依折麥布聯合阿托伐他汀在急診PCI 術后1 個月血清LDL-C ≥1.8mmoL/L 患者的臨床研究

王志勇

（北京燕化醫院 心內科，北京 102500）

0 引言

急診冠狀動脈介入（PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）患者的最主要的治療方法，但PCI術后的強化抗栓、調脂治療，仍不容忽視。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是動脈粥樣斑塊形成的主要危險因素之一，其水平與心血管事件發生呈線性關系，研究表明，LDL-C每降低1.014mmoL/L，MECA發生率降低22%[1]。他汀類藥物作為降低LDL-C的基石，已成為降脂治療的首選藥物[2]。但對于LDL-C水平未達標的患者，單純增加他汀劑量所產生的療效非常有限，而且由于劑量翻倍藥物的副作用也不容忽視。因此如何在減少藥物副作用的同時，能夠更有效的降低LDL-C，是目前研究的熱點。本研究通過與阿托伐他汀雙倍劑量比較，分析依折麥布與阿托伐他汀聯合治療在AMI患者急診PCI術后1個月血清LDL-C≧1.8mmol/l患者的療效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月-2020年10月在北京燕化醫院心血管內科確診為AMI并行急診PCI治療，術后常規給予阿托伐他汀鈣片20mg/d治療1個月后LDLC≧1.8mmoL/L的患者84例，其中男52例，女32例，平均年齡（55.7±8.6）歲。按照隨機數字表進行隨機分組，分為觀察組和對照組。觀察組42例，其中男27例，女15例，年齡在31～69歲，平均（53.7±9.2）歲。對照組42例，其中男26例，女16例，年齡在34～70歲，平均（54.5±10.6）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有AMI的診斷符合2016年WTO制定的診斷標準。排除標準：①長期大劑量服用他汀的患者；②對阿托伐他汀鈣片、依折麥布過敏者；③肝功能異常：丙氨酸轉氨酶（ALT）或（和）天冬氨酸轉氨酶（AST）≥正常上限的3倍；④腎功能不全：血肌酐≥252umoL/L；⑤并發嚴重的心律失常、心功能不全或其他嚴重心臟病患者。

1.2 方法

所有入選患者，根據美國、歐洲及中國現在采用的PCI術后抗血小板治療指南[3-5]推薦，均給予阿司匹林腸溶片100mg 1次/d聯合替格瑞洛90mg 2次/d雙聯抗血小板治療。降脂藥物調整為：觀察組給以依折麥布片（10mg/片，MSD Pharma Pte.Ltd，批準文號：進口藥品注冊證號：H20130837）10mg/d+阿托伐他汀鈣片（20mg/片，輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字：H20051408）20mg/晚；對照組給以阿托伐他汀鈣片40mg/晚。

1.3 觀察指標

患者PCI術后6月、12月TC、TG、LDL-C水平。PCI術后12月內兩組患者藥物不良反應的發生率：包括：相關肌肉不良反應（SAMEs）、轉氨酶升高、胃腸道反應。PCI術后12月內兩組患者MACE（心血管死亡、急性心肌梗死、不穩定心絞痛和腦卒中）的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料的比較

兩組患者的基線資料（年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、外周血管疾病等），無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者血脂水平的比較

PCI術后1月兩組患者的TC、TG、LDL-C相比無統計學意義（P＞0.05）；PCI術后6月兩組患者的TC、TG、LDL-C水平比較，觀察組低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；PCI術后12月兩組患者的TC、TG、LDL-C水平比較，觀察組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂水平的比較（）

表2 兩組患者血脂水平的比較（）

2.3 兩組患者不良反應的比較

治療過程中觀察組不良反應發生率低于對照組，有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應情況的比較

2.4 兩組患者隨訪12月MACE發生率比較

門診隨訪12月，觀察組MACE的發生率為9.52%，對照組MACE的發生率為26.19%，有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者MACE發生率的比較[n(%)]

3 討論

依折麥布是一種腸道TC吸收抑制劑，作用于腸上皮細胞膜和肝細胞膜上的NPC1L1轉運蛋白，選擇性抑制膽固醇的吸收。和阿托伐他汀聯合使用，不僅可以起到協同作用，使膽固醇吸收與合成降低，還可起到超強的降脂作用[6]。IMPROVE-IT研究[7]，是國際上首個關于他汀聯合治療的研究，該研究顯示非他汀類藥物和他汀聯用，可使LDL-C水平進一步降至53.7mg/dl，使主要心血管事件風險降低6.4%，同時兩組間轉氨酶升高、肌肉酸痛以及其他不良反應無明顯差異。鑒于上述研究，美國的AHA/ACC于2018年發布的血脂管理指南[8]就強調了聯合降脂治療方案的療效，該指南強調，對于特高危的ASCVD患者，推薦起始使用高強度或最大耐受劑量的他汀治療，若已經接受最大耐受劑量他汀后，患者LDL-C水平仍≥70mg/dl，可考慮加用依折麥布治療。同樣，2017年的FOURIER研究[9]是一項對已接受最大劑量的他汀治療后，LDL-C水平仍高于70mg/mL的研究，該研究通過他汀聯合非他汀類藥物Evolocumab進行治療，該研究顯示，治療48周后LDL-C較基線水平降低59%，進一步降至30mg/dl，主要和次要終點事件的風險降低1.5%。2018年的ODYSSEY Outcomes研究[10]同樣采用聯合治療的方法，使LDL-C降至37.6mg/dl，該研究結果也進一步證實，他汀聯合非他汀類藥物可使極高危患者LDL-C水平下降至更低，可使心臟主要復合重點事件和次要終點事件分別下降15%和20%，而不良反應事件無明顯增加。

本研究結果顯示，對于AMI患者行急診PCI術后1月血清LDL-C≧1.8mmoL/L的患者，給予聯合依折麥布治療后，PCI術后6個月和12個月，觀察組與對照組相比，可明顯改善患者血脂水平。隨訪12個月，觀察組的MACE發生率更低，藥物不良反應發生率更低。雖然本研究存在一定的局限性，如：樣本量選擇的例數較少、隨訪的時間較短、通過患者自述有些藥物不良反應，可能存在一定的主觀意愿等問題，但在一定程度上仍說明依折麥布聯合阿托伐他汀鈣片治療急診PCI術后1個月血清脂蛋白≥1.8mmoL/L患者的優勢，且安全可靠。