健康中國背景下國民健康意識特征及影響機制*

汪 斌

（北京大學社會學系，北京 100871）

一、研究背景

人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。黨的十九大報告中正式提出“實施健康中國戰略”。2019年，《國務院關于實施健康中國行動的意見》中特別指出“以疾病預防和健康促進為重心”，將“普及知識、提升素養”確定為實踐健康中國行動首要基本原則，并在總目標中提出到2030年“全民健康素養水平大幅提升”。顯然，健康治理理念發生了“以治病為中心向以人民健康為中心”的轉變，健康治理模式從事后治理向前瞻性治理演進[1]。而作為國民健康素養直接表現的健康意識成為前瞻性推進人口健康治理、全生命周期健康服務體系和“健康中國”建設的重要議題。2021年國家“十四五”規劃中再次強調要“全面推進健康中國建設”。但以往大量研究多關注直接人口健康結果，而對人口健康水平有重要決定作用的健康意識研究較少[2]。無論是經典社會分層領域、衛生經濟學還是健康傳播學中對于國民健康意識關聯機制的跨學科認識很大程度上仍然是一個有待揭示的“黑箱”。在此背景下，本研究使用中國社會科學院社會學研究所實施的中國綜合社會狀況調查(Chinese Social Survey,CSS)數據，運用經典分層線性模型和機器學習算法系統探究國民健康意識特征及其影響機制，旨在對增強國民健康意識、提升國民健康素養、促進國民健康水平和進一步推動健康中國建設提供現實與政策參考價值。

二、文獻回顧與理論假設

(一)國民健康意識的概念界定

健康素養是指個人獲取、處理、理解并做出適當健康決定所需的基本健康信息和服務的能力[3]（P3-5）。在2015年中國衛生部新修訂的《中國公民健康素養》中，明確指出中國公民健康素養包括三個維度的內涵，即基本知識和理念、健康生活方式與行為、基本技能[4](P3-4)。而健康意識是健康素養的重要內容和表現。根據健康素養理論，本研究中將國民健康意識界定為國民對健康的感知和關注，并表現在健康的基本知識和理念、健康生活方式與行為、健康基本技能之中。

(二)國民健康意識理論基礎及研究假設

目前國內對于健康意識的影響機制研究相對較少，已有研究多集中于對直接的人口健康結果研究，而關于國民健康意識的基本特征及其影響機制仍有待深入研究。

社會結構因素普遍被認為對人群健康水平有重要影響[5-6]。社會因果論認為低社會經濟地位是導致健康不佳或高死亡風險最有力的決定因素[7]。社會經濟地位對健康結果束縛作用并非是純粹的直接影響，而是通過一系列復雜多樣的中間機制發揮作用。一般更高社會經濟地位者所擁有的金錢、文化資本、社會關系等資源可能改變其健康意識和行為從而對其健康水平產生作用[8-9]。此外，醫療保健、社會資本、生活方式均可能作為社會經濟地位影響健康的中間機制[10-12]。而健康意識是影響健康行為及健康結果的路徑，是健康素養的直接表現。因此社會結構因素同樣可能對健康意識有重要影響。但健康意識并不完全等同于直接健康結果。文化導向論認為低社會經濟地位群體會形成自我維持的亞文化，在這種亞文化中的獨特生活方式和文化觀念會使他們即使處于快速變遷的社會環境中仍能保持相對隔離，由于這種觀念與意識內部再生產繼而會導致不健康生活方式的延續[13]。布迪厄認為任何文化實踐的參與都帶著不同經濟地位群體屬性的色彩，趣味即是文化實踐具體表現形式，但趣味并非是某種基于個人才能基礎之上的獨特內心感受和實踐，而是根源于與階級教養和教育相關的社會地位[14]（P190-192）。健康意識從某種程度上可以理解是一種獨特現代文化實踐，不同階層健康文化趣味差異可能形塑了不同的社會經濟地位群體健康意識水平。在有關健康素養實證研究中也發現低社會經濟地位群體的健康素養水平更低[15-16]。綜上，作為社會經濟地位與健康結果中間路徑以及健康素養直接表現的健康意識同樣可能受到社會結構因素的作用。據此，本文提出以下假設。

假設1：結構束縛假設受教育程度更低、收入水平更低及主觀社會經濟地位更低的國民健康意識更弱。

中國互聯網技術已經經過了30多年的高速發展，中國社會早已邁入曼紐爾·卡斯特所描繪的“網絡社會”[17]（P25），甚至已逐漸深入人與社會因數而連的“數字社會”[18]。數據顯示，中國網民規模從2000年的2250萬人上升至2020年的9.89億人，其中移動端網民數量在2020年更是達到9.86億人[19]。2020年《財富》發布的中國500強企業排行榜上一些互聯網公司位居前列，互聯網經濟成為數字時代國家經濟發展的動力之一。倫敦大學學院最近發布《全球智能手機報告》中更是直接提出作為移動互聯網載體的智能手機促使現代人成為“把家裝在口袋里的人類蝸牛”，互聯網成為人類的“棲息之地”[20]。當代中國不同領域已經呈現出社會屬性與數字化相融合的特征，這種由傳統社會向數字社會的轉變對個人健康有著直接影響。在經典數字鴻溝視角下，互聯網技術推動了現代醫學健康知識的傳播和增強了健康信息可及性從而促進了接入互聯網群體人群健康意識增強和健康水平提升[21-22]。但經典數字鴻溝視角重點關注的是第一道“接入溝”對健康帶來的影響，即是否使用或接入互聯網。然而隨著中國移動互聯網技術的發展，數字社會中更深層次的第二道“使用溝”和第三道“知識溝”作用會愈加凸顯[23-24]。由此，本文認為在數字社會中互聯網技能可能會對國民健康意識產生影響，并提出以下假設。

假設2：信息技能假設掌握互聯網技能的國民的健康意識要明顯強于未掌握互聯網技能的國民。

在健康治理視角下，除基本人口特征、社會經濟地位、信息技能等因素外，外在公共政策環境對于國民健康意識作用不容忽視。1986年第一屆全球健康促進大會上發布的《渥太華宣言》中指出“健康促進是一個綜合的社會政治過程，不僅包含加強個人素質和能力的行動，還包括改變社會、自然環境以及經濟條件，從而削弱其對人群健康的不良影響”[25]。2013年在芬蘭赫爾辛基召開的第八屆全球健康促進大會上首次明確提出將健康融入所有政策[26]。李克強總理在中國上海舉行的第九屆全球健康促進大會上強調“在經濟社會發展規劃中突出健康目標，在公共政策制定實施中向健康傾斜，在財政投入上著力保障健康需求”[27]。健康促進政策是以國家為行動主體實行健康治理的工具，健康促進政策或者說國家健康資源投入對于國民健康意識可能有重要影響[28]。誠然，這種影響機制或路徑是復雜多元的。從健康促進政策制定起點看，其原則多在于對公平和效率的準確把握。因此在前一個假設基礎上本文認為國家健康資源投入可能提升較低收入群體獲取健康信息能力而增強其健康意識。綜上，本文提出以下假設。

假設3：健康促進假設所在省際健康資源投入水平越高的國民健康意識越強。

假設4：資源補償假設較低收入國民健康意識水平會受到其所在省際健康資源投入的調節。

三、數據來源、變量操作和分析方法

(一)數據來源

本文使用的數據來自中國社會狀況綜合調查。該調查是由中國社會科學院社會學研究所2005年發起的一項全國范圍內的大型連續性抽樣調查項目，采用概率抽樣的入戶訪問方式，調查區域覆蓋了全國31個省/自治區/直轄市。由于本研究所需要的健康意識相關內容僅在2015年問卷J部分存在，因此使用的是中國社會狀況綜合調查2015年調查數據。這部分原始樣本數為3450個，在剔除缺失嚴重和不符合條件樣本后，最終進入分析的個體層次樣本量為3216個，省級層次樣本量為30個。本研究所使用的省級層次數據來自2016年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》。

(二)變量操作

因變量為國民健康意識。根據本文研究設計，健康意識測量涉及三個維度的信息，包括健康生活方式、健康基本技能與健康知識信念。具體在問卷中采取的是簡化測量方法，健康生活方式包括“堅持健身”，健康基本技能包括“留意食品中的營養成分”，健康知識信念包括“定期體檢”“注意收集健康方面的信息”。具體設問為“關于健康問題，下列做法與您的情況是否符合”，選項是從“很不符合”到“非常符合”依次遞增的5級量表。KMO檢驗結果值為0.7，達到統計分析要求。通過因子分析求出唯一因子值，為了便于解釋，將提取的唯一因子進行標準化處理從而轉換為取值在[1,100]之間的健康意識得分，取值越高，表明健康意識越強。

自變量主要劃分為三類。第一類是社會經濟地位(Socioeconomic Status,SES)變量。由于樣本中包含老年人樣本，因此主要使用客觀社會經濟地位變量(受教育程度、個人年收入對數值)及主觀階層認知變量(主觀社會經濟地位)進行測量。第二類是互聯網技能。具體通過問卷中“你是否掌握互聯網使用技能”生成，“不掌握”賦值為0，“掌握”賦值為1。第三類變量主要衡量不同省份健康資源投入水平。出于省際之間可比性考慮，采用人均衛生費用進行測量，并取對數處理。人均衛生費用通過所在省份當年衛生總費用除以同期總人口數生成。控制變量主要包括年齡、性別、婚姻狀況、醫療保險、戶籍。此外，考慮到可能存在的非線性關系，對年齡取平方項。變量具體情況見表1。

表1 樣本基本特征

(三)分析方法

1.多層線性模型

本研究所使用的數據同時包括了個體層次變量和省際層次變量，在研究設計中考慮到社會情境效應，此時若使用經典的線性回歸模型不僅樣本獨立性假設很難滿足，而且會產生“區群謬誤”。因此，在具體分析過程中使用多層線性模型進行擬合。由于限制最大似然估計(Restricted Maximum Likelihood，REML)只對方差構成部分采用最大似然估計擬合，故在分層模型擬合中采用的是REML估計方法。分層線性模型公式可以表示為：

yij表示 j 省 i 樣本健康意識，β0j表示隨機截距，η00是總平均值，為固定參數，εij為殘差項，并服從(0,σε2)的正態分布。xkij為個體層次的變量，Gqj表示省際層次的解釋變量。

2.混合效應隨機森林模型

在上述分析基礎上，為明確多個自變量對國民健康意識的影響程度，進一步使用混合效應隨機森林模型對影響因素重要性進行評估和度量。由于本研究中結果變量為連續變量，因此使用的是混合效應隨機森林回歸算法。混合效應隨機森林回歸算法是基于經典隨機森林回歸算法而開發的一種適用于對嵌套數據進行數據挖掘的機器學習方法。相比傳統計量方法，使用混合效應隨機森林回歸算法獲得的變量重要性的排名是無偏的且更準確的，模型發生過擬合的風險較小。混合效應隨機森林回歸算法的關鍵思想是將固定效應與隨機效應進行分離；當存在難以忽略的隨機效應時，該算法要優于經典隨機森林回歸算法[29]。

四、國民健康意識特征的描述性分析

(一)國民健康意識存在顯著空間自相關關系

圖1展示的是國民健康意識的空間分布狀況。利用自然斷點法將30個省/直轄市/自治區的國民健康意識水平劃分為四個類型：高水平區(53.10，65.11)、較高水平區(43.05，53.09)、中等水平區(36.77，43.04)及低水平區(30.55，36.76)。總體而言，國民健康意識水平分布存在明顯的空間變異。高水平區主要存在上海、北京、海南等地；較高水平區大多集中于中部和東部地區；中等水平區主要分布于東北地區和西部地區。30個省/直轄市/自治區的國民健康意識水平的全局莫蘭指數值為0.155，且在5%的水平上顯著。這表明省際國民健康意識水平存在顯著空間正相關關系。

圖1 國民健康意識水平值的省際分布

(二)國民健康意識有著較為明顯社會經濟梯度

相關分析結果表明，受教育程度、個人年收入對數值及主觀SES均與居民健康意識有著顯著的相關性(p<0.001)。如圖2所示，受教育程度初中及以上的國民健康意識得分比初中及下高18.27分。為了更直觀說明收入與健康意識關系，對收入進行三分數處理。結果可以發現收入水平與國民健康意識有顯著正向關系。主觀SES與健康意識同樣存在著正相關關系，主觀SES上層的國民其健康意識得分比中層高6.92分，比底層高14.12分。分析結果初步揭示國民健康意識水平可能存在社會經濟梯度。

圖2 國民健康意識與其社會經濟地位、互聯網技能的關系

(三)互聯網技能與國民健康意識緊密關聯

掌握互聯網技能的國民其健康意識得分比未掌握互聯網技能國民約高19.65分（見圖2）。卡方分析結果表明互聯網技能與國民健康意識存在顯著的正相關關系(p<0.001)。在數字社會，健康信息傳播的主要途徑已經發生了由傳統媒介向新媒介的轉變，互聯網已經成為人們搜尋、查找健康信息與甄別、學習健康知識的主要來源[30]。掌握互聯網技術國民健康意識得分更高一定程度上體現數字社會中數字素養對個體健康意識的重要影響。

(四)省際健康資源投入和國民健康意識密切相關

圖3結果表明了省際健康資源投入與國民健康意識的關系，隨著省際人均衛生費用增加，國民健康意識水平在逐漸提高。總體上人均衛生費用投入更高省份其居民健康意識水平相對更高。從最小二乘法的擬合結果看，人均衛生費用的對數能夠解釋省際國民健康意識變異的33.6%。由此可知人均衛生費用的對數和國民健康意識水平密切相關，省際健康資源投入對于國民健康素養和健康意識有積極影響，但這仍需在控制其他變量基礎上進一步分析。

圖3 省際健康資源投入與國民健康意識關系

五、國民健康意識的影響機制及重要因素評價

(一)國民健康意識影響機制的多層線性模型結果

在描述性統計分析基礎之上，本研究使用多層線性模型探究國民健康意識的影響因素及其內在機制。為避免多重共線性問題且考慮到結果可解釋性，變量人均衛生費用的對數和個人年收入的對數均進行了對中處理。多層線性模型的估計結果見表2。

表2 國民健康意識影響機制的多層線性模型估計結果

模型1為空模型，其結果顯示調整后的組內相關系數值(Intraclass Correlation Coefficient,ICC)達到0.0 74，大于0.059 經驗值，且在p＜0.001的水平上顯著。這表明省級差異可以解釋國民健康意識差異的7.4%。此時經典線性回歸中樣本獨立性假設無法滿足，因此有必要構建多層線性模型。模型2在模型1基礎上納入省際層面變量人均衛生費用的對數后，調整后的ICC值由0.074下降到0.046。這表明省際國民健康意識差異的2.8%可以被人均衛生費用的對數變量所解釋。且省際人均衛生費用對數值對國民健康意識有顯著正效應。省際人均衛生費用對數值越高的省份國民健康意識明顯更強。但這仍需控制其他變量后進一步檢驗。

模型3在模型1基礎上加入控制變量和自變量。控制變量結果顯示年齡系數為負，年齡平方項系數為正，這表明年齡對國民健康意識影響呈現出“U型”關系，其拐點值在42歲左右。可能解釋是青年人通過對新知識的學習其健康意識水平更高；中年人社會壓力較大，且工作往往以犧牲身體健康為代價，對健康關注變弱[31]；隨著年齡繼續增長，身體機能不斷衰退、免疫力持續下降及退休后社會關系和角色發生轉變，又逐漸重視健康[32]。國民健康意識還存在顯著的性別差異，女性的健康意識比男性更強。與無配偶國民相比，已婚有配偶的國民健康意識得分更高。國民健康意識存在顯著的城鄉差異，城市居民健康意識得分明顯高于農村居民。

模型3結果表明社會經濟地位變量的受教育程度、個人年收入的對數、主觀社會經濟地位均對國民健康意識有顯著影響。在控制其他變量前提下，受教育程度為初中及以上國民的健康意識得分顯著高于受教育程度僅為初中以下的國民。國民個人年收入對數值越高其健康意識得分越高。主觀社會經濟地位為上層、中層國民的健康意識得分顯著高于主觀社會經濟地位為底層的國民，高出幅度由大到小依次為：上層>中層>底層。綜合來看，社會經濟地位越高國民其健康意識越強。國民健康意識有著明顯社會經濟梯度和社會建構特征，檢驗了假設1。研究結果同時發現互聯網技能對國民健康意識有顯著正向影響，掌握互聯網技能的國民其健康意識得分顯著高于未掌握互聯網技能的國民，檢驗了假設2。

模型4為全模型結果。社會經濟地位、互聯

網技能對國民健康意識有顯著影響。在控制個體層次變量后，省際人均衛生費用的對數對國民健康意識仍然有著顯著正向影響，檢驗了假設3。這表明國民個體的健康意識受到所處宏觀社會環境的影響，省際健康資源投入是形塑國民健康意識水平重要社會情境因素。

(續表）

(二)收入不平等、健康資源投入與國民健康意識

本文繼續通過跨層交互效應來檢驗收入不平等對國民健康意識的影響是否受到省際健康資源投入的調節作用。具體在表2中模型4的基礎之上進一步加入人均衛生費用的對數和個人年收入的對數的交互項形成模型5。

在模型5中，省際人均衛生費用對數值與個人年收入對數值交互效應顯著，檢驗了假設4。這說明不同收入水平對國民健康意識的影響會因省際健康資源投入高低而存在差異，存在交互效應，依次取人均衛生費用對數值四分位點(即-0.175、-0.015和0.062)進行可視化分析，見圖4。在較低水平人均醫療費用投入省份(-0.175)，隨著國民個人年收入對數值的上升，其所在省份國民健康意識水平呈迅速上升趨勢。而在較高水平人均醫療費用投入省份中(0.062)，隨著國民年收入對數值的上升，其健康意識水平呈現出上升趨勢但相對較低水平健康資源投入省份隨收入增長較為緩慢。簡而言之，更高水平人均衛生費用投入省份所對應的直線更加平緩，更低水平人均衛生費用投入省份所對應的直線更加陡峭。即省際健康資源投入可能通過對較低收入國民補償作用增強其健康意識，從而促進健康公平。

圖4 省際健康資源投入的調節作用

(三)影響國民健康意識因素的特征重要性評價

為了增強研究結果對政策參考價值，本研究構建起混合效應隨機森林模型評估影響國民健康意識特征因素的重要性。本研究設置樹的數量為500，基于IncNodePurity值對重要性因素進行評估。IncNodePurity考慮了每個變量在用于拆分時減少節點雜質的能力。因為節點雜質與 MSE 相關，所以節點純度的增加意味著MSE 的減少，具有最大IncNodePurity值的變量被認為是更重要的[33]。圖5結果首先揭示了即使在社會經濟地位中，不同變量重要性也不同。收入變量顯然要比受教育程度、主觀SES的重要性更高。其次，省際健康資源投入重要性僅次于收入變量，這表明公共政策在提升國民健康意識中的政策效用較大。最后，互聯網技能在重要性排序中處于第5位，這表明在數字社會中提升國民健康意識有必要重視互聯網影響。

圖5 國民健康意識影響因素的特征重要性評價

六、結論與政策性啟示

國民健康意識具有明顯社會經濟梯度和社會建構特征。受教育程度更低、收入水平更低及主觀社會經濟地位更低的國民，其健康意識明顯更弱。作為數字社會媒介素養底層邏輯的互聯網技能對國民健康意識有重要影響，掌握互聯網技能國民健康意識水平明顯更高。宏觀社會情境因素對國民健康意識作用不可忽視。國民所在省際人均健康資源投入水平越高，其健康意識更強。在印證了社會環境因素對國民健康意識的影響后，研究進一步發現省級人均衛生費用可能通過對較低收入國民的補償效應縮小了國民健康意識水平的差距。混合效應隨機森林模型表明收入和省際健康資源投入是影響國民健康意識最重要特征因素。基于上述發現，本研究提出以下三點政策性建議。

(一)深刻認識結構因素對國民健康意識的影響

國民健康意識具有明顯社會經濟梯度。這表明在實施健康促進行動和增進國民健康素養時需要深入認識結構因素的約束作用。對于政策制定者而言，大力推進健康中國建設，提升國民健康水平，需著力破解結構因素對國民健康意識的束縛。因為個人獲得健康知識和健康教育的機會并非是完全平等的，受到其教育、收入等方面因素的影響。健康治理應該更加重視落后地區及弱勢群體健康教育普及和健康知識宣傳，盡可能為低社會經濟地位群體提供定期免費體檢項目，努力將健康教育納入到公民生活和工作之中，加強經濟不發達區域體育活動設施和場所建設，提升弱勢群體獲取健康信息資源的能力，從而最大可能打破社會結構因素所導致的健康不平等再生產。

(二)準確把握數字社會健康治理的新特征

在數字社會掌握互聯網技能國民其健康意識更強。健康治理的重點場域不應只關注傳統在場空間。在日常生活被數字化高度滲透的當下，互聯網同樣是健康治理的重點場域，且作為新的治理空間其重要性會隨著中國數字化發展而不斷凸顯。因此，為提升國民健康意識和全力推進健康中國建設需要從兩個方面準確把握數字社會中國健康治理的新特征。一方面，互聯網普及率已經相對較高。經典數字鴻溝理論中第一道“接入溝”已經實現快速彌合。但是隨之而來的第二道“使用溝”及第三道“知識溝”卻可能有不斷擴大的風險。因此，在數字社會需要重視對國民數字素養和數字技能的培養，引導國民合理運用互聯網技術獲取現代醫學健康知識和健康信息資源。另一方面，技術價值負荷論認為互聯網技術工具性價值在改善人類生活同時可能成為社會失范的工具。[34]由于網絡空間去中心化的特點，網絡健康信息良莠不齊。少數被資本、技術利益主體等建構互聯網平臺為逐利而生產大量有害健康的信息，這對缺乏信息辨別能力國民的健康產生不利影響。因此，政府還應發揮制度優勢，加強網絡空間環境建設，遏止技術異化，推動“科技向善”，從而降低國民從互聯網獲取優質健康信息資源的門檻。

(三)著重發揮公共政策對健康公平的促進作用

公共政策對健康公平有著重要促進作用。國家資源投入更高區域的居民健康意識明顯越強，較低收入國民健康意識水平受到其所在省際健康資源投入的調節，省際健康資源投入通過對較低收入國民補償作用增強其健康意識。這一定程度上佐證了國家健康促進政策方向正確性。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出“推動健康領域基本公共服務均等化，維護基本醫療衛生服務的公益性，逐步縮小城鄉、地區、人群間基本健康服務和健康水平的差異”。為了解決衛生資源區域分布不均、城鄉社會發展差距和弱勢群體健康資源可及性問題，進一步縮小國民健康不平等和加快推進“健康中國”目標實現，健康治理應該著重發揮外在公共政策對弱勢群體的支撐作用并強化對區域健康資源統籌與頂層健康戰略布局。