全關節鏡下自體腘繩肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶

陳方麟，閻海威，謝友

(廣西醫科大學第四附屬醫院，柳州市工人醫院運動醫學科，廣西 柳州 545005)

踝關節外側扭傷是運動人群中最常見的肌肉骨骼疾病，多數踝關節損傷經保守治療能恢復正常的運動功能，但仍有20%的患者發展為慢性踝關節外側不穩(chronic lateral ankle instability，CLAI)，出現踝關節不穩感、踝關節松動和踝關節反復扭傷等，帶來了很大醫療負擔[1]。 目前治療CLAI的手術方式主要為解剖修復或解剖重建，Brostr?m手術是傳統解剖修復即直接對距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)進行縫合修復，手術目的是恢復踝關節外側穩定性。Gould等[2]在這基礎上提出的改良Brostr?m-Gould手術，加入了伸肌支持帶的縫合加固，被認為是治療CLAI的“金標準”[3]，但對于合并跟腓韌帶(calcaneofibular ligament，CFL)損傷的機械性CLAI患者治療效果欠佳。本研究回顧性分析2017年3月至2019年9月柳州市工人醫院診斷為機械性CLAI并行全關節鏡下自體腘繩肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療的23例患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)踝關節反復扭傷，踝關節外側壓痛明顯，踝關節不穩感，經正規保守治療6個月以上癥狀未緩解；(2)前抽屜試驗和內翻應力試驗陽性；(3)應力位 X 線片距骨傾斜角≥ 10°，或距骨前移≥5 mm；(4)MRI或超聲提示ATFL完全斷裂或合并CFL斷裂。排除標準：(1)全身多韌帶松弛癥；(2)嚴重韌帶損傷或韌帶吸收缺如；(3)合并類風濕性關節炎；(4)合并下脛腓聯合損傷；(5)合并骨折；(6)患全身系統性疾病嚴禁手術；(7)合并神經損傷致功能不全。本研究患者均知情同意并簽署知情同意書。

共納入患者23例，其中男14例，女9例；年齡18～39歲，平均(27.69±6.57)歲；均為單側，左踝16例，右踝7例。采用關節鏡下解剖重建，取腘繩肌腱制備包含雙股ATFL和單股CFL的移植物。

1.2 手術方法

1.2.1 移植物制備 取同側股薄肌腱制成一個反向“Y”型移植物，包含長約20 mm的雙股ATFL和25～30 mm的單股CFL，將肌腱折疊編制，3個端頭形成一個15 mm長的環，以方便連接導線，故取得的肌腱長度需超過160 mm(見圖1a)。如果肌腱長度大于190 mm，也可制成雙股CFL。肌腱長度可以通過術前MRI確定，如果股薄肌太薄或太短，可使用半腱肌肌腱，推薦移植物直徑為4.5～6.0 mm。

1.2.2 踝關節鏡入路的建立 依次創建三個關節鏡入路，傳統的前內側入路(anteromedial，AM)、前外側輔助入路(anterolateral，AAL)和距下入路(subtalar，ST)[4]。踝關節取中立位，在脛骨前腱內側用拇指推動脛骨前腱輕微側移創建AM入路，由AM入路置入視向角30°直徑4.0 mm關節鏡，背屈踝關節以觀察ATFL和CFL殘端(見圖1b)，找到ATFL在腓骨上的足印區，為確保能在關節鏡下觀察到ATFL在距骨上的足印區，預先從皮膚外用針定位，位置大約為腓骨尖端前方20 mm處，在此創建AAL入路。

a 制備的反向“Y”型移植肌腱及其示意圖 b 關節鏡下可同時觀察到ATFL和CFL

c 關節鏡下清理腓骨尖端的韌帶殘端，克氏針引導下用4.5 mm空心鉆制備腓骨隧道

d C型臂透視可見克氏針定位腓骨、距骨、跟骨骨隧道位置、方向良好 e 牽引帶引導自體肌腱植入

f 自體肌腱固定示意圖 g 術畢C型臂透視可見袢鋼板位置良好圖1 手術過程影像學資料

1.2.3 隧道建立 從AM入路或AAL入路伸入關節鏡觀察ATFL在腓骨上的足印區，用針頭經皮膚定位后，在腓骨遠端下方創建ST入路。清理ATFL殘端，經由ST入路在ATFL足印區中央向斜后上方打入直徑2.4 mm導針[5]，C臂機透視確認導針打入方向，直徑4.5 mm空心鉆沿導針創建腓骨隧道(見圖1c)。

觀察到ATFL在距骨上的足印區后，在關節鏡下清理ATFL殘端。用微型骨鉆標記ATFL在距骨的足印區中央，并經由AAL入路自足印區中央向內踝的遠端打入導針，用直徑6.0 mm空心鉆創建距骨隧道。

清理跟骨側壁直至看到CFL的足印區，清理CFL殘端，自ST入路向跟骨內打入導針，用直徑6.0 mm空心鉆創建跟骨隧道。CFL在跟骨的足印區距離距下關節面的垂直距離約為15 mm，預先彎折克氏針成直角，短臂長度為15 mm，用其可以方便找到CFL在跟骨的足印區(見圖1c～d)。

1.2.4 移植物引導和固定 腓骨隧道打入直徑1.6 mm帶孔導針，穿透對側骨皮質及皮膚將牽引線帶出，利用Suture Button牽引帶將自體肌腱移植物植入。固定腓骨隧道和距骨隧道，整個踝關節處于中立位，牽拉移植物尾端保持適當張力，再固定跟骨隧道(見圖1e～f)，腓骨隧道使用直徑5.0 mm擠壓螺釘固定，距骨隧道和跟骨隧道使用直徑6.0 mm擠壓螺釘固定。術后透視下見袢鋼板位置良好(見圖1g)。

1.3 術后康復 術后用功能支具將踝關節固定在輕度外翻體位，間斷冰敷。術后第2天開始踝關節屈伸活動，術后6周在護踝保護下負重行走[6]，術后3個月正常全負重行走，術后6個月開始較為劇烈的運動。

1.4 觀察指標 記錄術前及末次隨訪的美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分、卡爾森踝關節功能評分(Karlsson ankle functional score，KAFS)及疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)。術后均進行臨床查體、踝關節MRI或超聲檢查。

2 結 果

術后23例患者均獲隨訪，隨訪時間13～26個月，平均(19.69±4.24)個月。23例均未出現術后感染和皮膚壞死。手術前后AOFAS評分、KAFS及VAS比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。術后 1 年內，22例患者踝關節疼痛、不穩感均消失，關節活動度良好，內翻試驗(-)，前抽屜試驗(-)；1例患者末次隨訪時仍述踝關節不穩感和關節疼痛，內翻試驗(+)，前抽屜試驗(-)。

表1 手術前后AOFAS、KAFS及VAS比較分)

3 討 論

3.1 解剖重建的理論基礎 維持踝關節外側穩定的結構為外側韌帶復合體，包括距ATFL、CFL和距腓后韌帶，ATFL和距腓后韌帶是水平走形，分別在腓骨遠端前側和后側連接距骨，使踝關節不同位置的矢狀面具有旋轉穩定性；CFL是垂直走形，連接腓骨遠端和跟骨外側，是一個冠狀平面穩定器；ATFL和CFL主要功能分別是限制距骨前移和傾斜[3]。

國內大多數人的ATFL為兩束結構[7]，單純ATFL上束損傷引起踝關節微不穩定，表現為功能性踝關節不穩，主要是不穩感、反復的踝關節松動或對踝關節活動缺乏信心，但前抽屜試驗為陰性，特別是在部分撕裂的病例中，臨床和影像學診斷都很困難[8]。而ATFL下束損傷合并CFL損傷會造成機械性踝關節不穩，踝關節松動，前抽屜試驗或距骨傾斜試驗為陽性。ATFL和CFL位于腓骨上的附著點有平行纖維交聯，ATFL下束與CFL纖維在腓骨端有共同起源，ATFL下束、CFL和連接它們的弓狀纖維組成一個獨立的功能結構，稱為外側腓距跟韌帶復合體，是關節囊外結構[9]，修復ATFL有間接修復CFL的作用[3]，故對于功能性踝關節不穩患者，僅行ATFL重建即可獲得滿意效果。但對于距骨傾斜角度過大或已經明確CFL損傷的患者，應該同時行CFL重建[10]。

3.2 現有手術方式的選擇及優缺點 目前，治療CLAI的主流手術方法包括解剖修復和解剖重建，任何手術方法治療CLAI前都應先進行長達3～6個月的保守治療，對于保守治療無效患者，無論是功能性還是機械性踝關節外側不穩都應該行手術治療[3]。開放手術較為簡便，學習曲線短，目前還是占主要比例；隨著踝關節鏡技術不斷發展，關節鏡下手術治療CLAI的優點越發突顯。關節鏡下能對韌帶進行直接評估，簡單地對CLAI患者慢性ATFL撕裂進行分類，可以提供有關ATFL質量的重要信息，幫助決定是否進行韌帶修復和重建[11]。關節鏡下能發現開放手術不能發現的損傷，并可直接處理如距骨骨軟骨病變、骨性撞擊、骨贅等，關節鏡下治療具有創傷小、恢復快、感染率低的優點[4]。

韌帶解剖修復無需犧牲自體肌腱組織，手術創傷較小；缺點是損傷后的韌帶組織薄弱無法提供足夠的穩定性，且隨著時間推移有再次松弛的傾向，有時韌帶組織殘端無法拉回止點[12]。如果患者的踝關節受力程度高于正常水平，包括體重指數高、勞動職業或運動需求大、先天性韌帶松弛，可以將韌帶重建作為首先考慮的手術方式[13]。韌帶重建包括解剖重建和非解剖重建，非解剖重建因為會改變踝關節生物力學結構，遠期效果差甚至會導致骨關節炎；解剖韌帶重建可在最大限度維持踝關節天然力學結構的基礎上，恢復踝關節外側的穩定性[14]。眾多學者認為ATFL存在且質量良好是解剖修復的基本條件，對于韌帶殘端質量差無法縫合或缺失、運動要求高的情況下，應該選擇解剖重建來恢復踝關節外側穩定性[15]。

韌帶重建因移植物來源不同分為自體肌腱移植重建和同種異體肌腱移植。自體肌腱具有獲取方便、術后恢復快、不會引起排斥反應等優點，但會造成供區功能受損；同種異體肌腱移植整體手術操作簡單、創傷小、手術時間短等，但費用昂貴，且移植肌腱重塑過程較慢，恢復時間長[16]。腘繩肌腱是良好的移植供體，研究發現腘繩肌腱取腱后會沿原腘繩肌腱的解剖位置再生，由規則膠原組織再生組成類似的正常肌腱組織，生物力學測定表明其具有一定的生物力學特性[17]。腘繩肌腱在取材后雖然能夠再生，但仍對膝關節功能存在影響，主要表現為膝關節屈膝力量和內旋力量恢復不全，腘繩肌腱的取材會降低其對前交叉韌帶的保護作用，術前應評估交叉韌帶的功能，對于膝關節已有功能不全的患者應避免取腘繩肌腱作為移植物[18]。有學者認為取腓骨肌腱作為移植物，可以避免造成其他供區的功能障礙。但腓骨肌腱是后足重要的動態穩定器，取腓骨肌腱進行移植或轉移重建ATFL可能會導致踝關節和距下關節的長期無力和穩定[13]，應避免選取腓骨肌腱作為移植物供體。

3.3 韌帶解剖重建的優勢 解剖重建要求盡可能地恢復天然的生物力學結構。雙股ATFL符合人體雙束ATFL的結構，增加了ATFL的受力面積，增強重建韌帶的力學強度；但雙束重建也就意味著要切取更多的自體肌腱組織[19]。由于ATFL和CFL在腓骨遠端的止點接近，部分纖維融合，采取反向的“Y”型移植物重建時，兩條韌帶可通過同一隧道連接，兩者之間會產生協同運動，基本復制了踝關節外側韌帶復合體的解剖功能，應力同時分散給兩個韌帶，減少了再次損傷的可能[20]。本研究患者采取單隧道是由于腓骨遠端直徑和厚度的限制，骨道會造成骨量丟失，應用界面螺釘更增加了骨質劈裂的風險，而雙隧道比單隧道丟失更多的骨量，骨質劈裂的風險更大。Gautschi等[21]通過尸體研究證明單隧道和雙隧道重建踝關節外側韌帶，生物力學穩定性并無差異。另外，為了獲得更牢靠的固定效果，在腓骨上鉆取隧道時應采取斜腓骨隧道，以此來獲得更長的隧道，提供更大的固定強度[5]。

有學者認為，ATFL殘端上有機械感受器，有助于本體感覺功能的保留和恢復，對運動醫學和康復醫學都具有重要意義，術中應該盡可能地保留ATFL殘端[22]。但是，Feng等[23]將53例關節鏡下ATFL重建患者分為兩組，分別保留和清除ATFL殘端，對比踝關節功能、穩定性和本體感覺恢復，結果發現兩組術后中期功能并無差異，認為關節鏡下保留ATFL殘端的重建手術不能改善慢性踝關節不穩術后的中期功能。本研究認為解剖重建的關鍵是定位，為了保證術中視野不會影響足印區定位，應徹底清理韌帶殘端。

目前任何一種重建手術都無法完全恢復踝關節和后足原來的運動模式，ATFL和CFL重建時移植物的初始張力是幫助重建的踝關節接近正常踝關節的關鍵因素，韌帶固定時使踝關節保持中立位，可以避免韌帶形成過度的張力，避免增加再次撕裂和關節活動受限的風險[24]。本研究1例患者術后效果不佳，考慮因未能在固定韌帶時候取得合適的張力。

3.4 術中注意事項 (1)足印區的定位。準確找到ATFL和CFL的足印區是手術成功的關鍵，故入路的選擇和建立同樣重要，必須經由體外針頭定位入路和ATFL在腓骨上的足印區，確保ALL入路和ST入路能觀察到ATFL的足印區。為了保證術中視野不受影響，準確判斷足印區位置，必須徹底清理韌帶殘端，同時還需清理前脛腓韌帶和ATFL之間的組織。(2)骨道的建立。腓骨隧道入口在足印區中點定位進針，足印區中點可以用微骨折器進行標記，克氏針進針應與腓骨長軸有30°～45°夾角，超過這個范圍可能會使骨隧道過短。若手術中骨隧道過短，也可使用調袢來增加腱骨交界區。創建ST入路應避免過于靠前，否則會使腓骨隧道偏向遠端，容易引起腓骨遠端骨折。在腓骨定位進針和鉆隧道時，應注意不要損傷后方腓腸神經。距骨隧道入口位于距骨側面前緣中點，距離關節面大約15 mm，建立距骨隧道前必須經克氏針定位，透視下反復確認，避免隧道進入距下關節。(3)移植物的固定。將移植物引入骨隧道后，對踝關節進行一次屈伸活動使韌帶在骨道內預張，在保持踝關節中立位下擠入擠壓螺釘，使韌帶不會過緊又可以保證合適的張力。應避免使用過大的擠壓螺釘，否則擠入時容易造成距骨的骨折；應注意擠入的力度，力度過大容易造成螺釘在骨道內劈裂。固定移植物時應先固定ATFL移植物，如果在ATFL固定前將CFL移植物用極強的張力固定，可能會形成一個距骨的前牽引應力，降低前穩定性。

綜上所述，全關節鏡下自體腘繩肌腱同時重建ATFL和CFL，適用于韌帶殘端質量差、距骨傾斜角度大、運動期望值較高的機械性CLAI患者；關節鏡下能準確地解剖重建ATFL和CFL，但需要豐富的關節鏡手術經驗，并充分掌握踝關節解剖結構。