男性2 型糖尿病患者骨密度的影響因素

溫娟娟 孟濤 卜佳 韓麗炘 李卓

1.山西大同大學醫學院，山西大同 037009；2.山西大同大學附屬醫院心內科，山西大同 037005

2 型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）和骨質疏松（osteoporosis，OP）的發病率呈現不斷上升的趨勢，機體長期處于高血糖狀態會對心血管等造成損害[1]，威脅患者健康。OP 主要表現為骨脆性增加，骨密度（bone mineral density，BMD）降低，易發生骨折[2]。研究表明[3]，OP 為T2DM 的常見并發癥，T2DM 患者常伴有BMD 降低，其骨折風險較正常人群增加，嚴重影響患者的預后和生活質量。T2DM 患者常伴有脂代謝異常，且其合并OP 的發病率隨脂代謝紊亂程度加重而增加[4]。既往研究[5]認為血尿酸（blood uric acid，BUA）水平主要與痛風發生有關，后續深入研究發現，UA 代謝與骨代謝和糖代謝之間有密切關系，另有研究顯示[3,6]，脂代謝紊亂和UA 水平降低與OP 的發生密切相關。以上研究說明血脂、UA 對T2DM 患者BMD 有一定影響。目前對男性T2DM 患者BMD 的影響因素研究較少，故本文以男性為研究對象，探討對男性T2DM 的患者BMD 的影響因素，從而為男性T2DM 患者發生OP 的防治提供新的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018 年7 月至2020 年8 月于山西大同大學附屬醫院就診的男性T2DM 患者171 例，年齡50～75 歲。納入標準：符合1999 年WHO 規定的T2DM 的診斷標準[7]。排除標準：肝腎功能異常，糖尿病急性并發癥，有服用影響骨代謝藥物史，甲狀腺、垂體、甲狀旁腺病史，惡性腫瘤和風濕免疫病史等。所有患者均采用雙能X 線骨密度儀測定股骨頸、腰椎（L1～4）、髖部處的BMD，OP 的診斷標準按照1994 年WHO 所規定[8]：骨量正常為T≥-1，骨量減少為-2.5＜T＜-1，OP 為T≤-2.5。按照T 值測定結果，將患者分為骨量正常組和骨量異常組（包括骨量減少和OP）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

一般資料收集：考慮可能影響患者BMD 的相關因素，采集相關的病史資料及實驗室指標，測量研究對象的身高、體重，并計算體重指數（body mass index，BMI）；在保持空腹后于第2 天清晨抽取空腹血糖（fasting blood glucose，FBG），糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），空腹C 肽（fasting C peptide，FCP），餐后2hC 肽（postprandial 2hC peptide，2hCP），同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy），UA，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C），甘油三酯（triglyceride，TG），總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。統計患者的年齡、病程、有無糖尿病性周圍神經病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）病史。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用二元logistic 回歸分析對T2DM 患者BMD的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

骨量異常組年齡、病程、TC、LDL-C、HDL-C、Hcy水平和有DPN 病史者占比顯著高于骨量正常組，而BMI、2hCP、UA 水平均低于骨量正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組FCP、HbA1c、FBG、TG 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 T2DM 合并骨量異常危險因素分析

以是否合并骨量異常（骨量減少和OP）為因變量，其中，骨量異常賦值為1，骨量正常賦值為0，以患者的年齡、病程、Hcy、TC、LDL-C、HDL-C、DPN、BMI、2hCP、UA、有DPN 病史為自變量，其中，有DPN 病史的賦值為1，無賦值為0。采用二分類logistic 回歸分析顯示高LDL-C 水平（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936）和有DPN 病史（OR=6.689，95%CI：1.733～25.816）是T2DM 患者合并骨量異常的獨立危險因素（P＜0.05），高UA 水平（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986）是T2DM 患者合并骨量異常的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 T2DM 患者骨量異常危險因素二分類logistic 回歸分析

3 討論

從本研究中可以看到骨量異常組年齡、病程顯著高于骨量正常組（P＜0.05），與眾多研究結果一致[8-10]，隨著年齡和病程的增加，T2DM 患者發生OP 的風險不斷升高，主要與高血糖導致骨骼微循環障礙，胰島功能異常使成骨細胞骨基質的轉化和成熟率降低[8]，分解大于合成，造成BMD 減少有關。本研究結果顯示，骨量異常組Hcy 高于骨量正常組，與國內李恒星[10]、李鴻燕等[2]研究結果一致。原因可能為高水平Hcy 可刺激破骨細胞形成，增加其活性，使骨吸收增加，BMD 降低，同時會使賴氨酰基氧化受阻，影響機體膠原酶的功能[10]，導致骨形成減少，誘發OP。C 肽為反映T2DM 患者胰島功能的重要指標，本研究中骨量異常組2hCP 水平較骨量正常組偏低（P＜0.05），與有關研究相符[11]，低C 肽水平易誘發OP 的發生，但其機制不清，目前國內外關于此方面的研究較少，需要大量研究深入探討。研究發現[12]，BMI 低時，機體脂肪組織內雄激素在芳香化酶作用下催化可使雌激素減少，是導致骨形成減少的重要原因。BMI 較高時骨骼承重的負荷增加，骨吸收減少，骨形成增加，從而使骨礦化量和骨強度提高，患者BMD 升高，提示較高的BMI為骨量的保護因素[13]。本研究中，骨量異常組BMI 低于骨量正常組，與既往研究結果一致[12-13]。以上各有意義的變量經過二分類logistic 回歸分析后其與BMD的關聯消失，可能與本研究的樣本量較少和范圍較局限有關。本研究結果顯示，與骨量正常組比較，骨量異常組DPN 的發病率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。DPN 為腰椎T 值的獨立危險因素，神經血管病變影響血流從而影響骨骼微環境和骨細胞功能[14]，無DPN 的患者骨轉換率低于有DPN 的患者，提示有DPN 病史的患者易發生OP。目前有關此方面研究較少，需要進一步深入探討。

臨床診療中發現T2DM 常伴有脂代謝紊亂，既往文獻報道[6,8,15]，脂代謝紊亂常伴有OP 的發生，尤其在絕經后女性更為明顯，其原因可能與脂代謝紊亂時，脂質沉積在骨髓中，影響骨髓基質細胞分化，使成骨細胞分化受抑制，數量減少，進而影響BMD[12]有關，還可能為血脂異常使NO 合成減少，骨髓微循環內血管內皮受損，血栓形成，引起BMD 降低[16]。目前關于血脂譜中各脂蛋白水平對BMD 的影響仍有爭議，結果不一，例如：涂振陽等[12]對桂西地區T2DM 患者研究發現，TG 與BMD 呈正相關，TC、LDL-C、HDL-C 與BMD 無相關性。趙會榮等[16]報道，TG 降低和HDL-C升高與BMD 減少有關。本研究結果顯示，TC、LDL-C、HDL-C 在骨量異常組的值高于骨量正常組，差異有統計學意義（P＜0.05）。二分類logistic 回歸分析結果顯示，提示高LDL-C 水平是T2DM 患者合并骨量異常的獨立危險因素（OR=3.399，95%CI：1.293～8.936，P＜0.05），可能與LDL-C 在一定程度上可使破骨細胞存活，抑制成骨細胞有關[15]。

通過對UA 與BMD 關系分析發現，骨量異常組UA 水平低于骨量正常組，且二分類logistic 回歸分析顯示，高UA 水平是T2DM 患者并發骨量異常的保護因素（OR=0.975，95%CI：0.964～0.986，P＜0.05）。T2DM患者發生腎損傷時，UA 在體內排出減少，高尿酸血癥的發病率較高。大量臨床研究[17-21]發現UA 水平升高是骨代謝的保護因素，稍高的UA 水平能使BMD 升高，OP 的發生率降低。但也有研究[22]得出相反結論，目前兩者的關系無統一定論。UA 具有雙重作用，當其作為還原劑時可參與機體氧化還原反應，但當其濃度升高到一定水平時可作為氧化劑存在[20]，作為一種內源性抗氧化因子，能清除氧自由基，使氧化應激受抑制，抑制破骨細胞生成，骨轉換率降低[5]。Veronese 等[6]也報道過，UA 可作為一種抗氧劑可預防骨質流失。且有研究顯示[23]25（OH）D 水平與血UA 水平呈正相關，考慮血UA 可能能夠提升活性維生素D 水平，增加腸道對鈣的吸收，使BMD 增加。

總之，糖尿病性OP 發病隱匿，機制復雜，在臨床診療中容易被忽視，本文通過對男性T2DM 患者BMD的影響因素的研究，發現高LDL-C 水平和有DPN 病史是出現骨量異常的獨立危險因素，高血UA 水平是骨量異常的保護因素。在臨床工作中，患者出現高脂血癥時應注重及早給予降脂藥物治療，且應盡量將血糖控制在理想水平，預防DPN 的發生，對出現高UA 血癥的患者不建議將UA 降至過低，維持稍高的UA水平有利于保護BMD，減少脆性骨折的發生。此外，對于男性而言，雄激素為其較重要的激素，其可通過促進骨形成和抑制骨吸收來調節骨代謝，維持骨量穩定[24]。研究顯示[25]，雄激素缺乏為男性出現OP 的危險因素。本研究有一定局限性，為更深入探討影響BMD 的相關因素，后續需要大樣本、多因子（如增加性激素、骨鈣素等影響BMD 的因子）進行系統性研究。