宮頸癌所致輸尿管梗阻患者輸尿管支架置入成功率影響因素的Meta 分析

曹 亮，郝 朋,李陽(yáng)明，林 東，呼廷輝，鄔 韜，崔 曙

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000）

宮頸癌（cervical cancer）是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，其診斷率與死亡率在婦科腫瘤中均居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年大約有500 000 例新增病例，且每年有250 000 人因此死亡[1]。由于輸尿管與宮頸解剖關(guān)系相近，宮頸癌患者并發(fā)腎積水并不罕見(jiàn)，有數(shù)據(jù)顯示大約有66.4%的Ⅱb～Ⅳb 期和37.3%的Ⅲb 期宮頸癌患者存在輸尿管梗阻[2，3]。既往研究表明[4]，惡性腫瘤所致輸尿管梗阻患者的平均生存期為3～7個(gè)月，而尿流改道能明顯的改善此類患者腎功能和延長(zhǎng)生存期。目前已有多種尿流改道方式應(yīng)用于臨床，其中最常用的是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（PCN），其次是各種材質(zhì)的輸尿管支架的使用[5，6]。盡管多項(xiàng)研究顯示[7-9]，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)相比于輸尿管支架置入術(shù)在某種程度上能更好地恢復(fù)腎功能，但由于雙J 管留置于體內(nèi)而無(wú)需外接引流袋，且能更快的恢復(fù)患者的社會(huì)心理狀態(tài)，因此輸尿管支架置入術(shù)更加普遍的被大多數(shù)患者所選擇。但是對(duì)于宮頸癌所致輸尿管梗阻患者的雙J 管的置入是極其具有挑戰(zhàn)性的，且其失敗率較高[10]。因此對(duì)于需進(jìn)行雙J 管置入的此類患者的選擇尤為重要，本文采用Meta 分析方法評(píng)估影響逆行輸尿管支架置入術(shù)成功率的因素，旨在為此類患者的治療方案提供參考。

1 資料及方法

1.1 檢索策略 由2 位獨(dú)立評(píng)價(jià)人員分別采用計(jì)算機(jī)在PubMed、Cochrane Library、EMBase、中國(guó)醫(yī)學(xué)和生物文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，同時(shí)輔以手動(dòng)檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021 年7 月1 日。檢索式如下：①#1 子宮頸腫瘤OR 宮頸腫瘤OR 子宮頸癌OR宮頸癌OR 宮頸癌前病變；②#2 支架OR 輸尿管支架OR 雙J 管OR DJ 管；③#1 AND #2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：宮頸癌所致輸尿管梗阻患者；②治療方式：輸尿管支架置入術(shù)；③觀察指標(biāo)至少包括腎積水程度、單側(cè)或雙側(cè)腎積水、輸尿管梗阻的長(zhǎng)度、宮頸癌分期、有無(wú)手術(shù)史、有無(wú)放療史、有無(wú)化療史、有無(wú)膀胱侵犯、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前尿素氮水平、腫瘤大小中的1 項(xiàng)；④分期標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）和國(guó)際婦科腫瘤協(xié)會(huì)（IGCS）共同制定的《婦科惡性腫瘤分期及臨床實(shí)踐指南》等制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期；⑤腎積水分級(jí)：應(yīng)用美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Society of Fetal Urology，SFU）進(jìn)行分級(jí)；⑥長(zhǎng)段梗阻定義為≥3 cm 或者4 cm；⑦語(yǔ)種限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)案報(bào)告、會(huì)議摘要、系統(tǒng)綜述。

1.3 數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 位獨(dú)立評(píng)價(jià)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，并依據(jù)的觀察指標(biāo)的不同，把結(jié)果分為腎積水程度、單側(cè)或雙側(cè)腎積水、輸尿管梗阻的長(zhǎng)度、宮頸癌分期、有無(wú)手術(shù)史、有無(wú)放療史、有無(wú)化療史、有無(wú)膀胱侵犯、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前尿素氮水平、腫瘤大小等11 個(gè)亞組進(jìn)行討論分析；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)NOS 評(píng)分，6～9 分被定義為高方法學(xué)質(zhì)量，低于6 分考慮為低方法學(xué)質(zhì)量。在數(shù)據(jù)提取和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中，如2 位獨(dú)立評(píng)價(jià)人員意見(jiàn)不一致，則通過(guò)討論或邀請(qǐng)第3 位評(píng)價(jià)人員協(xié)助解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用RevMan5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和Meta 分析，連續(xù)變量采用MD及其95%CI表示；二分類變量采用OR及其95%CI表示。同時(shí)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2≤50%定義為異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；而I2＞50%定義為異質(zhì)性高，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；異質(zhì)性高時(shí)需分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，并進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。由于本文納入的研究數(shù)量少于10 篇，參照Cochrane 手冊(cè)說(shuō)明無(wú)需行發(fā)表偏倚檢測(cè)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得293 篇文獻(xiàn)，通過(guò)剔重及閱讀標(biāo)題、摘要、全文并排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6 篇文獻(xiàn)[7，9-13]，共涉及470 例患者。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入研究的基本特征

表1（續(xù)）

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 宮頸癌早期（Ⅰ～Ⅱ）VS 晚期（Ⅲ～Ⅳ）2 項(xiàng)研究[7，11]對(duì)不同分期宮頸癌所致腎積水的輸尿管支架置入術(shù)的成功率進(jìn)行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，早期與晚期宮頸癌所致腎積水的輸尿管支架置入術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.69，95%CI（0.81，3.52），P=0.16，I2=0]，見(jiàn)圖2。

圖2 早期與晚期宮頸癌并發(fā)腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.2 單側(cè)VS 雙側(cè)腎積水 6 項(xiàng)研究[7，9-13]報(bào)道了單側(cè)相較于雙側(cè)腎積水的輸尿管支架置入成功率的差異，Meta 分析結(jié)果顯示，無(wú)論是單側(cè)還是雙側(cè)腎積水，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=2.20，95%CI（0.86，5.64），P=0.1，I2=72%]，見(jiàn)圖3。

圖3 單側(cè)或雙側(cè)腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.3 輕度腎積水（GRADE Ⅰ～Ⅱ）VS 重度腎積水（GRADE Ⅲ～Ⅳ）6 項(xiàng)研究[7，9-13]報(bào)道了不同腎積水程度患者的輸尿管支架置入成功率，Meta 分析結(jié)果顯示，輕度腎積水患者的輸尿管支架置入成功率高于重度腎積水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=6.29，95%CI（2.64，14.96），P＜0.0001，I2=72%]，見(jiàn)圖4；各項(xiàng)研究之間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高，在剔除1 項(xiàng)研究[11]后各項(xiàng)研究之間已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=46%），但輕度腎積水患者的輸尿管支架置入成功率仍高于重度腎積水患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=8.57，95%CI（4.15，17.70），P＜0.00001]。

圖4 輕度與重度腎積水的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.4 輸尿管長(zhǎng)段VS 短段梗阻 3 項(xiàng)研究[7，11，12]比較了輸尿管長(zhǎng)段與短段梗阻間的輸尿管支架置入成功率的不同，Meta 分析結(jié)果顯示，短段梗阻患者輸尿管支架置入成功率高于長(zhǎng)段梗阻患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.53，95%CI（2.96，10.34），P＜0.00001，I2=5%]，見(jiàn)圖5。

圖5 長(zhǎng)段與短段輸尿管梗阻的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.5 有無(wú)膀胱侵犯 4 項(xiàng)研究[9，10，12，13]對(duì)有無(wú)膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率的差異進(jìn)行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，無(wú)膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率高于存在膀胱侵犯患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25，95%CI（0.07，0.90），P=0.03，I2=58%]，見(jiàn)圖6；各項(xiàng)研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較高，在剔除1 項(xiàng)研究[9]后各項(xiàng)研究之間已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=14%），無(wú)膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率仍高于存在膀胱侵犯患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.17，95%CI（0.07，0.41），P＜0.0001]。

圖6 有無(wú)膀胱侵犯的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.6 有無(wú)盆腔手術(shù)史 4 項(xiàng)研究[7，10，11，13]報(bào)道了有無(wú)手術(shù)史患者的輸尿管支架置入成功率的差異，Meta分析結(jié)果顯示，無(wú)論此類患者之前是否經(jīng)歷過(guò)盆腔手術(shù)，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.97，95%CI（0.55，1.70），P=0.91，I2=27%]，見(jiàn)圖7。

圖7 有無(wú)盆腔手術(shù)史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.7 有無(wú)化療史 3 項(xiàng)研究[10，11，13]對(duì)既往有無(wú)化療史的患者之間的輸尿管支架置入成功率進(jìn)行了比較，Meta 分析結(jié)果顯示，無(wú)論之前是否經(jīng)歷過(guò)化療，兩組輸尿管支架置入的成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.25，95%CI（0.67，2.36），P=0.48，I2=0]，見(jiàn)圖8。

圖8 有無(wú)化療病史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.8 有無(wú)盆腔放療史 6 項(xiàng)研究[7，9-13]對(duì)放療史的有無(wú)是否會(huì)影響輸尿管支架的置入進(jìn)行了探討，Meta分析結(jié)果顯示，既往有放療史的此類患者輸尿管支架置入成功率高于未進(jìn)行放療的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.16，95%CI（2.11，4.75），P＜0.00001，I2=41%]，見(jiàn)圖9。

圖9 有無(wú)放療史的輸尿管支架置入成功率比較的森林圖

2.2.9 術(shù)前肌酐水平 3 項(xiàng)研究[10，11，13]就術(shù)前肌酐水平是否會(huì)對(duì)輸尿管支架的置入產(chǎn)生影響一論進(jìn)行了闡述，Meta 分析結(jié)果顯示，輸尿管支架置入成功與失敗兩組術(shù)前肌酐水平無(wú)明顯差異[MD=-281.12，95%CI（-559.34，-2.91），P=0.05，I2=95%]，見(jiàn)圖10。

圖10 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的術(shù)前肌酐水平比較的森林圖

2.2.10 術(shù)前尿素氮水平 2 項(xiàng)研究[10，13]報(bào)道了輸尿管支架置入成功與失敗兩組之間的術(shù)前尿素氮水平，經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，輸尿管支架置入成功與失敗兩組術(shù)前尿素氮水平無(wú)明顯差異 [MD=-59.47，95%CI（-140.95，22.01），P=0.15，I2=96%]，見(jiàn)圖11，即術(shù)前尿素氮水平并不能成為預(yù)測(cè)輸尿管支架置入成功的因素。

圖11 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的術(shù)前尿素氮水平比較的森林圖

2.2.11 腫瘤大小 2 項(xiàng)研究[10，13]對(duì)輸尿管支架置入成功與失敗兩組之間的腫瘤大小進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管支架置入成功與失敗兩組腫瘤大小比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.96，95%CI（-3.36，-2.56），P＜0.00001，I2=0]，見(jiàn)圖12，即腫瘤直徑越小，輸尿管支架置入成功率越高。

圖12 輸尿管支架置入術(shù)成功組與失敗組的腫瘤大小比較的森林圖

3 討論

由宮頸癌所致的腎積水在臨床上并不少見(jiàn)，其發(fā)病率在晚期宮頸癌中尤甚[2]，因此成為此類患者較差預(yù)后的極強(qiáng)預(yù)測(cè)因素[3，14，15]。宮頸癌并發(fā)腎積水可導(dǎo)致許多泌尿系并發(fā)癥，如難以緩解的腰部疼痛，泌尿系感染，惡心、嘔吐，出血甚至腎功能衰竭等[2]。研究發(fā)現(xiàn)[14]，如果及時(shí)處理此類患者的腎積水，可以顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。因此，對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行泌尿?qū)？频碾S訪是十分必要的。目前應(yīng)用于臨床治療此類患者的方式多種多樣，其中最常用的是經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，但臨床中更多選擇輸尿管支架置入術(shù)[7-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于此類患者雙J 管的置入失敗率較高，為16%～58%[9，16]。因此，哪種類型的宮頸癌并發(fā)腎積水患者進(jìn)行輸尿管支架置入才能獲得較高得到成功率、較小的痛苦以及更快的恢復(fù)社會(huì)心理，有待進(jìn)一步研究。

既往研究表明[10，13]，晚期宮頸癌的輸尿管支架置入成功率明顯較低，本研究結(jié)果與其相反，分析其可能的原因?yàn)槟壳瓣P(guān)于此類研究的數(shù)據(jù)較少、研究質(zhì)量較低，因此還需要更多的前瞻性研究來(lái)探索這一問(wèn)題。既往多項(xiàng)研究表明[9，10，13]，腎積水的嚴(yán)重程度與置管成功率有極強(qiáng)的相關(guān)性，認(rèn)為腎積水程度越重，置管成功率越低。本研究結(jié)果與上述研究一致，表明腎積水的嚴(yán)重程度是影響輸尿管支架置入成功率的獨(dú)立因素。因此，對(duì)于此類患者應(yīng)盡早嘗試放置輸尿管支架，如果腎積水側(cè)支架置入失敗，可積極于未積水側(cè)安置支架以保護(hù)腎功能。此外，本研究結(jié)果顯示無(wú)膀胱侵犯患者的輸尿管支架置入成功率顯著升高，這與Jeong IG 等[17]得出的結(jié)論一致，同時(shí)Kanou T 等[18]發(fā)現(xiàn)，存在膀胱侵犯的此類患者的輸尿管支架置入失敗率竟高達(dá)55.9%。分析其原因可能為腫瘤侵犯膀胱后壓閉輸尿管開口或者直接堵塞輸尿管，從而導(dǎo)致支架置入失敗。因此，如果在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在膀胱侵犯，對(duì)于此類患者首選局麻下支架置入可能并不適合。

基于目前的證據(jù)并未明確既往的放療病史是否會(huì)對(duì)此類患者的置管成功與否產(chǎn)生影響[19，20]，但是Liu YM 等[21]發(fā)現(xiàn)既往接受過(guò)放療的患者中，輸尿管支架置入成功率相對(duì)較高，并指出此類患者疾病進(jìn)展率更低和存活率更高。而本研究也得出了類似的結(jié)論，分析其原因可能為放療減輕了腫瘤負(fù)荷，緩解了輸尿管浸潤(rùn)或者壓迫，從而極大的提高了置管成功率。因此，盡管放療可能會(huì)對(duì)此類患者行支架置入帶來(lái)優(yōu)勢(shì)，但隨之而來(lái)的是放療帶來(lái)的如放射性膀胱炎等相關(guān)副作用，是否會(huì)加重患者置管后的副反應(yīng)，仍有待進(jìn)一步討論。

既往研究顯示，輸尿管梗阻較長(zhǎng)患者（≥3 cm或者≥4 cm）的支架置入成功率低于短段梗阻者，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，針對(duì)此類患者，不適合直接行逆行輸尿管插管。相反，經(jīng)皮腎造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)、有效、和安全的手術(shù)方式，無(wú)論輸尿管情況如何，都可以直接引流出尿液以及改善腎臟功能，可能會(huì)有較好的效果。有研究人員甚至認(rèn)為腎造口術(shù)是此類患者提高生存期的最后的、也是唯一的途徑[22]。然而，雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)具有較高的成功率，但患者需要長(zhǎng)期外置引流袋，生活質(zhì)量較差，管理也不方便。因此，此類患者的治療方式需結(jié)合患者的意愿及各方面的因素謹(jǐn)慎的選擇。

綜上所述，目前宮頸癌并發(fā)腎積水患者的輸尿管支架置入術(shù)的總體成功率仍不容樂(lè)觀，然而具有較小的腫瘤直徑、輕度的腎積水、較短的輸尿管梗阻、無(wú)膀胱侵犯、放療史等因素的患者的置管成功率可能會(huì)有所提高。但目前關(guān)于探索影響宮頸癌合并腎積水患者的輸尿管支架置入成功率的因素的研究仍較少，需要更多的前瞻性研究來(lái)完善這一領(lǐng)域的探索。