基于計劃行為理論的優質護理服務對慢性腎衰竭血液透析患者心境障礙及應對方式的影響

趙紅 尹建華 徐莉莉 楊靜

安徽省合肥市第一人民醫院腎內科，安徽合肥 230061

據統計，我國每年慢性腎衰竭患病率約10%，若未及時采取有效治療，患者晚期死亡率高達22%，該病目前主要靠血液透析來治療，但受疾病與治療等因素影響，患者生活質量較差[1-3]，因此，血液透析期間實施有效干預措施尤為關鍵。在慢性腎衰竭患者血液透析中，常規護理干預可一定程度降低并發癥發生率，改善生活質量，但仍存在積極創新、改進空間[4-5]。計劃行為理論是以期望價值理論為問題思考構架的認知心理學理論，指由態度、個體對自身的感知和社會規范共同調控人體行為的一種理論模式，該理論認為行為態度決定行為意向，預期的行為結果及結果評估又決定行為態度[6]。慢性腎衰竭血液透析由于治療時間長、費用高，患者在行為態度及行為意向方面易出現偏差[7]。基于此，本研究首次將基于計劃行為理論的優質護理服務應用于慢性腎衰竭血液透析患者中，分析其對患者心境障礙及應對方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省合肥市第一人民醫院（以下簡稱“我院”）2017 年1 月至2020 年1 月收治的100 例慢性腎衰竭血液透析患者作為研究對象。納入標準：①經臨床證實為慢性腎衰竭；②接受維持血液透析治療，使用動靜脈內瘺透析；③患者清醒可配合，患者家庭收入＞4000 元/月，且家屬支持血液透析治療、護理工作。排除標準：①意識模糊或言語溝通障礙；②合并神經系統疾病；③伴有心腦血管重度病變；④合并惡性腫瘤；⑤合并全身性重度感染性疾病；⑥合并肝衰竭。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各50 例。兩組性別、年齡、病程、血液透析時間、疾病類型、置管部位、文化程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予以常規護理干預，如護理人員告知患者院內環境、規章制度、病房環境、主治醫生、責任護士等信息，消除患者陌生感，向患者講述慢性腎功能衰竭及血液透析相關知識，提高患者對疾病及治療的認知程度，動機訪談式與患者溝通交流，掌握患者負性情緒產生原因，并予以針對性疏導，定期巡視病房，陪同患者進行血液透析治療，并予以并發癥預防措施等。

1.2.2 觀察組 予以基于計劃行為理論的優質護理服務，包括（1）理論框架。基于計劃行為理論設計研究，該理論框架包含5 個要素：行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向及行為，該理論認為行為態度、重要他人支持、知覺行為控制三者愈正向，其行為意向愈正向，就愈易促成其行為產生。根據Ajzen 的計劃行為理論，血液透析是一種行為，而行為由行為意向決定；同時，行為態度、主觀規范、知覺行為控制又影響著行為意向，基于此，形成血液透析的計劃行為理論框架，如行為態度（血液透析行為態度）、主觀規范（重要他人對其態度）、知覺行為控制（血液透析知覺行為控制）共同提高行為意向（血液透析意向），進而改變患者行為（血液透析實際行為）。（2）組建護理小組。組建基于計劃行為理論的優質護理服務小組，小組成員包括護理部副主任1 名、科護士長1 名，主管護師3 名，護士6 名，小組成員運用頭腦風暴分析影響慢性腎衰竭血液透析患者心境狀態及應對方式的主要原因有：患者對慢性腎衰竭血液透析治療認知不足；心理及經濟負擔較重，缺乏家庭支持；健康宣教效果不理想；血液透析治療依從性差等。基于上述原因，小組成員結合計劃行為理論制訂優質護理服務計劃，如血液透析行為態度，改變患者對血液透析所持有的態度，提高患者對血液透析認知；血液透析主觀規范，將指令性規范轉變為患者自身示范性規范，通過他人支持減輕患者執行特定行為時感知的社會壓力；知覺行為控制，通過行為訓練使患者感知到控制血液透析行為過程中的難易程度，提高患者對行為的控制力，并建立健康行為。具體內容如下。

入院時目標變量為血液透析行為態度、血液透析主觀規范，具體措施：血液透析健康教育，通過小型授課、發放宣傳手冊、播放幻燈片等方式進行，內容包括①血液透析使用儀器、操作原理、治療慢性腎衰竭機制，血液透析與其他治療方法的區別，對慢性腎衰竭的治療效果，幫助患者緩解因對疾病及治療方法認知不全而引起的焦慮、抑郁等負性情緒；②觀看血液透析治療過程，邀請同類疾病血液透析患者現身說法，講述血液透析治療體驗及對病情改善情況，幫助患者了解血液透析治療，增強治療信心；③介紹相關指南推薦血液透析時間，如2～4 次/周，2～4 h/次。④邀請患者加入護理小組在內的血液透析微信群，告知患者隨時提出疑問，微信群內醫護人員會及時一一解答；并推薦患者關注慢性腎衰血液透析治療公眾號，公眾號定期推送慢性腎衰竭及血液透析相關知識，如病因、機制、注意事項、并發癥發生率等，便于患者隨時隨地掌握慢性腎衰竭血液透析治療。

住院期間目標變量為血液透析主觀規范、血液透析知覺行為控制，具體措施：個體化指導，時間為2～4 次/周，45～60 min/次；內容包括①并發癥指導。指導其血液透析，并告知患者可能出現并發癥及應對措施，如透析期間，護理人員認真記錄患者生命體征變化，若患者出現惡心、出汗或頭痛等癥狀后，及時告知責任醫師，并協助其及時進行對應處理，避免低血壓等不良反應發生；引導患者提前了解透析失衡綜合征出現的具體原因，提前做好應對措施，盡量避免透析失衡綜合征出現，若患者出現透析綜合征，須在通知責任醫師同時，提前做好給患者吸氧準備，幫助患者降低血流量，避免癥狀加重；指導患者盡量動作輕柔，大小便、咳嗽時保護置管，一旦發現脫管，立即壓迫止血，及時聯系醫務人員緊急處理；若導管脫出部分短，患者無其他血管通路，嚴格消毒重新縫合固定。②個體化生活指導。強調血液透析在慢腎衰竭治療中的重要性，指導其家屬學會對患者進行病情觀察，注意患者血壓心率變化，注意指導患者保暖防止其受涼，發現異常時，及時報告醫師處理，并遵循醫囑監督患者用藥，防止患者私自停藥或增減藥物劑量；根據臨床責任護士與患者共同制訂菜譜，為患者提供膳食，注意謹慎攝入含鈉、鉀食物，以優質蛋白質為主，如瘦肉、雞蛋等，且應保持高蛋白、低脂、高維生素，控制日常飲水，保持大便通暢，防止貧血、鈣磷代謝異常發生；注意日常生活中避免碰撞、劇烈活動，佩戴護腕，防止手臂損傷；同時在責任醫師同意情況下，陪伴患者在院內散步，若散步期間出現頭暈、心悸等情況，立即在家屬陪同下回病房進行處理，并叮囑患者適當活動，如出現出現頭暈、心悸等情況，立即報告醫生進行處理。

出院后目標變量為血液透析行為態度、血液透析主觀規范、血液透析知覺行為控制，通過電話隨訪方式進行，頻率30～60 min/次，1 次/周，內容包括①運動指導：幫助患者處理血液透析治療出院期間出現問題及困難，根據患者身體情況，鼓勵其參與慢跑、太極拳等強度較小的運動，運動時由家屬陪同，防止運動時出現異常情況，若出現不適反應，應立即停止運動，在家屬陪同下回家進行處理，必要時來院處理。②家屬支持：了解患者需求，幫助其完成合理要求，鼓勵家屬進行陪伴，指導家屬組織親友聚會，如a 邀請親朋好友聚餐，聚餐過程中倡導家人們自己動手洗菜、做飯、創意擺盤等，享受自身勞動成果，聚餐結束后，組織游戲，游戲輸者洗碗，2 次/周；b 組織家人們一起釣魚、踏青等，期間組織患者與家人們進行小游戲、比賽，鼓勵患者參與其中放松心情，4 次/周；c.舉行家庭交流會，引導患者與家屬講述內心真實想法，針對對方想法進行坦誠交流，解釋其中誤會，解除患者心理負擔，4 次/周，幫助患者獲得家庭支持，從而緩解負性情緒，樹立戰勝疾病信心。微信群答疑時間：每周六晚8∶00～9∶00；內容為解決患者關于血液透析問題，引導群內患者可自由討論，促使其自由傾訴內心真實想法，并據此由組內醫護人員進行解答。

1.3 觀察指標

①心境障礙，護理前后采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評價患者焦慮、抑郁主觀感受，SAS 評分＞50 分以上為焦慮，SDS 評分＞53 分為抑郁，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。該問卷總內容效度分別為0.90、0.85，Cronbach’s α 系數為0.85、0.80，具有良好信效度。②自我感受負擔，護理前后采用自我感受負擔量表（self-perceived burden，SPB）[9]，該量表包括經濟負擔、情感負擔及身體負擔，總分50分，分值越低，自我感受負擔越輕。經預實驗，該問卷總內容效度分別為0.89，Cronbach’s α 系數為0.82，具有良好信效度。③應對方式，護理前后采用醫學應對問卷（medical coping method questionnaire，MCMQ）[10]進行評估，問卷包括面對、回避、屈服3 個方面，共20 個條目，每項1～5 分，面對評分越高、回避與屈服評分越低，應對方式越積極。該問卷總內容效度分別為0.92，Cronbach’s α 系數為0.87，具有良好信效度。④自我管理行為，護理前后采用自我管理行為量表[11]評價，內容包括伙伴關系、問題解決、執行自我護理及情緒處理，總分100 分，分值越高，自我管理行為越良好。該問卷總內容效度分別為0.82，Cronbach’s α 系數為0.79，具有良好信效度。⑤并發癥發生率，包括貧血、高血壓、感染等。⑥生活質量，護理前后采用簡明健康狀況調查量表-36（the MOS 36－item short form health survey，SF-36）評估兩組護理前后生活質量[12]，共100分，分值越高，表示生活質量越好。經預實驗，該問卷總內容效度分別為0.95，Cronbach’s α 系數為0.89，具有良好信效度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后心境障礙評分比較

護理前，兩組焦慮、抑郁評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組焦慮、抑郁評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后心境障礙評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.2 兩組護理前后自我感受負擔評分比較

護理前，兩組自我感受負擔各維度及總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組自我感受負擔各維度及總評分均低于護理前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后自我感受負擔評分比較（分，）

表3 兩組護理前后自我感受負擔評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.3 兩組護理前后應對方式評分比較

護理前，兩組面對、回避、屈服評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組應對方式評分中面對評分高于護理前，回避、屈服評分低于護理前，且觀察組面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后應對方式評分比較（分，）

表4 兩組護理前后應對方式評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.4 兩組護理前后自我管理行為比較

護理前，兩組自我管理行為各維度及總評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組自我管理行為各維度及總評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組護理前后自我管理行為比較（分，）

表5 兩組護理前后自我管理行為比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.5 兩組護理前后生活質量評分比較

護理前，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組生活質量評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組護理前后生活質量評分比較（分，）

表6 兩組護理前后生活質量評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.6 兩組并發癥總發生率比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 兩組并發癥總發生率比較[例（%）]

3 討論

慢性腎衰竭是腎功能長期退化的結果，全身臟器均可受累，臨床治療以手術、藥物及透析為主，腎移植為最優首選，但血液透析在慢性腎衰竭患者中接受度較高，原理是通過半透膜交換血液與透析液中物質，將多余水、代謝廢物及電解質排到透析液中，起到平衡水電解質與酸堿及替代腎臟作用[13-15]。但由于大部分透析患者缺乏對疾病認知與了解，治療過程中可能會引發并發癥，危害患者生命健康，加之血液透析療程長、費用高，患者負性情緒嚴重影響生活質量[16-17]。

隨著我國醫療事業的不斷發展，醫療技術與醫療護理也得到了極大提升，對慢性腎衰竭患者的血液透析治療，可結合優質護理服務進行干預，降低患者并發癥發生率，提高臨床治療效果。優質護理服務相對傳統護理模式，可提高患者健康知曉率，從而提高護理質量，改善醫患關系[18-19]。基于計劃行為理論的優質護理服務從健康信念、知識、行為與危險控制全面提升慢性腎衰竭血液透析患者生活質量。計劃行為理論是一類較為成熟的理論干預框架，針對慢性腎衰竭血液透析患者需求與特點，提出更具敏感性的干預策略。本研究計劃行為理論通過幫助患者感知自身并發癥發生風險，采用健康教育向患者傳授慢性腎衰竭及血液透析相關知識，通過行為目標的制訂、行為訓練的實踐提升患者健康行為能力，提高患者生活質量。

行為態度是指行為主體對某種行為所存在的一般而穩定的傾向或立場，由行為信念、行為結果評價共同決定[20-21]。本研究基于行為態度的干預一方面通過小型授課、發放宣傳手冊、播放幻燈片等形式向患者講述慢性腎衰竭及血液透析相關知識、注意事項、并發癥發生率，促使患者正確認識慢性腎衰竭及血液透析治療，并通過病友交流會、同類疾病成功案例現身說法，促使患者對自身行為益處及后果的聯想；另一方面通過健康教育強化患者疾病康復意識，只有患者積極配合醫護人員工作，才可避免不良事件發生，提高治療效果。結果顯示觀察組護理后面對評分高于對照組，回避、屈服評分低于對照組，提示慢性腎衰竭患者干預后表現為積極參與血液透析治療，愿意為自我行為承擔健康責任，并積極采取有益于血液透析的健康行為。

主觀規范是個體在決定是否執行特定行為時感知的社會壓力，反映重要他人或團體對個體行為決策的影響[22-23]。慢性腎衰竭患者血液透析是一項系統工程，既涉及到醫生、護士、患者、家屬及陪護人員等對血液透析風險的識別能力及并發癥預防知識的專業水平與技能，也涉及到管理者對血液透析護理各個環節的重視與有效管理。本研究通過健康知識宣教、環境規范、家屬積極參與，發揮群體對患者不良行為的監督、健康行為的引導，幫助患者主動克服困難，促進患者健康行為實施意向并付諸實際行動。本研究中，觀察組護理后自我感受負擔各維度及總評分低于對照組，提示其有益于血液透析的健康行為。

知覺行為控制是指個人對執行某特定行為的控制能力的主觀評價與個體感知到的難易程度，反映主體對內部知識、技能、意志力的認知與外部時間、他人合作等的認知[24-25]。成功的行為不僅取決于一個有利的意圖，更取決于一個足夠的行為控制水平。本研究注重于慢性腎衰竭患者獲取血液透析必要知識，感受其風險及益處，并積極實施行為能力訓練，提升患者成功體驗及信心，使其自覺采取配合行為，結果顯示觀察組護理后自我管理行為各維度及總評分均高于對照組，提示計劃行為理論可通過鼓勵家屬陪同患者，強化家屬對慢性腎衰竭血液透析的認知，從而獲得其對患者的理解與支持，最終達到減輕患者自我感受負擔的目的。

何秀娟[26]指出，優質護理服務應用于慢性腎衰竭腹膜透析患者護理中，其并發癥發生率明顯低于常規護理組，提示優質護理服務有助于減少慢性腎衰竭患者腹膜透析并發癥的發生。基于此，本研究對慢性腎衰竭血液透析患者實施于計劃行為理論干預，結果顯示兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P >0.05），但本研究中觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，提示計劃行為理論對降低慢性腎衰竭血液透析患者并發癥發生具有積極意義，還需臨床多中心、多渠道取樣，做進一步研究。此外，計劃行為理論通過強化宣教加深患者及其家屬對血液透析的正確態度，同時采取個性化指導，使患者自覺采取有益于血液透析行為，并鼓勵家屬積極參與支持，緩解患者負性情緒，提高生活質量。

綜上所述，基于計劃行為理論的優質護理服務應用于慢性腎衰竭血液透析患者中，可解除患者心境障礙，緩解自我感受負擔，改善應對方式，提高自我管理行為，且對降低并發癥發生具有積極意義，提高患者生活質量。