墨蓮祛白湯聯合他克莫司軟膏治療腎虛血瘀型穩定期白癜風的臨床效果

杜凱晴 郭雯 宮克 郭建輝 申亞娜

1.河北中醫學院中醫外科教研室，河北石家莊 050051；2.河北省滄州中西醫結合醫院皮膚科，河北滄州 061000；3.承德醫學院，河北承德 067000

白癜風是后天形成的色素脫失性皮膚病，該病可發生于任何年齡、任何部位，主要為皮膚或黏膜處的片狀白斑，與周圍正常皮膚邊界清晰，白斑區毛發可變白。皮損部位的白斑形狀、大小各不相同，可局限于某一部位，也可泛發全身。因其嚴重影響美觀，容易對患者的工作、生活造成極大的影響[1]。西醫治療白癜風的方式主要有光療、藥物治療、外科手術等[2]，但由于白癜風的發病原因尚不明確，至今國內外尚無靶向的治療方法[3]。王清任《醫林改錯》中指出白癜風是皮膚的血瘀證，朱仁康[4]總結歷代醫家經驗，白癜風與先天稟賦不足相關，病久遷延不愈也會造成肝腎精血的虧耗，且白癜風為外邪侵襲致氣血瘀滯不暢，故在白癜風的治療中應以滋補肝腎的藥物配合活血化瘀的藥物。《白癜風中醫治療專家共識》[5]中肝腎不足型白癜風選用左歸丸合二至丸加減。酌古參今，墨蓮祛白湯在左歸丸合二至丸基礎上進行調整，以補益肝腎、益氣活血為重點，通過辨證論治，臨床治療腎虛血瘀型白癜風患者取得了一定效果。《白癜風診療共識（2018）》[6]明確指出鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏）可以作為外用藥物治療白癜風，且此類藥物無激素藥物引起的不良反應。本研究探討墨蓮祛白湯聯合他克莫司軟膏外用治療穩定期白癜風的效果，希望能為臨床治療白癜風提供新的方法和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年6 月河北省滄州中西醫結合醫院（以下簡稱“我院”）皮膚科門診收治的56 例腎虛血瘀型穩定期白癜風患者作為研究對象，將其按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各28 例。治療組男15 例，女13 例；年齡18～59 歲，平均（38.57±6.42）歲；病程6～60 個月，平均（33.36±5.52）個月。對照組男14 例，女14 例；年齡18～57 歲，平均（38.32±4.05）歲；病程6～65 個月，平均（36.24±4.44）個月。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情并自愿簽署知情同意書，經我院醫學倫理委員會審核通過。

納入標準：①由副主任以上醫師診斷為白癜風，參照趙辨主編《中國臨床皮膚病學》[7]和中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組制定的《白癜風診療共識（2018）》[6]中的診斷標準，符合西醫診斷標準中穩定期白癜風患者的臨床表現；②中醫診斷標準參考中華中醫藥學會皮膚科分會組織起草的《白癜風中醫治療專家共識》[5]和李曰慶主編的《中醫外科學》（第2 版）[8]，擬定腎虛血瘀型白癜風診斷標準：皮損表現為明顯脫色性白斑，多為不對稱分布，部位較固定，色純白界清，白斑內毛發可變白，病程長，伴有頭暈目眩、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、夜尿增多等癥狀，舌黯淡或有瘀斑，脈細澀無力；③白斑2 片及以上，白斑面積＜體表面積的50%；④年齡18～60 歲，有依照病情如實回答問題的能力。

排除標準：①患有其他系統性疾病或其他可能影響觀察的皮膚；②處于準備妊娠或妊娠及哺乳期；③發病至今3 個月內接受過與本病相關的系統、外科、外用藥及物理治療；④既往發生藥物過敏、光敏感性疾病。

1.2 治療方法

治療組：采用墨蓮祛白湯聯合他克莫司軟膏治療。墨蓮祛白湯藥物組成：墨旱蓮12 g、蓮子12 g、桑椹12 g、山藥12 g、茯苓12 g、白術12 g、赤芍12 g、紅花12 g、炙甘草12 g、炒蒺藜12 g、煅自然銅7 g、川芎12 g、女貞子12 g、薏苡仁20 g、酒萸肉12 g、補骨脂12 g。用法用量：湯劑，早晚飯后半小時溫服，每次200 ml，每日2 次。中藥由我院中藥房提供，由我院煎藥室煎制而成，每劑煎煮為2 袋，每袋200 ml。他克莫司軟膏：早晚各1 次涂抹于患處[規格和廠商：10 g∶3 mg（0.03%），浙江萬晟藥業有限公司，生產批號：20200807]。

對照組：采用他克莫司軟膏外用治療，用法及頻次同治療組。

兩組均常規服用復方甘草酸苷片，每次2 片，每日3 次（規格和廠商：75mg×100 片，新疆特豐藥業股份有限公司生產，生產批號：20200602）。兩組需連續治療3 個療程，每個療程以1 個月為周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準 參照《黃褐斑和白癜風的診療標準（2010）》[9]：臨床療效分為痊愈、顯效、好轉、無效。痊愈：皮損全部消退，恢復正常膚色；顯效：皮損部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占原皮損面積≥50%；好轉：皮損部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占原皮損面積＜50%；無效：皮損無色素再生或面積擴大。

1.3.2 皮膚病生活質量指數（dermatology life quality index，DLQI）評分 皮膚病DLQI 為關乎皮膚病患者生活質量的10 個問題，由英國威爾士大學醫學院Finlay AY 與Khan GK 教授制定[10]。每道題答案為4 個等級，0～3 分，分別表示“沒有”“一點”“較嚴重”“很嚴重”，總得分波動在0～30 分，分值越低代表本病對患者生活質量的影響越小。分別于治療前后由患者本人填寫。

1.3.3 實驗室指標測定 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml 進行檢測，用化學發光免疫分析法檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指定同一位高年資檢驗科醫師嚴格依照儀器、試劑盒說明書完成操作規程（儀器：西門子化學發光免疫分析儀，型號：IMMULITE 1000；檢測試劑盒由國藥樂仁堂供應，生產批號：0383）。

1.3.4 安全性評價 每周對所有患者進行電話隨訪，密切觀察并記錄治療過程中發生的一切不良反應。分別于治療前后進行肝腎功能、血常規檢查，以觀測藥物安全性。實驗結束后比較兩組不良反應發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后DLQI 評分比較

治療前兩組DLQI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組DLQI 評分較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后DLQI 評分比較（分，）

表2 兩組治療前后DLQI 評分比較（分，）

注 DLQI：生活質量指數

2.3 兩組治療前后TNF-α 比較

治療前兩組TNF-α 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組TNF-α 水平較治療前降低，且治療組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后TNF-α 比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后TNF-α 比較（pg/ml，）

注 TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.4 安全性評價

兩組均未發生局部或全身過敏等嚴重不良發應。治療前后兩組血常規、尿常規、肝功能、腎功能檢查均未見明顯異常。

3 討論

白癜風是一種皮膚及黏膜黑素細胞缺少或消失而致的色素脫失性疾病，因本病容易診斷、難以治愈而稱為皮膚科的疑難病[11]。這使得皮膚科醫師應不斷尋求病因，旨在從根本上提高對白癜風治療的效果。

中醫認為白癜風主要是由于肝腎不足、氣滯血瘀等原因導致[12]。墨蓮祛白湯中墨旱蓮和蓮子共為君藥，起到滋補肝腎、健脾養心的效果；桑椹、山藥、茯苓、白術、女貞子、酒萸肉、補骨脂、炒蒺藜共同作用，增強補腎健脾的功效；赤芍、紅花、川芎、煅自然銅佐諸藥之功，起到活血散瘀，促進皮疹復色的作用；炙甘草能夠調和諸藥，增強本方的整體療效。補骨脂臨床治療白癜風效果明確[13]，中藥補骨脂中的補骨脂素和異補骨脂素可通過提高酪氨酸酶的活性使得黑色素的合成和數量增加。補骨脂素能夠加強皮膚血液循環，使其營養充分，皮膚色素增加[14]。炒蒺藜對于白癜風等局部瘀滯的皮膚病均有明顯的改善效果[15]。中藥紅花中的成分可以激活毛囊內的黑素細胞的酪氨酸酶活性，促進黑素細胞合成，并能提高皮膚的光敏感性[16]。方中墨旱蓮、蓮子、山藥、女貞子等藥物均有調節免疫的作用，增強機體抵御外邪得能力，促進皮損復色，控制皮損發展。

白癜風的西醫病因較復雜，發病機制認為主要與遺傳學說和免疫學說相關[17]。白癜風患者皮損處的細胞活化后會分泌TNF-α、γ 干擾素等炎癥因子[18]，從而在局部形成免疫微環境，也會使得血清中TNF-α等炎癥因子增加[19-20]。墨蓮祛白湯內服聯合他克莫司軟膏外用治療白癜風可以抑制炎癥因子釋放，降低患者的TNF-α 水平。究其原因，墨旱蓮中的螃蜞內酯通過消除氧自由基的機制對5-脂氧合酶起抑制功效，從而實現消除炎癥物質的目的[21]。蓮子中的異蓮心堿、蓮心堿、甲基蓮心堿可降低脂多糖誘導的小膠質細胞釋放，抑制白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β及TNF-α 的釋放，從而發揮抗炎作用[22]。

他克莫司軟膏可維持黑色素細胞的活性，抑制病情的發展[23-25]。他克莫司軟膏可以抑制局部T 淋巴細胞的活性，減少炎癥因子的釋放[26]，同時激發酪氨酸酶活性，使黑色素生成增加[27]，還能誘導黑色細胞轉化為黑素母細胞等，促進皮損恢復，最終達到治療效果[28]。復方甘草酸苷可以特異性的抑制補體激活系統，降低免疫復合物水平，從而起到抗炎作用，同時，復方甘草酸苷具有非特異性的免疫調節作用，可增強細胞免疫作用[29]。

通過對患者治療前后的DLQI 進行比較，顯示患者經過治療后都能夠一定程度地改善生活質量，且治療組生活質量改善更明顯，提示通過此種治療方式治療后能夠有效地改善患者在家庭、工作、社交等各個方面的情況，增強患者信心，減輕心理負擔。一定程度上證明了墨蓮祛白湯聯合他克莫司軟膏在控制白癜風病情發展，促進痊愈方面的有效性。通過治療中對患者進行隨訪的結果顯示，兩組均未發生局部或全身過敏等嚴重不良發應。治療前后兩組血常規、尿常規、肝功能、腎功能檢查均未見明顯異常。提示本臨床觀察中的藥物墨蓮祛白湯、他克莫司軟膏、復方甘草酸苷片均無明顯的毒副作用，安全性較高。

綜上所述，墨蓮祛白湯聯合他克莫司軟膏治療穩定期白癜風臨床效果肯定，可以改善患者TNF-α 水平，有效降低對患者生活質量的影響，控制疾病發展，安全性高，值得臨床分享使用。