超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓治療下肢深靜脈血栓的效果

王強 王濤 梁思淵 周龍

浙江省臺州市立醫院血管外科，浙江臺州 318000

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢深靜脈中血液回流受阻而導致的疾病，多發生于外科術后長期臥床后惡性腫瘤患者[1-3]，主要癥狀為下肢腫脹、疼痛、皮膚瘙癢、活動受限等，影響患者日常生活。主要治療方法為盡早在腔靜脈濾器保護下清除血栓，以預防血栓脫落引發肺栓塞（pulmonary embolism，PE），維護靜脈瓣膜功能[4]。超聲引導下置管溶栓為經導管接觸性溶栓，可保護靜脈瓣膜，治療急性DVT 效果確切，但單獨使用該治療方法有較高的出血風險[5-6]。AngioJet 吸栓為經皮機械性血栓清除術，可迅速開通血管，且對瓣膜及血管壁損傷較小，臨床應用廣泛[7]。《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[8]指出，急性期下肢DVT 在抗凝基礎上首選置管溶栓治療，若符合適應證，可聯合行AngioJet吸栓治療，對置管溶栓與AngioJet 吸栓均給予肯定。本研究中下肢DVT 患者采用超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月至2020 年1 月浙江省臺州市立醫院（以下簡稱“我院”）血管外科收治的下肢DVT患者73 例，均為急性中央型或混合型下肢DVT。納入標準：①患肢均表現為不同程度腫脹、疼痛、活動受限等，術前經下肢深靜脈彩超、D-二聚體檢測等確診為下肢DVT；②身體狀況良好，預計生存期＞1 年。排除標準：①合并嚴重高血壓（血壓＞110/160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；②合并感染性心內膜炎；③病程>30 d；④有溶栓治療禁忌證。本研究經我院醫學倫理委員會批準，且患者均知情同意。按照隨機數字表法將73 例患者分為觀察組（37 例）與對照組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術準備 采用低分子肝素鈣注射液（生產廠家：深圳賽保爾生物藥業有限公司，生產批號：20161014、20180925）抗凝，4000 U 皮下注射，每隔12 h 注射1 次。患者于仰臥狀態下采用Seldinger 技術穿刺健側股靜脈，置入6F 導管鞘，肺動脈造影檢查明確是否出現血栓脫落，造影觀察下肢DVT 范圍、程度，植入先健科技（深圳）有限公司Aegisy 可回收下腔靜脈濾器。

1.2.2 對照組 超聲引導下置管溶栓治療。穿刺患側腘靜脈建立靜脈通路，順行靜脈造影明確血栓范圍，超聲引導下將5F 16 孔溶栓導管側孔段置于血栓內，并固定導管鞘與溶栓導管。患者溶栓后均行二次造影，若存在髂靜脈狹窄、閉塞，可行球囊擴張或支架植入術。

1.2.3 觀察組 根據超聲引導下置管溶栓后的造影結果進行AngioJet 吸栓。穿刺患側腘靜脈建立靜脈通路，超聲引導下置入6F Angiojet 抽吸導管，連接Solent Omni 血栓清除裝置，以1～2 mm/s 速度由遠端向近端抽吸，選擇噴藥模式，向血栓內噴射30 萬U 尿激酶（生產廠家：吉林省輝南長龍生化藥業股份有限公司，生產批號：20160819、20190307），等待20 min后于下肢深靜脈反復抽吸，重度狹窄節段增加重復抽吸次數，直至達到滿意結果，術中抽血總量＜300 ml，總吸栓時間≤480 s。吸栓后狹窄段減少不足50%可行球囊擴張或支架植入術，抽吸結束后即刻進行造影檢查，評估血栓清除情況；將導管撤出，將5F 16 孔溶栓導管側孔段埋于血栓內，并固定導管鞘與溶栓導管。

1.2.4 術后 兩組術后均經溶栓導管持續泵入尿激酶持續溶栓治療，繼續口服華法林（生產廠家：上海福達制藥有限公司，生產批號：20160521、20190711）或利伐沙班（生產廠家：正大天晴藥業集團股份有限公司，生產批號：20160904、20181206），服藥時間≥6 個月。每間隔24 h 造影檢查血栓溶解情況并適當調整導管位置。同時繼續抗凝治療，監測凝血酶時間、血小板及纖維蛋白原等指標。

1.3 臨床療效

出院時評價兩組療效，患肢張力基本恢復，活動不受限，周徑差≤1 cm，評定為優；患肢張力基本恢復，活動輕微受限，1.0 cm＜周徑差≤1.5 cm，評定為良；患肢張力有一定程度改善，活動受限仍明顯，1.5 cm＜周徑差≤2.0 cm，評定為中；患肢張力、活動能力無明顯改善，周徑差＞2 cm，則評定為差[9]。

1.4 觀察指標

①血栓清除效果[10]：出院時根據造影結果進行評價，血栓完全溶解或清除率＞90%為Ⅲ級，血栓溶解50%～90%為Ⅱ級，血栓溶解＜50%為Ⅰ級。②手術情況：統計出院時兩組平均溶栓時間、尿激酶用量及住院時間。③隨訪結果：術后3、6、12 個月采用Villalta評分[11]評價治療效果，分值＞5 分評定為存在深靜脈血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），分值5～14 分為輕中度PTS，＞14 分為重度PTS，提示可能出現靜脈性潰瘍。術后3 個月，兩組均獲得100%隨訪，術后6 個月，觀察組失訪2 例，對照組失訪1 例，術后12 個月，觀察組失訪5 例，對照組失訪6 例。④并發癥發生率：統計兩組術中PE、肝腎功能障礙、血紅蛋白尿、血小板減少、神經損傷等并發癥發生率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗，重復測量數據采用重復測量方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血栓清除效果比較

觀察組血栓清除效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血栓清除效果比較[例（%）]

2.3 兩組手術情況比較

觀察組平均溶栓時間與住院時間短于對照組，尿激酶用量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術情況比較（）

表4 兩組手術情況比較（）

2.4 兩組術后Villalta 評分比較

整體比較：兩組組間、時間點和交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：與術后3 個月比較，兩組術后6、12 個月Villalta 評分均升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與術后6 個月比較，兩組術后12 個月Villalta 評分均升高（P＜0.05）；組間比較：觀察組術后3、6、12 個月Villalta 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后Villalta 評分比較（分，）

表5 兩組術后Villalta 評分比較（分，）

注 與同組術后3 個月比較，aP＜0.05；與同組術后6 個月比較，bP＜0.05；與對照組同一時間點比較，cP＜0.05

2.5 兩組并發癥發生情況比較

兩組均未出現PE、顱腦出血。觀察組6 例出現血紅蛋白尿，1 例血小板減少，并發癥發生率為18.92%（7/37）。對照組有3 例血小板減少，2 例消化道出血，并發癥發生率為13.89%（5/36）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.336，P=0.562）。

3 討論

急性下肢DVT 治療目標為保護靜脈瓣膜功能，預防PE，降低遠期PTS 發生率。既往報道指出[12-13]，PE 作為DVT 最嚴重的并發癥，致死率高達7.5%～17.0%。PTS 為下肢DVT 遠期并發癥，發生率在25%～60%[14]，嚴重影響患者出院后生活質量。下腔靜脈濾器保護下導管接觸性溶栓可有效降低靜脈內血栓負荷，使靜脈再通，恢復并維護靜脈瓣膜功能，但不足之處在于尿激酶用量較大，且有較高的顱內出血風險[11,15]。經皮機械性血栓清除術可快速、高效清除血栓，恢復血流，并能夠減少溶栓劑使用率，是目前我國相關指南推薦的下肢DVT 治療手段[8]。

目前，AngioJet 抽吸系統已在外周動、靜脈血栓疾病中廣泛應用，可快速、高效地清除血栓，且安全性高[16-18]。AngioJet 血栓清除裝置可通過驅動泵產生的高壓、高速水流清除血栓，可在短時間內清除血栓并恢復血流，且能保留瓣膜功能[19-21]。黃寶駿等[22]報道指出，Angiojet 機械吸栓與接觸性溶栓聯合治療下肢DVT，出院時優良率為84.13%，療效佳。本研究中下肢DVT 患者采用超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet吸栓治療，結果發現兩者聯合的臨床效果、血栓清除效果優于單獨采用置管溶栓治療，與黃寶駿等[22]研究相似。本研究發現觀察組血栓清除Ⅲ級的比例與李云松等[23]報道結果基本一致，而低于Lee 等[24]報道的75%。提示超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓可提高下肢DVT 治療效果。

本研究結果顯示，超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓可縮短溶栓時間，減少尿激酶用量，且術后恢復更快，與既往報道一致[25]。溶栓時間縮短可能在于，AngioJet 血栓抽吸前先噴溶栓藥物，從而破壞血栓整體物理結構，加速血栓溶解。同時，AngioJet 導管頭端周圍形成負壓環境，可有效擊碎血栓，并將碎掉的血栓吸進抽吸導管內，因此血栓清除效果更佳，尿激酶使用量減少。而術后住院時間縮短可能與血栓清除效果好，術后并發癥較少有關。既往報道指出[11]，AngioJet 吸栓治療急性下肢DVT 可快速清除血栓，且能夠降低出血風險，有效預防PE 與PTS 發生。本研究中置管溶栓患者血小板減少、消化道出血可能與尿激酶使用量大有關[26]。而AngioJet 抽吸可能會破壞紅細胞，從而引起血紅蛋白尿、低血壓，嚴重者可能出現急性腎衰、心動過緩等癥狀[27]。本研究并發癥經對應治療后均恢復正常。此外，本研究通過觀察術后不同時間點Villalta 評分發現，采用超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓治療的患者Villalta 評分較單獨置管溶栓患者低，提示超聲引導下置管溶栓聯合Angio-Jet 吸栓治療可有效降低PTS 的發生風險。

綜上所述，超聲引導下置管溶栓聯合AngioJet 吸栓可快速清除下肢DVT，減少尿激酶用量，降低Villalta 評分。但本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，未能真實反映下肢DVT 術后PTS 發生情況。因此有關下肢DVT 術后的PTS 發生還有待大樣本、長期隨訪觀察以做進一步探討。