超聲造影對重癥急性胰腺炎并發早期急性腎損的診斷價值

盛海龍，方長太，查佳安

（安徽醫科大學附屬安慶市立醫院急診科1，重癥醫學科2，安徽 安慶 246000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是消化系統中的常見疾病，其治療難度大、發病機制復雜、病死率較高，約20%～30%的患者會發展成重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 患者易并發多臟器功能不全，主要為呼吸、循環、腎臟衰竭，其中急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發生率為14%～43%，但病死率高達71%～84%[1，2]。AKI不僅影響患者的預后，同時也是重癥胰腺炎患者住院期間死亡的重要原因。目前常用血肌酐、尿素氮水平、尿量變化來反映腎臟功能狀況，但這些功能性指標檢測AKI 的時間相對治療時機延后或在臨床應用中仍存在爭議[3，4]。臨床上對于AKI 的管理存在顯著差異，很大程度上是因為缺乏早期診斷、干預的標準。如何早期診斷、及時干預AKI 已成為廣大ICU 醫生面臨的嚴峻挑戰。近些年，有研究發現腎臟血流動力學改變在AKI 的發生發展中十分關鍵[5，6]。腎臟超聲造影定量分析是一種安全有效的監測組織器官血流灌注的新技術，可以實時監測腎臟血流灌注，反映腎功能狀況[7，8]。基于此，本研究采用超聲造影技術，分析造影圖像及參數變化來反映AKI 時腎皮質血流灌注情況，從而評估腎功能，以明確該技術在SAP 并發AKI 患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年12 月-2021 年6 月安慶市立醫院重癥醫學科收治的76 例SAP 患者作為研究對象，其中慢性腎炎病史2 例、透析病史1 例、腎血管疾病1 例、24 h 自動出院1 例，最終納入71例，其中男32 例，女39 例；年齡31～78 歲，平均年齡（53.63±7.92）歲。本研究已經我院臨床試驗倫理委員會批準。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①年齡≥18 歲；②發病后48 h 內入院；③AKI 診斷標準參考KDIGOAKI 診斷標準[9]。排除標準：①入院前已有腎臟基礎疾病；②住院時間＜48 h 或者72 h 內死亡。

1.3 方法 患者入院后完成6 h 集束化治療，24 h 內完善雙側腎臟超聲造影、腎功能測定、體重指數。根據KDIGO-AKI 診斷標準將患者分成腎功能損傷（A1）組27 例、非腎功能損傷（N1）組44 例；連續7 d 監測患者腎功能，第7 天再次根據AKI 診斷標準將N1 組患者分為腎功能損傷（A2）組15 例、非腎功能損傷（N2）組29 例，比較A1、N1 組A2、N2 組患者入院24 h 內留取的腎臟造影參數、血肌酐、尿素氮、肌酐清除率。

1.4 儀器及造影劑 超聲儀器：邁瑞Resona7S 彩色多普勒超聲波診斷儀，探頭：SC6-1U，機械指數：0.08，頻率：2.2 MHz，微泡造影劑：六氟化硫，劑量：0.02 ml/kg。

1.5 造影過程 受檢者均采取左、右側臥位，探頭置于背側面，選取最佳切面，固定探頭位置，然后微泡造影劑用5 ml 0.9%氯化鈉注射液配成混懸液后由肘靜脈注入，再用5 ml 0.9%氯化鈉注射液推注，同時開啟計時。挑選腎最大截面，實時觀察3 min 內腎實質回聲變化，間隔15 min 后按原方法檢查另一側腎臟。造影完成后，將感興趣區（ROI）設置為面積為25 mm2的橢圓形取樣框，使用QLAB 軟件對感興趣區進行分析，同時生成時間-強度曲線（TIC），得到各個造影參數，包括上升時間（rise time，RT）、上升支斜率（wash in slope，WIS）、峰值強度（peak intensity，PI）、曲線下面積（area under the curve，AUC）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均渡越時間（mean transit time，MTT）、峰值減半時間（time from peak to one half，TP1/2）等。以上參數均測量3 次求取平均值以減少誤差。

1.6 腎功能指標檢測 主要包括血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr），其中血清肌酐采用苦味酸法進行測定，尿素氮檢測采用比色法測定，入院24 h內抽取空腹靜脈血3 ml，靜置10 min，5000 r/min 離心15 min，取上清液置于-80 ℃冰箱保存待檢，由羅氏Cobas 8000 型全自動生化分析儀完成，試劑盒由康美生物科技股份有限公司提供，嚴格按照說明書操作。肌酐清除率采用計算公式：Ccr=[（140-年齡）×體重（kg）]/[0.818×血肌酐（μmol/L）]。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件統計數據。計量資料用（）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料采用（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 A1、N1 組腎臟超聲造影參數及腎功能指標比較A1 組超聲造影參數PI、AUC 小于N1 組、TTP 大于N1 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組RT、WIS、MTT、TP1/2 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A1組SCr、BUN 高于N1 組，CCr 低于N1 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 A1、N1 組腎臟造影參數及腎功能指標比較（）

表1 A1、N1 組腎臟造影參數及腎功能指標比較（）

2.2 A1 組患者入院24 h 腎臟造影參數與腎功能指標的相關性 PI、TTP、AUC 與SCr、BUN、CCr 均呈正相關，見表2。

表2 A1 組患者入院24 h 腎臟造影參數與腎功能指標的相關性

2.3 N1 組患者入院7 d 內AKI 發生情況及入院24 h腎功能指標、超聲造影參數比較 入院第7 天再評估N1 組患者腎功能發現，患者7 d AKI 發生率達34.09%（15/44），A2 與N2 組患者入院24 h 腎臟造影參數PI、TTP、AUC 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組SCr、BUN、CCr 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 A2 與N2 組患者入院24 h 的腎功能與超聲造影參數比較（）

表3 A2 與N2 組患者入院24 h 的腎功能與超聲造影參數比較（）

3 討論

AKI 是SAP 患者預后不良的重要危險因素之一，其不僅會加重胰腺炎的狀態，還會導致腎功能衰竭并增加患者病死率，對急性腎損傷患者的早發現、早干預、早治療，是改善其臨床預后的重要途徑。

SAP 誘發AKI 的機制十分復雜，主要包括全身炎性反應、腎內血流動力學的改變、內毒素血癥、胰源性腎毒素、腹腔室間隔綜合征、凝血功能障礙等[10-13]。其中腎臟流動力學改變被認為是AKI 發生發展的前提和關鍵[3，4]。目前臨床上對于AKI 的診斷主要依賴血肌酐、尿素氮測定以及尿量的減少，而這些指標受AKI 嚴重程度、持續時間、檢測時機等因素影響，同時也受年齡、藥物、肌肉等因素影響，對急性腎損傷的早期診斷價值有限[14-16]。生物標記物如Klotho、NGAL、Kim-1、IL-18、Cys C 等被發現可以用于早期腎損傷診斷[17-19]，但這些生物標記物都有各自的優勢和不足，目前還需更多大樣本研究證實具體是哪一種標志物可以作為AKI 早期診斷的最佳標志物；另外，這些標記物檢測繁瑣，與AKI 發生的內在機制尚未闡明，臨床應用較為困難。腎小球濾過率是目前反映腎功能最準確的方法，但計算繁瑣、耗時長[20，21]。因此，探索早期診斷SAP 并發AKI 的有效方法不僅有利于加強對患者腎功能的監測及盡早治療，更對改善患者預后具有重要意義。

腎臟超聲造影是一種利用微泡制劑的動態成像技術，能實時反映腎實質血流灌注情況[22]，具有實時顯象、及時安全、價格低廉、無輻射、可多次重復、無腎毒性、對腎功能不全者無禁忌等優勢[23，24]。目前多數研究已證明超聲造影下的腎臟灌注顯像診斷AKI是可行的。有研究對有AKI 風險的心臟手術患者進行腎臟造影發現，腎臟造影可以量化腎臟微循環，在早期進行腎臟微循環灌注干預措施即可有效避免急性腎損傷的發生。王俊義等[6]在尋找膿毒癥性急性腎損傷早期診斷方法的過程中發現超聲造影參數變化能較早反映腎功能損傷。曾禎等[25]研究證實了超聲造影定量分析技術可以監測失血性休克復蘇期腎臟血流灌注變化，能夠為判定失血性休克再灌注腎損傷提供依據。

本研究通過比較A1、N1 兩組患者入院24 h 的腎臟超聲造影曲線及參數發現，A1 組造影參數PI、AUC 小于N1 組、TTP 大于N1 組（P＜0.05）。分析原因：腎臟超聲造影技術是根據示蹤劑稀釋原理通過TIC 定量分析從而反映腎臟整體血流灌注情況，而在腎臟整體血液分布中腎皮質血供占90%以上[26]，通過測定腎皮質的血流灌注即可很好地反映腎臟整體的血流灌注情況，進而評估腎功能。其中AUC 是造影過程中時間強度曲線的曲線下面積，主要受造影劑分布容積、血流速度與灌注時間影響。當發生SAP 時，患者腎臟整體血流灌注減少，其中腎皮質的血流灌注最先受到影響，微泡造影劑經外周靜脈注入后完全在血管內循環，由于其血流動力學特征類似紅細胞，因此微泡造影劑進入腎毛細血管網的總量下降。TTP 可反映峰值強度達到峰值的時間點，由于AKI 時多種炎癥介質和炎癥因子的釋放，導致微血管受壓，腎臟微循環阻力增加，造影劑隨血流移動速度減緩，到達峰值的時間延長；PI 代表造影的峰值強度，由于腎臟血流灌注減少，造影劑進入腎臟總量降低，在時間-強度曲線上則顯示為PI 降低，TTP延長，同時AUC 也減小。在對A1 組造影參數與血清肌酐、尿素氮相關性分析中發現，PI、TTP、AUC 變化與血清肌酐、尿素氮均呈正相關，造影參數與血肌酐、尿素氮變化具有較高的一致性，表明腎臟超聲造影可以作為監測AKI 的一種手段。

本研究發現，A2 與N2 組PI、TTP、AUC 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），而兩組血肌酐、尿素氮、肌酐清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明超聲造影參數變化早于實驗室指標，通過超聲造影參數變化來評估腎功能，在AKI 早期階段即可進行診斷。肌酐代謝主要依靠腎小球濾過，其水平受液體平衡、營養狀態的影響，由于腎臟具有很強代償能力，只有當腎小球濾過率下降至50%以下時血肌酐才會出現明顯升高，而此時再根據肌酐水平采取干預措施顯然已經為時過晚，其指標檢測有明顯的滯后性，容易延誤患者的最佳治療時機。尿素氮是蛋白質的代謝產物，只有在效腎單位受損達到60%～70%時才會升高，同時易受飲食、年齡、性別及多種疾病的影響，容易造成對非AKI 患者的誤診。二者均不宜作為早期腎功能損傷的預警指標。肌酐清除率較血肌酐、尿素氮敏感性高，但尿量的收集困難，同時計算量大，數據處理麻煩，容易引起誤差。有研究者在對AKI 患者腎臟活檢中發現，AKI 早期診斷的重點在于盡早發現腎實質內血流動力學異常。腎臟超聲造影可以實時監測腎實質的血流灌注過程，當腎臟血流動力學異常時，超聲造影圖像及參數即出現改變，表明其對急性腎損傷的早期診斷有重要意義。但腎臟超聲造影應用尚處在起步階段，目前還沒有腎臟血流灌注的統一標準，在臨床上也尚未建立統一的參數指標及參考值范圍，推廣至臨床仍有待后續探索。

綜上所述，腎臟超聲造影對SAP 性AKI 有良好的預測價值，尤其在AKI 早期，超聲造影參數變化明顯早于實驗室常用指標（血肌酐、尿素氮），通過造影參數變化來反映急性腎損傷時腎實質血流灌注情況，可以對SAP 并發AKI 進行早期診斷。但本研究中樣本量較少，后續仍需擴大樣本量進一步研究，以驗證該結論。