力繃帶加壓包扎14 d。

圖1 鏡下找到囊腫位置 圖2 20 mL注射器針頭輔助穿刺定位，建立后內(nèi)側(cè)雙入路 圖3 用刨削器刨除囊壁

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，給予常規(guī)鎮(zhèn)痛、消腫等對癥治療，每3天切口換藥一次，換藥后繼續(xù)彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后第1天開始循序漸進(jìn)進(jìn)行踝泵運動、直腿抬高、屈伸膝鍛煉，并鼓勵下地行走。

1.4 評價指標(biāo) 收集術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分以及腘窩囊腫Rauschning和Lindgren評級進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

所有病例患者隨訪時間6～10個月，平均(7.8±1.2)個月。所有手術(shù)都由同一位高年資主治醫(yī)師完成。26例患者中，行膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)5例(送病理檢查考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎)，行半月板部分切除修整術(shù)7例，行髕骨去神經(jīng)化2例。VAS評分術(shù)前(3.42±0.99)分，術(shù)后末次隨訪(0.54±0.58)分，術(shù)后評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )。 Lysholm 評分術(shù)前(63.35±4.43)分，術(shù)后末次隨訪(87.23±4.16)分，術(shù)后評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05 )。Rauschning和Lindgren評級術(shù)前Ⅰ級4例(15.4%)，Ⅱ級16例(61.5%)，Ⅲ級6例(23.1%)，術(shù)后6個月進(jìn)行隨訪時，0級16例(61.5%)，Ⅰ級7例(26.9%)，Ⅱ級2例(7.7%)，Ⅲ級1例(3.9%)。使用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。術(shù)后復(fù)查核磁共振均未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

表1 患者手術(shù)前后評價指標(biāo)比較

典型病例為一38歲男性患者，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限9個月余，加重1個月”為主訴入院。術(shù)前行右膝關(guān)節(jié)核磁共振顯示腘窩囊腫，行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查，腘窩囊腫切除術(shù)，術(shù)后對癥治療，積極功能鍛煉，術(shù)后1個月復(fù)查關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，核磁共振檢查未見囊腫復(fù)發(fā)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖4 術(shù)前MRI示腘窩囊腫 圖5 術(shù)后1周MRI示腘窩囊腫囊腔關(guān)閉，周圍軟組織充血水腫 圖6 術(shù)后1個月MRI示恢復(fù)良好，未見囊腫復(fù)發(fā)

3 討 論

關(guān)節(jié)內(nèi)疾病通常會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)滑液持續(xù)過量產(chǎn)生[10-11]，而臨床上大多數(shù)腘窩囊腫通常會伴隨各種各樣的關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，包括骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)感染及創(chuàng)傷等[12-14]。Sansone等[15]研究發(fā)現(xiàn)94%的腘窩囊腫與膝關(guān)節(jié)疾病密切相關(guān)，其中最常見的是半月板損傷，其次是前交叉韌帶損傷和關(guān)節(jié)軟骨損傷。半月板損傷中的70.2%來自內(nèi)側(cè)半月板，常累及后角。當(dāng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在某種病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)液過量生成時，后內(nèi)側(cè)交通口瓣膜的單向流動機(jī)制就會使得腓腸肌-半膜肌滑液囊充斥著液體而膨脹腫大。因此我們可以看出，治療腘窩囊腫的關(guān)鍵在于以下兩個方面：(1)溝通囊腫和關(guān)節(jié)腔，擴(kuò)大關(guān)節(jié)液流動通路，改變單向流動模式；(2)解決或者控制好關(guān)節(jié)內(nèi)病變。對于交通口開放和閉合的選擇，Calvisi等[16]的一項研究表明，關(guān)節(jié)鏡下運用全內(nèi)縫合技術(shù)閉合交通口以徹底消除活瓣口，術(shù)后囊腫消失或縮小，從而改善腘窩囊腫相關(guān)癥狀。一項系統(tǒng)綜述納入了11項腘窩囊腫手術(shù)的臨床研究，統(tǒng)計顯示進(jìn)行交通口擴(kuò)大和閉合的成功率分別為96.7%和84.6%，交通口擴(kuò)大聯(lián)合囊壁切除的成功率為 98.2%，而單純交通口擴(kuò)大的成功率為94.7%[17]。關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫交通口的閉合需要在后關(guān)節(jié)腔內(nèi)完成，操作空間狹窄，技術(shù)難度高，而且很有可能造成交通口的關(guān)閉不全，既延長了手術(shù)時間，又無法收獲滿意效果。

關(guān)于腘窩囊腫囊壁切除的必要性，目前臨床上的意見及結(jié)論并不完全統(tǒng)一。Sansone等[18]對30例腘窩囊腫患者采取了保留囊壁、只處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變、同時擴(kuò)大交通口的做法，其中29例取得了很好的療效。Kongmalai等[19]研究發(fā)現(xiàn)，腘窩囊腫的囊壁在組織學(xué)上是一些增厚的玻璃樣變性組織，不包含任何滑膜細(xì)胞分泌滑液，認(rèn)為囊壁只是一個儲存囊液的容器，而不能產(chǎn)生滑液，所以不必將囊壁徹底清除干凈。Ko等[20]發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率與囊壁并沒有明顯聯(lián)系，而是與后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的單向流通機(jī)制或其他原因有關(guān)。Ahn等[21]進(jìn)行了31例腘窩囊腫治療的研究，其中對24例只出現(xiàn)纖維隔膜、結(jié)節(jié)樣病變時囊腫進(jìn)行選擇性囊壁切除，剩余7例無上述結(jié)構(gòu)的囊腫不進(jìn)行囊壁切除，MRI復(fù)查顯示所有患者的囊腫均消失或者明顯縮小。

在以常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路和中立體位處理完關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變后，如何選擇切除腘窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡入路和體位擺放是目前國內(nèi)外仍然討論較多的問題。本研究在使用后內(nèi)側(cè)雙入路的同時，將患者屈髖屈膝并外展成“4”字體位(見圖7)，既有利于術(shù)者操作，又利于在鏡下暴露囊腫全貌，便于精確全面切除囊壁，無論是從術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分或是MRI檢查來看，都取得了很好的效果。另外，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)注意先使用多層敷料加壓包扎囊腫部位，待包扎完畢后再行止血帶松解，這樣可以最大限度避免術(shù)后關(guān)節(jié)腔充血，導(dǎo)致間隙增大，影響手術(shù)效果。

圖7 后內(nèi)側(cè)雙入路結(jié)合“4”字體位擺放

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)雙入路治療腘窩囊腫效果良好，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分顯著提升，臨床效果滿意。但本研究尚存在以下幾點不足之處：未設(shè)立其他術(shù)式的對照組，隨訪時間較短，樣本量有限，還需要進(jìn)一步完善臨床實驗設(shè)計，使用大樣本的隨機(jī)對照實驗對本術(shù)式的臨床療效加以考證。