硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒哺乳行為及母乳喂養(yǎng)的影響

胥陽 滕平 周云 王愛華▲ 張媛媛 劉祎 馬曉艷

1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東濰坊 261053；2.山東省濰坊市婦幼保健院產(chǎn)房，山東濰坊 261000；3.山東省濰坊市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東濰坊 261500

硬膜外鎮(zhèn)痛是多種分娩鎮(zhèn)痛手段中效果最為明顯的方式，可有效降低分娩疼痛所帶來的不良結(jié)局[1]。相關(guān)研究顯示，麻醉劑容易通過被動擴(kuò)散穿過胎盤進(jìn)入胎兒血液并與產(chǎn)婦體內(nèi)藥物濃度達(dá)到平衡，對新生兒產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而影響新生兒早期的神經(jīng)協(xié)調(diào)能力[2]。目前國內(nèi)外硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒詳盡的哺乳行為的影響很少涉及。因此，本研究旨在探討硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒在母嬰皮膚接觸（skin-to-skin contact，SSC）過程中出現(xiàn)的哺乳行為及對母乳喂養(yǎng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年8 月至2021 年3 月山東省濰坊市婦幼保健院自然分娩的80 例產(chǎn)婦為研究對象，產(chǎn)婦知情同意、自愿參與，且本研究通過濰坊醫(yī)學(xué)院倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擬經(jīng)陰道自然分娩；②產(chǎn)婦年齡＞20 周歲，已婚；③足月妊娠，單胎，頭位；④新生兒胎齡為38～42 周，體重＞2500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴妊娠期合并癥及并發(fā)癥；②產(chǎn)后出血；③新生兒Apgar評分＜8 分；④先天性感染、畸形以及患有遺傳性疾病；⑤產(chǎn)婦乳頭內(nèi)陷、扁平或有醫(yī)學(xué)指征母乳喂養(yǎng)禁忌；⑥由醫(yī)務(wù)人員干預(yù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦及新生兒。根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為兩組，每組40 例。實驗組平均年齡（30.85±3.89）歲；平均孕齡（39.41±1.28）周；平均新生兒體重（3402.00±451.07）g；平均產(chǎn)程（403.30±125.62）min。對照組平均年齡（30.30±3.74）歲；平均孕齡（39.53±1.18）周；平均新生兒體重（3413.50±405.06）g；平均產(chǎn)程（359.88±25.34）min。兩組產(chǎn)婦及新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 鎮(zhèn)痛方法 嚴(yán)格按照醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛流程及用藥處方。鎮(zhèn)痛前開放上肢靜脈，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至2 cm時，在L2～3間隙行硬膜外穿刺，注入1%利多卡因5 ml（石藥銀湖制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶0.1 g，批號：10620090111），觀察5 min，如無異常注入0.1%羅哌卡因（人福醫(yī)藥，規(guī)格：5 ml∶100 mg，批號：03b05131）與0.33 μg/ml 舒芬太尼（人福醫(yī)藥，規(guī)格：1 ml∶50 μg，批號：01A10091）混合液10 ml，麻醉平面控制于T10以下，觀察10 min 后，連接自控鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)為0.1%羅哌卡因和0.33 μg/ml 舒芬太尼混合液，持續(xù)劑量5 ml/h，自控6 ml，鎖定時間為20 min。如產(chǎn)婦自覺鎮(zhèn)痛效果欠佳時，可由產(chǎn)婦或助產(chǎn)士按下自控開關(guān)。胎兒分娩后立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸并實施常規(guī)護(hù)理。分娩結(jié)束縫合后拔除硬膜外導(dǎo)管。

對照組除無實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛外，其余均與實驗組獲得相同的護(hù)理資源。

1.2.2 SSC 準(zhǔn)備 新生兒出生后立即將其仰臥置于母親腹部干毛巾上，進(jìn)行擦干，若新生兒無異常情況，撤除濕毛巾，將其置于俯臥位，頭放在產(chǎn)婦兩乳中間并偏向一側(cè)，保持視線與乳頭平齊，以預(yù)熱軟毛巾遮蓋并戴上帽子，讓新生兒進(jìn)行無打擾、不中斷的SSC。新生兒常規(guī)處理：按腳印、稱體重、帶腕帶等均等待第一次母乳喂養(yǎng)結(jié)束后進(jìn)行，在SSC 過程中母親無需改變新生兒姿勢，同時不限制產(chǎn)婦對新生兒的撫摸、交流和時間[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 新生兒哺乳行為動作表達(dá)的出現(xiàn)時間 兩位觀察員參考Widstr?m 等[4]對新生兒在SSC 過程中表現(xiàn)出的動作行為階段進(jìn)行觀察記錄，見表1。觀察者守護(hù)在產(chǎn)婦及新生兒身邊，保證新生兒安全的同時，觀察新生兒的動作，雙方確定后記錄時間，取出平均值。在整個SSC 過程中，在保證安全的前提下對新生兒動作不加任何干預(yù)，直至新生兒首次哺乳結(jié)束進(jìn)入睡眠階段則觀察結(jié)束。

表1 新生兒行為階段

1.3.2 泌乳啟動時間及72 h 內(nèi)泌乳啟動率 泌乳啟動指泌乳Ⅱ期開始時間。此階段乳汁大量分泌，根據(jù)產(chǎn)婦自我感覺明顯的乳房充盈、漲滿進(jìn)行判斷[5]。采用目前較為公認(rèn)的判定泌乳啟動的方法（研究顯示，其敏感度和特異度分別為71.4%和79.3%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為76.9%和74.2%[6]）。由產(chǎn)科護(hù)士雙人判定，分娩24 h 后，每4 h 詢問1 次，直至泌乳啟動。評分為1～5 分，1 分表示產(chǎn)后乳房無改變，3 分表示乳房有脹感，5 分表示乳房脹痛不舒適，≥3 分即可判定為泌乳啟動。

1.3.3 產(chǎn)后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù) 產(chǎn)婦離開產(chǎn)房時囑其進(jìn)行新生兒母乳喂養(yǎng)次數(shù)（純母乳喂養(yǎng)次數(shù)）記錄，每24 小時對產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人核對錄入。采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；組內(nèi)比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒行為階段情況比較

新生兒休息階段穿插在各行為階段之間，出現(xiàn)時間、次數(shù)不定，本研究未對其進(jìn)行記錄。實驗組新生兒首次啼哭持續(xù)時間短于對照組，達(dá)到爬行、熟悉、吮吸階段所用時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒放松持續(xù)時間，覺醒、活動、入睡階段出現(xiàn)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒行為階段情況比較（min）

2.2 兩組產(chǎn)婦泌乳啟動時間及72 h 內(nèi)泌乳啟動率比較

實驗組產(chǎn)婦泌乳啟動時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦72 h 內(nèi)泌乳啟動率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳啟動時間及72 h 內(nèi)泌乳啟動率比較

2.3 兩組產(chǎn)后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較

兩組產(chǎn)后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)后24、48 h 純母乳喂養(yǎng)次數(shù)比較[次，M（P25，P75）]

3 討論

新生兒在SSC 過程中表現(xiàn)出來的哺乳行為是其生命早期神經(jīng)系統(tǒng)功能協(xié)調(diào)的表現(xiàn)，反映早期神經(jīng)行為的情況[7-8]。許多產(chǎn)前和圍生期因素，包括產(chǎn)時分娩鎮(zhèn)痛藥物的使用，可能影響新生兒協(xié)調(diào)和整合生命早期神經(jīng)系統(tǒng)功能的能力，并可能影響新生兒哺乳行為的表達(dá)[9]。產(chǎn)后2 h 是建立有效母乳喂養(yǎng)、穩(wěn)定其連續(xù)性的關(guān)鍵時期，此時新生兒哺乳行為表達(dá)對促進(jìn)母乳喂養(yǎng)、新生兒神經(jīng)成長發(fā)育、增強(qiáng)母親自我效能有重要意義[10-11]。

3.1 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒哺乳行為的影響

本研究結(jié)果顯示，實驗組新生兒首次啼哭持續(xù)時間較短且爬行、熟悉、吸吮各階段出現(xiàn)時間有所延遲，與相關(guān)學(xué)者[9,12]研究結(jié)果一致。原因可能是鎮(zhèn)痛藥物影響新生兒的警覺性和肌肉協(xié)調(diào)性，從而影響新生兒乳房爬行和吮吸[13-14]。由于羅哌卡因和舒芬太尼具有脂溶性，可能會通過胎盤擴(kuò)散到新生兒體內(nèi)，并且羅哌卡因的胎盤絕對轉(zhuǎn)運(yùn)量隨時間的延長而增加[15-16]；舒芬太尼雖然經(jīng)過母體血藥濃度再分配和胎盤的屏障作用到達(dá)胎兒體內(nèi)時的血藥濃度會減低，但仍存在胎兒體內(nèi)吸收再分布情況，母體血漿蛋白濃度及胎兒pH 值的變化同樣會影響羅哌卡因及舒芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)[14,17]。同時有研究指出，分娩指鎮(zhèn)痛會影響部分新生兒胎方位的旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，使吸吮反射建立延遲[18]。因此，實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可使新生兒哺乳進(jìn)程延緩，吸吮建立延遲，但該研究機(jī)制較為復(fù)雜，還需要進(jìn)一步研究證明。

3.2 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母乳喂養(yǎng)的影響

早泌乳、多泌乳是母乳喂養(yǎng)成功的關(guān)鍵[19]。乳汁的產(chǎn)生與分泌受內(nèi)分泌、生理、環(huán)境及遺傳等諸多因素影響，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛消除了產(chǎn)婦的疼痛和焦慮，減輕對泌乳素分泌的抑制[20]，且有研究證明硬膜外注入羅哌卡因鎮(zhèn)痛能夠促進(jìn)泌乳素的分泌[21]，使泌乳啟動提前。本研究結(jié)果顯示，實驗組泌乳啟動時間要早于對照組。與相關(guān)學(xué)者[22-23]研究結(jié)果一致。雖然麻醉藥物可通過胎盤屏障在新生兒體內(nèi)蓄積，但麻醉藥物在新生兒的半衰期通常為120～180 min，具有較高的清除率[24]。本研究使用的羅哌卡因為新型、長效的純左旋體酰胺類局麻藥，清除率較高，舒芬太尼的聯(lián)合減少了局麻藥的使用量[25]。本研究認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對新生兒母乳喂養(yǎng)影響時間較短暫不足以影響至24 h，醫(yī)院及社會對純母乳喂養(yǎng)的大力倡導(dǎo)及中醫(yī)技術(shù)等的聯(lián)合應(yīng)用對新生兒母乳喂養(yǎng)具有積極影響。但國內(nèi)外研究中因存在藥物種類、劑量、濃度等的不同導(dǎo)致意見不一，還需要大樣本高質(zhì)量研究對其進(jìn)一步驗證。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會對新生兒哺乳行為表達(dá)有一定的抑制作用，但對泌乳及產(chǎn)后48 h 內(nèi)母乳喂養(yǎng)情況未體現(xiàn)消極影響。這需要醫(yī)護(hù)人員注意觀察出生時新生兒的行為狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)可能需要額外的幫助或時間來成功喂養(yǎng)的新生兒，縮短首次有效吸吮的時間，提高母乳喂養(yǎng)率。因研究最長觀察時間較短，新生兒早期哺乳行為的改變是否會對長期母乳喂養(yǎng)及神經(jīng)行為有所影響需在今后的研究中做進(jìn)一步探索。