射頻熱凝與亞甲藍注射治療盤源性腰痛的療效比較

王翔奕，劉世偉，張進，文超

(自貢市第四人民醫院康復疼痛科，四川 自貢 643000)

椎間盤源性腰痛是指由腰椎間盤自身內部結構的變化引起的腰痛[1]。有研究[2]發現椎間盤源性腰痛在慢性腰痛患者中占26%～42%，并有年輕化的趨勢。對于椎間盤源性腰痛的治療方法較多，傳統方法包括保守治療或者外科手術治療，保守治療有藥物治療、理療、鍛煉等，但不確定這些療效是否能夠長期維持[3]。而外科手術有加速鄰椎退變、創傷大等缺點，多作為最后的治療方法[4]。針對椎間盤源性腰痛的發病機制，改變椎間盤內力學環境或去除椎間盤內神經分布的微創介入治療被廣泛提倡，目前多傾向于射頻熱凝與亞甲藍注射這兩種方法[5-6]。作者發現對于椎間盤造影有纖維環完全破裂造影劑漏至盤外的患者，注射亞甲藍也會發生滲漏，其濃度和擴散面積可能起不到治療作用，而有報道指出射頻熱凝沒有療效或者僅對高度選擇的患者有部分療效[7]。2020年4月至2021年4月自貢市第四人民醫院收治了72例臨床診斷為盤源性腰痛的患者，且椎間盤造影陽性，其中40例為纖維環完全破裂造影劑漏至盤外，按入院順序單雙號隨機將患者分為兩組，分別行射頻熱凝與亞甲藍注射治療，旨在探討兩種方法的近期療效，為椎間盤造影纖維環完全破裂的椎間盤源性腰痛選擇治療方式提供參考。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：(1)頑固性腰痛，可以累及臀部和大腿。久坐久站或過伸位時加重，平臥時緩解；(2)神經功能檢查正常；(3)腰椎MRI影像T2壓脂像見椎間盤低信號伴或不伴椎間盤后緣高信號征；(4)總病程大于6個月，經保守治療無效，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)≥4分；(5)椎間盤造影陽性[8]。排除標準：(1)影像檢查見腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎腫瘤等；(2)穿刺部位感染者、全身感染性疾病者、慢性心肺疾病不能耐受俯臥位者、凝血功能異常不能糾正者、精神疾患不配合者。

1.2 一般資料 本組40例，男29例，女11例；年齡23～65歲，平均(47.15±10.99)歲。按入院順序單雙號隨機分為兩組。A組：射頻熱凝治療20例，男15例，女5例；年齡23～58歲，平均(47.41±11.46)歲。B組：亞甲藍注射治療20例，男14例，女6例；年齡29～65歲，平均(48.23±7.70)歲。兩組患者年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3 術前準備 術前應與患者溝通此手術采用局麻，術中會出現不同程度的疼痛，有溝通詢問環節，取得理解與支持。采用骨科專用手術床和俯臥架，準備C型臂X線機、射頻機、1瓶碘海醇造影劑、1支亞甲藍和1支2%利多卡因。

1.4 手術方法 患者俯臥位，C型臂透視輔助下，劃出后正中線及病變椎間隙水平線，在病變椎間隙及相鄰椎間隙的水平線上距后正中線向癥狀側旁開6～8 cm的距離即為穿刺點。進針角度與矢狀面成60°～65°，與上下終板平行，L5S1需避開髂骨的阻擋。

常規消毒、鋪巾后1%利多卡因逐層浸潤麻醉。在C型臂透視下，用18號穿刺針沿預設方向穿刺，經Kambin安全三角區穿入椎間盤，針尖在正位片上位于椎間盤中央，側位片上位于椎間盤后1/3時，即穿刺至注射部位，注射器回抽無血液及腦脊液后注入碘海醇2 mL造影。椎間盤造影時責任椎間盤能誘發復制出原有疼痛，至少一個相鄰椎間盤未誘發復制出原有疼痛，即為椎間盤造影陽性。此時將纖維環完全破裂，造影劑漏至盤外的患者按上述分組治療。

1.4.1 A組 根據造影劑分布情況，適當退針將針尖位置調整到纖維環破口處，拔出針芯，插入射頻電極，進行感覺運動測試，接通50 Hz電流，調節至1.5 mA，患者無疼痛、麻木感，接通2 Hz電流，調節至1.5 mA，未誘發肌肉運動后，將射頻溫度由60 ℃、70 ℃、80 ℃、90 ℃遞增，時間各60 s，熱凝過程中密切觀察患者無不良反應后拔出穿刺針，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.4.2 B組 拔出針芯，通過穿刺針注入亞甲藍2 mL/10 mg，觀察患者無不良反應后拔出穿刺針，消毒皮膚，無菌敷料覆蓋穿刺部位。

1.5 術后處理 穿刺部位常規換藥2～3次，術后囑患者臥床4～6 h后帶腰圍下床活動。術后1 d開始進行腰背肌功能鍛煉，術后3個月內避免過度活動，健康宣教勿久坐久站，禁彎腰提重物。

1.6 療效評價標準 VAS共計10個等級，等級越高說明疼痛越劇烈；日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association，JOA)共計29分，其中包括主觀癥狀、臨床體征、日常生活活動能力(actirities of daily living，ADL)、膀胱功能。治療改善率=(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)%，其中0～24%代表差，25%～49%代表中，50%～74%代表良，75%以上代表優。

2 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間8～14個月，平均(12.00±1.65)個月。組內VAS與JOA評分術前、術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05)。組間VAS與JOA評分術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。治療改善率A組平均(81.65±13.37)%，優良率94.45%；B組平均(30.67±16.79)%，優良率16.78%，有1例差，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。所有患者均未發生重要血管神經損傷、感染等并發癥。

表1 兩組術前、術后末次隨訪VAS與JOA比較分)

典型病例一為62歲女性患者，因腰痛2年入院，入院診斷盤源性腰痛，行射頻熱凝治療，術后隨訪14個月，JOA 27分，VAS 1分。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前MRI示L3～4黑間盤伴HIZ小體

圖2 椎間盤造影陽性，纖維環完全破裂，造影劑漏至盤外

典型病例二為34歲女性患者，因腰痛1年入院，入院診斷盤源性腰痛，行亞甲藍注射治療，術后隨訪12個月，JOA 22分，VAS 2分。手術前后影像學資料見圖3～4。

圖3 術前MRI示L5S1椎間盤退變

圖4 椎間盤造影陽性，纖維環完全破裂，造影劑漏至盤外

3 討 論

盤源性腰痛的發病機制主要與椎間盤退變后纖維環撕裂、椎間盤炎性介質釋放及伴隨的的微血管與異常末梢神經長入等有關系[3]。本質上就是腰椎間盤本身病變而引起的頑固性腰痛，椎間盤纖維環內層及髓核沒有神經[1]，在年齡、營養、損傷、遺傳等因素共同作用下，發生退變失水、彈性降低、吸收沖擊負荷的能力降低，纖維環可能出現撕裂，形成破口，而椎間盤纖維環外層有來源于竇椎神經和交感神經的細小分支，這些細小的神經分支可能會向椎間盤纖維環破口內生長，當破口閉合，破口內壓力增加，加上椎間盤炎性介質的釋放，神經末梢受到刺激后出現疼痛[9]。

盤源性腰痛患者在MRI影像T2壓脂像上通常顯示椎間盤退變，即所謂的“黑間盤”，可伴或不伴后緣高信號征(highintensity zone，HIZ)，有文獻報道HIZ小體與盤源性腰痛成高相關性，它的出現表示纖維環后方撕裂，組織學上代表血管化的肉芽組織。但診斷盤源性腰痛的“金標準”為椎間盤造影，北美脊柱外科協會認為椎間盤造影是確診盤源性腰痛的唯一方法。椎間盤造影誘發復制疼痛的機制目前并不十分明確，主要有兩種理論：第一種是造影劑注入后引起椎間盤內壓力升高，機械壓迫刺激長入的神經末梢引起疼痛；第二種認為造影劑對神經末梢產生化學刺激引起疼痛。還有研究者認為椎間盤造影誘發復制疼痛是機械壓力、化學刺激、免疫炎癥等多種因素共同作用的結果。

盤源性腰痛保守治療無效時，需行手術治療，其中開放手術方式主要包括腰椎融合術、腰椎非融合術和人工椎間盤置換術等。但手術破壞了正常的生理結構和功能，加速鄰近節段的退變，創傷大、費用高，甚至出現骨不融合、內固定失敗等。近年來微創介入是治療盤源性腰痛的主要趨勢。基于目前對盤源性腰痛發病機制的理解，其核心為滅活神經末梢和抑制免疫炎癥反應，如射頻熱凝術或亞甲藍注射治療[5-6]。

亞甲藍是鳥苷酸環化酶的抑制劑，具有親神經性，它的治病機制是能夠滅活長入退變椎間盤內的神經纖維[10]，阻斷痛覺傳導，有學者進行動物實驗及臨床研究顯示亞甲藍注射是安全的方法[11-12]。但對于椎間盤造影纖維環完全破裂造影劑漏至盤外的患者，作者推測若注射亞甲藍，其也可能擴散至盤外，亞甲藍滲漏較多，濃度和擴散面積達不到滅活神經末梢和抑制炎癥的作用。

在本研究中所有患者均未發生重要血管神經損傷、感染等并發癥。兩組患者組內VAS與JOA評分術前、術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明兩種方法安全，均有一定的療效。但組間VAS與JOA評分術后末次隨訪比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療改善率射頻熱凝組明顯優于亞甲藍注射組，證實了作者的推測：當椎間盤纖維環完全破裂的這一類型盤源性腰痛患者在進行亞甲藍注射治療時，亞甲藍滲漏后盤內殘留的藥物量不能完全滅活神經末梢。雖然亞甲藍注射術后VAS與JOA評分有所改善，但治療改善率不佳。

射頻熱凝則是通過在人體與射頻機之間的閉合電路中產生電流，形成電場。電場使電極周圍組織中的離子做往返運動，離子在組織中運動的摩擦力產生大量的熱，使組織凝固達到治療神經末梢變性，同時修復撕裂的纖維環。熱凝面積取決于穿刺針的粗細和針尖裸露部分的長短，作用范圍可控，安全性高，但對準確穿刺到纖維環破口處修復撕裂的纖維環提出更高要求，這可能也是有報道提出射頻熱凝沒有療效或僅對高度選擇的患者有部分療效的原因[7]。如何提高射頻針穿刺的準確性和可重復性，將是未來的研究方向。

綜上所述，對于椎間盤造影纖維環完全破裂造影劑漏至盤外類型的盤源性腰痛，射頻熱凝的療效優于亞甲藍注射，建議此類型的盤源性腰痛采用射頻熱凝治療。但本研究病例數少、隨訪時間短、未納入椎間盤造影纖維環未破裂的病例，因此尚需進一步更深入的研究。