老年髖關節置換術后慢性疼痛調查及危險因素分析

陳冬圭，陳慧曉

(永康市骨科醫院 麻醉科，浙江 永康 321300)

手術后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)是指由手術引起、繼發于術后、持續時間至少大于2個月，且排除其他原因引起的疼痛。研究顯示，不同手術CPSP發生率為10%～50%，骨科手術后CPSP的發生率為2.3%～43.0%，給患者帶來極大痛苦，對患者術后生活質量產生顯著影響，是臨床術后關注的重點問題之一。髖關節置換術是臨床治療老年患者股骨頸骨折等髖部疾病的常用手段，具有明確療效，但術后易并發CPSP。本研究了解老年髖關節置換術患者CPSP的發生情況，并分析相關危險因素，以期為臨床醫師早期識別高危人群、早期制定預防性干預措施及疼痛管理策略，以降低CPSD的發生率提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2019年12月于永康市骨科醫院行髖關節置換術的老年患者291例為研究對象。納入標準：①性別不限，年齡≥65歲；②初次行髖關節置換術(包括半髖關節及全髖關節置換術)；③意識清晰、無認知障礙，能夠配合調查及隨訪；④美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ/Ⅱ級；⑤患者及家屬同意參與研究。排除標準：①合并腦卒中等心、腦、腎等重要臟器嚴重功能損害者；②正在服用抗抑郁藥或鎮靜藥者；③精神神經癥狀等各種原因引起認知障礙者；④既往有類風濕關節炎、強直性脊柱炎、肩周炎等慢性疼痛病史者；⑤病歷資料不全及未能完成術后隨訪者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集患者性別、年齡、身高、體質量、吸煙史、飲酒史等基本信息，計算患者體質量指數(body mass index，BMI)=體質量/身高。

1.2.2 疼痛情況 采用疼痛數字評分法(numerical rating scale，NRS)評估患者術前疼痛程度，用0～10分表示疼痛程度，分數越高，疼痛越強，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

1.2.3 焦慮抑郁情況 采用醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估患者術前1天焦慮及抑郁水平。 HADS 包括焦慮自評表和抑郁自評表兩部分，各包括 7條目，采用0～3分進行評價，總分21分，≥9分認定為存在焦慮或抑郁狀態。

1.2.4 手術情況 收集患者術前ASA 分級、手術方式(全髖關節置換術、半髖關節置換術)、手術時間、術后鎮痛方式及術后首次關節活動時間、術后功能鍛煉時長等資料。術后鎮痛方式包括患者自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)、患者自控靜脈鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、口服鎮痛(oral analgesia，OA)。

1.3 術后隨訪 隨訪并記錄患者術后12個月的活動時NRS評分，依據國際疼痛協會(international association for the study of pain，IASP)相關診斷標準判斷患者是否發生CPSP：①術后在手術區域或相鄰部位新出現的疼痛，且NRS評分≥1分；②疼痛在被調查前一周內持續存在；③排除其他原因引起的疼痛(如進展期的惡性腫瘤或慢性感染)；④排除慢性疼痛為術前已有的疼痛狀態的延續或惡化。

2 結果

2.1 CPSP發生率 本研究共291例老年髖關節置換術患者完成所有隨訪并納入分析，91例術后12個月內存在CPSP，發生率為31.27%(91/291)。

2.2 術后發生CPSP的單因素分析 比較術后是否發生CPSP的老年髖關節置換術患者病歷資料，結果顯示，CPSP組患者中飲酒史、吸煙史、全髖關節置換術、術前抑郁、術前焦慮、術后首次關節活動時間≥3 d、術后功能鍛煉時長<2 h/d的人數高于無CPSP組，術前NRS評分及手術時間高于無CPSP組，差異均有統計學意義(<0.05)。見表1。

表1 CPSP發生的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the occurrence of CPSP

2.3 發生CPSP的危險因素分析 以患者是否發生CPSP為因變量，將單因素分析組間差異有統計學意義的變量為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示：術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節活動時間≥3 d是老年髖關節置換術患者術后發生CPSP的獨立危險因素(<0.05)。見表2。

表2 老年髖關節置換術患者術后發生CPSP的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative CPSP in elderly patients undergoing hip arthroplasty

3 討論

CPSP是手術后常見的不良反應，目前CPSP發生的病理機制尚未完全明確，可能包括：①持續存在的神經性疼痛信號可通過提高脊髓背角神經興奮性、抑制髓-脊髓通路中傷害性信號的傳導引起中樞神經可塑性改變而降低疼痛閾值；②骨折損傷、手術損傷引起炎癥因子失衡，引起周圍痛覺感受器敏感性增高，神經營養因子改變及神經元與小膠質細胞活化引起術后急性疼痛(acute post-surgical pain，APSP)向CPSP轉變。

既往研究表明，關節置換術后CPSP發生率高達23.2%～45.7%。本研究中術后CPSP發生率為31.27%(91/291)，再次證實老年髖關節置換術患者具有較高的CPSP風險。本研究進一步分析結果顯示，術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節活動時間≥3 d是老年髖關節置換術患者術后發生CPSP的獨立危險因素。

手術患者術前焦慮與術后疼痛水平具有相關性，是成人CPSP的危險因素，本研究結果亦顯示術前焦慮對術后CPSP發生率具有獨立影響。分析其原因，可能為患者對疾病的認知水平不足，故對手術產生恐懼及不安情緒，引起焦慮、抑郁，而不良情緒可增加疼痛等不適感及壓力，并影響機體免疫。基于此，認知行為療法(cognitive-behavioral therapy，CBT)已逐漸成為各類慢性疼痛的心理治療手段，并在術后CPSP中取得良好效果，提示對于術前焦慮水平較高的患者應加強CBT等心理干預措施，以降低CPSP發生，改善患者術后生活質量。

研究表明，高強度的術前疼痛一直與更糟糕的長期疼痛結果有關，本研究中，術前NRS評分較高是CPSP的獨立危險因素，與既往研究結果一致。分析其原因，可能為術前關節疼痛強度與疼痛持續時間影響術前中樞神經系統對痛覺的敏感度，從而影響術后持續疼痛的發生，提示對需要行髖關節置換術的老年人群應加強健康宣教，把握最佳時機，避免長期忍受疼痛造成疼痛閾值改變而增加術后CPSP發生風險、降低術后生活質量。

本研究中，術后開始關節活動時間晚于3 d及術后功能鍛煉時間少于2 h/d者CPSP發生率升高，并且術后關節活動時間≥3 d是術后CPSP的獨立危險因素。既往研究表明，術后康復鍛煉時機對患者術后CPSP具有顯著影響。術后盡早康復鍛煉可降低下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率，是術后康復效果的重要影響因素，同時肌肉組織的血供狀態是術后局部疼痛的機制之一，故術后早期進行肌肉訓練有助于減少患者APSP，而APSP的疼痛刺激未經妥善治療可改變患者疼痛敏感性、降低患者疼痛閾值，進而影響CPSP。與此同時，需注重老年髖關節置換術后康復時機的把控，不宜過早進行關節活動而影響關節穩定性。

綜上所述，術前焦慮、術前NRS評分高及術后首次關節活動時間≥3 d為老年髖關節置換術患者CPSP的獨立危險因素，加強對上述危險因素的臨床關注有助于醫師制定預防性疼痛干預策略。該結果增加了對老年髖關節置換術患者CPSP神經生物學機制和社會心理機制的理解，對預防CPSP具有一定意義。