參芪消腫方聯合循經推拿對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的影響

敬旭軍 吳惠慈 王德奮 林中滿

乳腺癌是發生于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，目前已成為威脅女性身體健康的首位惡性腫瘤[1]。通常20歲以下的婦女患該病的少見，20歲以后的發病率逐漸上升，可能與女性性激素的分泌有關[2]。外科手術是治療乳腺癌的標準治療方式，可大大提高乳腺癌患者的生存率，但外科手術作為一種有創的治療方式，可造成疼痛、感染、水腫等并發癥，對患者術后恢復及生活質量造成一定的影響[3]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是最常見的并發癥之一，其病變特點為肩膀、頸部、手臂、軀干等部位積聚大量的淋巴液[4]。目前現代醫學對該癥的治療方式包括手術、物理療法、口服藥物等，雖能減輕臨床癥狀，但個體間療效差異性較大，整體療效欠佳[5]。中醫認為，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的主要病機為脈絡損傷，導致機體氣血虧虛，情志不暢引起患者肝氣郁結，形成水瘀互結，手術可加重機體氣虛血瘀癥狀，瘀血導致津液難行，溢于肌膚，形成水腫[6]。本文對48例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者以參芪消腫方聯合循經推拿治療，分析治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象

96例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者入組年限為2019年5月至2021年5月瓊海市中醫院收治，按照隨機數字表法分為治療組48例和對照組48例。治療組年齡28～57歲，平均(41.92±6.10)歲，水腫病程3～16天，平均(9.73±2.40)天，其中輕度25例、中度23例；部位分為左21例、右27例。對照組年齡29～55歲，平均(41.07±6.38)歲，水腫病程4～15天，平均(9.28±2.51)天，其中輕度28例、中度20例；部位分為左23例、右25例。兩組的部位、病情、水腫病程、年齡等無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施滿足瓊海市中醫院倫理委員會相關規定(批準號：20190302)。

1.2 納入標準

(1)符合《乳腺癌》的診斷標準[7]，均為女性，經病理學確診；(2)符合《現代乳腺腫瘤學》中上肢淋巴水腫的診斷標準[8]，及患肢周徑超過健肢至少2 cm；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中脾虛濕滯證的診斷標準[9]，主癥為患肢腫脹、沉重，次癥為患者麻木、疼痛、活動不利、納差、乏力、大便溏等，舌淡有瘀斑，苔白膩，脈沉或澀；(4)精神狀態良好，意識清晰；(5)全部患者均順利進行乳腺癌全切根治術治療，術后無其他并發癥發生；(6)自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)上肢動脈嚴重受損、有出血傾向；(2)肝腎功能、心腦血管功能等不全者；(3)上肢其他病變或皮膚破損；(4)參與其他臨床研究；(5)其他部位原發性惡性腫瘤；(6)過敏體質；(7)對選用的藥物過敏；(8)腋窩、鎖骨、頸部等淋巴結壓迫、靜脈血栓、低蛋白血癥等其他原因導致的水腫。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予空氣波治療，患者取坐位，選擇空氣壓力治療儀(華貝HBK-2000型)，醫師將袖套完全包裹患者的患肢，以舒適為度，患者抬高90°～120°，壓力初始值為25 mmHg，根據耐受力逐漸增加至60 mmHg，由遠心端向近心端階梯式加壓，治療時間30分鐘，每日1次，每次30分鐘。

1.4.2 治療組 運用參芪消腫方聯合循經推拿治療，方中包括黃芪30 g、太子參15 g、薏仁米30 g、益母草20 g、澤瀉15 g、白術10 g、王不留行15 g、桃仁10 g、桑枝15 g、川芎15 g、車前草15 g、豬苓15 g、紅花6 g、地龍10 g、赤芍10 g、當歸10 g、路路通15 g；隨癥加減，氣滯血瘀者加丹參10 g、郁金15 g；濕熱甚者加木瓜10 g、茯苓15 g；陽虛者加干姜10 g、附子15 g。水煎服，每劑煎煮2次后混合藥液取汁300 mL，分為早晚兩次溫服。每日1劑，連續治療4周。同時聯合循經推拿治療，患者取俯臥位，依次推拿大椎、肩井、天宗、腎俞、脾俞、肺俞等腧穴，每穴5秒，運用推法沿大抒穴至昆侖，運用滾法放松患側肩胛部，重復3次；患者取仰臥位，輕柔膻中10次，運用揉法循經推拿各經，重復操作3次；運用拿法循經推拿各經，并輕壓肩貞、曲池、尺澤、外關、陽泉等腧穴，每穴5秒，重復操作3次。術者采用向心性單方向操作，以患者耐受為度，切忌往返方向操作和過度用力，以輕柔、和緩、滲透為主要原則。每日1次，每次40分鐘，連續治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療效果 對脾虛濕滯證的中醫癥狀進行量化評分[9]，按照四個等級法分別記為0、1、2、3分，分為：(1)痊愈，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀全部消失，患肢周徑與健側相等，癥狀總評分減少不低于95%；(2)顯效，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀明顯減輕，患肢周徑降低≥50%，癥狀總評分減少不低于70%；(3)有效，患肢水腫、疼痛、麻木等癥狀好轉，患肢周徑降低<50%，癥狀總評分減少不低于30%；(4)無效，患肢水腫、疼痛、麻木、患肢周徑等癥狀無改變，癥狀總評分減少低于30%。總有效率=(有效的病例數+顯效的病例數+痊愈的病例數)/48×100%。

1.5.2 血清指標 在患者治療前后，抽取患者肘正中6mL的外周靜脈血標本，經離心處理后采集上層清液，在酶標儀(上海木森賽默飛MK3型)上采用酶聯免疫法檢測血清中C反應蛋白(C-reactive protein ，CRP)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平，試劑盒由上海晶抗生物公司生產。

1.5.3 水腫癥狀 在患肢肘上10 cm處，由同組醫師測量患者治療前后周徑與健側的差值。

1.5.4 生活質量 運用乳腺癌生命質量評估量表(quality of life instruments for cancer patients-breast cancer，QLICP-BR)對患者的生活質量評估[10]，分為軀體功能、社會功能、心理功能、癥狀和副作用4個維度共37項內容，每個項目1～5分，分值越低表明質量越差。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比

總有效率：治療組為95.83%(46/48)，對照組為81.25%(39/48)，組間有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者臨床療效比較

2.2 兩組的癥狀總評分對比

兩組治療后的癥狀總評分顯著降低(P<0.05)；與對照組相比，治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者的癥狀總評分對比分)

2.3 兩組的血清指標對比

治療前，兩組的CRP、IL-6、VEGF無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的CRP、IL-6、VEGF顯著降低，治療組的降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者的血清指標對比

2.4 兩組的水腫癥狀對比

兩組治療后患肢周徑與健肢的差值均顯著降低，治療組較對照組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者患肢周徑與健肢的差值對比

2.5 兩組的生活質量對比

治療后，兩組的QLICP-BR評分顯著升高，治療組升高明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者的QLICP-BR評分對比分)

3 討論

近年來，中國乳腺癌的發病人群呈逐年增長的趨勢，其增長速度高于其他高發國家1%到2%[11]。目前，乳腺癌的發病機制尚未完全明了，可能與乳腺良性病變、遺傳、環境、飲食結構、家族史、性激素分泌有關[12]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是常見的術后并發癥，發病率可高達30%，不僅增加患者的疼痛，還影響上肢關節活動，易造成患者抑郁、恐懼、焦慮等不良情緒，影響生存質量[13]。空氣波療法是臨床常見的物理治療方式，通過袖套的多腔氣囊對病變部位產生擠壓，產生累積性、漸增性的作用力，對上肢組織細胞形成循環有序的擠壓，以促進淋巴和血液流動，從而發揮清除水腫和改善血液循環的作用[14]。中醫腫瘤學體系的建立使中醫藥綜合治療手段成為惡性腫瘤治療的重要組成部分，在提高療效、減輕毒副作用、改善臨床癥狀等方面發揮著積極的作用[15]。

乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬中醫“水腫”的病癥范疇，其主要病因為手術導致機體筋脈損傷，正氣不足，氣血虧虛，血運不暢，造成氣滯血瘀，脈絡痹阻，加之患者多情志不暢，導致肝氣郁結，疏泄失司，造成氣血瘀阻，水利不暢，津液無法循經而行，溢于脈外，停聚肌膚[16]。本文選用參芪消腫方治療，方中黃芪能健脾益氣，升陽舉陷，扶正固本；太子參能健脾益氣，潤肺生津；白術能健脾補氣，利水燥濕，適用于水腫痰飲諸癥；澤瀉能滲濕利水，善泄腎膀胱之熱，治療水濕內停引起的水腫；路路通能祛風通絡，通經利水；豬苓能利水滲濕，利尿；薏苡仁能健脾止瀉，利水不傷正，健脾不膩，滲濕舒筋；王不留行能通利血脈，消癰，通經，通淋；車前子能清熱利尿，除濕利水；益母草能消腫利尿，調經活血；桃仁能祛痰活血，潤腸通便；川芎能行氣活血，祛風止痛；赤芍能清熱涼血，止痛散瘀；當歸能養血活血，通經止痛；地龍能利尿通絡，清熱息風；桑枝能利水行氣，祛風除濕，通經活絡；全方合同，共同發揮消腫利水，健脾補氣，活血祛瘀，通絡止痛的作用。推拿是中醫療法中重要組成部分，通過手法刺激局部經絡經氣，發揮舒筋活絡，調氣和血的作用，可改善患肢血液和淋巴循環，促使淋巴回流[17]。循經推拿是在傳統中醫推拿的基礎上。在機體上循著經絡走向進行推拿刺激，并對一些特定腧穴進行重點刺激的治療方式[18]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者的病機與經脈受阻，筋絡不暢有關。本文選取循經推拿治療，以輕柔、和緩、滲透為原則，發揮舒通經絡，行氣活血的作用，以激活局部經氣，通筋行水，引水歸源，從而幫助淋巴回流及水腫吸收[19]。本文提示，治療組的總有效率、QLICP-BR評分比對照組高，癥狀總評分、患肢周徑與健肢的差值比對照組低。表明參芪消腫方聯合循經推拿治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效確切，能進一步減輕水腫癥狀，改善患者的生活質量。

水腫組織炎癥反應是乳腺癌術后上肢淋巴水腫的主要病理特征，手術損傷上肢淋巴結可引起腋窩積液、積血，誘發局部組織感染或纖維化，導致機體對炎性因子清除能力下降，繼而引起淋巴液回流障礙[20]。CRP、IL-6是典型的炎癥反應標志物，其水平與炎癥嚴重程度成正比[21]。VEGF能強效促使新血管形成，與乳腺癌的侵襲、轉移能力密切相關[22]。本文顯示，治療組的CRP、IL-6、VEGF低于對照組。提示，參芪消腫方聯合循經推拿可進一步減輕乳腺癌術后上肢淋巴水腫的炎癥反應，有助于降低乳腺癌的侵襲能力。

綜上所述，參芪消腫方聯合循經推拿治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的療效確切，進一步減輕水腫癥狀，改善患者生活質量，可能與調節炎癥反應有關。