老年肺癌患者首次化療后出院準備度現狀及影響因素分析

徐鋆卉 馮琳 馬玥 陳新

（天津市胸科醫院，天津 300222）

隨著醫學的發展， 多元化的治療手段使肺癌患者的生存期有所延長， 但化療仍是目前治療肺癌的重要手段。 癌癥患者接受治療的主要目的是減緩疾病進程，延續生命，改善生存質量。 而對于首次接受化療的患者，由于對疾病知識了解不充分，心理上未完全接受， 以及化療所帶來的不良反應等都在很大程度上影響著肺癌患者的生存質量。同時，老年患者由于身體各項功能的下降，對藥物的耐受力差，更容易出現化療副作用，從而導致生理及心理問題[1]。 國家衛健委2019 年發布的《關于開展老年護理需求評估和規范服務工作的通知》也指出，各級醫療體系應堅持“以患者為中心”的服務理念，實施全程的責任制整體護理服務，從而提高60 歲以上老年患者的健康水平和生活質量。 而患者出院準備度（readiness for hospital discharge）則是通過評估患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，判斷患者離開醫院、回歸社會后進一步康復的能力[2]，是評估患者出院后生活質量十分重要的工具。 而國內對此類患者出院準備度的關注和研究較少。 據此，本研究選取60 歲以上的老年肺癌患者， 對其首次化療后出院準備度現狀進行調查，并分析其影響因素，為提高老年肺癌首次化療患者出院準備度提供理論依據。

1 研究對象

選取2019 年3 月至2020 年2 月我院呼吸內科的157 例首次化療的老年肺癌患者進行調查。 納入標準： ①經病理或細胞學檢查首次確診為原發性肺癌， 并在我院進行首次化療的患者； ②患者知曉病情，且意識清楚，能配合完成問卷；③年齡≥60 歲。排除標準：①患者既往有認知功能障礙、智力障礙或精神疾病史；②其他惡性腫瘤轉移的繼發肺癌患者；③治療期間發生嚴重并發癥的患者；④化療期間轉科或轉院的患者。 所有患者均知情同意自愿參加本研究。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料調查表 由調查者根據研究目的查閱文獻后自行設計，并由專家修改。主要用于收集研究對象一般資料，內容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療費支付方式、家庭人均月收入、工作狀態、親朋好友中是否有同類疾病者、居住方式、 居住地、家與醫院距離、疼痛評分、化療反應（疼痛、疲乏、惡心、健忘、食欲下降、悲傷感、嘔吐、咳嗽、咳痰、嗜睡、咳血、胸悶、呼吸困難、體質量下降）、住院天數等。

2.1.2 出院準備度評估量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 量表由WEISS 等[3]于2006年編制，由LIN 等[4]翻譯并修訂為中文版。 量表共3個維度12 道題目，分別為：個人狀態（3 道題）、適應能力（5 道題）和預期性支持（4 道題），題目采用0～10 分記分法，分數越高，表示出院準備度越好。 量表總分及各維度得分進行標準化： 標準化得分=總分/條目數。 該中文版量表Cronbach’s α 系數為0.89，內容效度指數為0.88。

2.1.3 出院指導質量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 量表由WEISS 等[5]編制，王冰花等[6]翻譯并修訂為中文版。 量表共3 個維度18 道題目，分別為：需要的內容與實際獲得的內容（配對組成6 道題）以及指導技巧及效果（12 道題），通過比較實際獲得的內容得分與實際需要的內容得分之間的差異來衡量出院指導的質量。該量表采用0～10 分記分法，分數越高，表示出院指導質量越好。 量表總分及各維度得分進行標準化： 標準化得分=總分/條目數。 該量表Cronbach’s α 系數為0.924，各維度的Cronbach’s α 系數為0.882～0.935，內容效度指數為0.98。

2.2 資料收集方法 研究者對科室內責任護士進行統一培訓后，在患者出院前4 h，由責任護士向患者解釋說明并征得患者同意后發放問卷， 使用統一引導語指導患者自行填寫問卷。 問卷填寫完畢當場回收，并檢查問卷，如有疑問、漏項等情況，當場進行核實、補充。本次調查共涉及19 個變量，樣本量應為變量的5~10 倍，為95～190 例。 本研究共發放問卷157 份，回收150 份，有效問卷150 份，有效回收率為95.5%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0 進行統計學分析。出院準備度得分、 出院指導質量得分為計量資料用±s表示，不同特征老年患者出院準備度得分采用t檢驗或方差分析， 相關分析采用Pearson 相關性分析, 釆用多元線性回歸進行多因素分析。 P＜0.05 表示差異有統計學意義。

3 結果

3.1 出院準備度得分情況 結果顯示，老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分總分為（87.62±16.39）分，標準化得分為（7.32±1.36）分。 各維度得分見表1。

表1 老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分情況（n=150）

3.2 出院指導質量得分情況 老年肺癌患者首次化療后出院指導質量總分為（133.99±22.82）分。 各維度得分情況見表2。

表2 老年肺癌患者首次化療后出院指導質量得分情況(n=150)

3.3 患者出院準備度與出院指導質量相關性分析 老年肺癌患者首次化療后出院準備度各維度與出院指導各維度得分均呈正相關（P＜0.001）。 見表3。

表3 老年肺癌患者首次化療后出院準備度與出院指導質量相關性分析(n＝150)

3.4 不同特征老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分比較 結果顯示不同文化程度、居住方式、家庭人均月收入、居住地、視覺疼痛評分以及化療反應的老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同特征老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分比較

3.5 老年肺癌患者出院準備度得分的多因素分析 以患者出院準備度總分為因變量， 自變量賦值見表5。老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分的多因素分析，結果顯示居住方式、居住地、化療反應、視覺疼痛評分、 家庭人均月收入以及出院指導質量是影響老年肺癌患者首次化療后出院準備度的主要因素。見表6。

表5 自變量賦值表

表6 老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分的多因素分析

4 討論

4.1 老年肺癌患者首次化療后岀院準備度現狀 研究顯示， 老年肺癌患者首次化療后岀院準備度總分為（87.62±16.39）分，標準化得分為（7.32±1.36）分，處于中等水平，與丘麗紅等[7]針對老年肺癌術后患者出院準備度的研究結果基本持平，而低于劉珊珊等[8]針對肺癌化療患者出院準備度的研究結果。 提示老年肺癌患者首次化療后出院準備度仍有提升空間。分析其原因可能與老年肺癌患者在首次化療后，患者及家屬未及時對疾病相關知識進行全面了解，且對后續治療還未做好足夠的心理準備有關。 本研究中各維度得分較均衡， 其中適應能力得分略高于預期性支持與個人狀態， 可能與患者對化療后的不良反應以及疾病相關癥狀預期不足且缺乏處置經驗有關， 而首次化療患者因身體狀況較良好可耐受輕度化療反應，因此適應能力得分較高。 有研究[9]結果表明肺癌首次化療患者中有52.9%伴有疼痛，75.7%存在睡眠障礙， 而這些問題會導致患者的希望水平下降，從而降低出院后自我照顧的信心。 可見，醫護人員應對首次化療患者的化療反應、疾病癥狀以及應對措施上予以更多的關注。在院期間積極緩解患者的不適癥狀，加強心理建設，提升出院后自我照護的信心，并為后續治療做好準備。

4.2 影響老年肺癌患者首次化療后出院準備度的因素

4.2.1 社會人口學因素 本研究結果顯示，老年肺癌患者的居住方式、 居住地與家庭人均月收入為首次化療后出院準備度的影響因素。 與子女同住或與配偶同住的患者，其出院準備度高于獨居患者，表明有照顧者的患者比無照顧者的患者出院準備度高，與相關研究結果[10-11]一致。其原因可能與我國目前養老機制及延續性護理服務不健全有關。 獨居患者無法獲得足夠的社會支持和生活照護， 從而擔心出院后無法得到較好的照護。 且相關研究結果顯示[12]，肺癌患者出院后，45.51%的患者需要其配偶照顧，30.77%的患者需要其子女照顧。 居住于農村的患者出院準備度明顯低于居住于城市及城鎮的患者， 原因可能與我國目前的醫療資源分布有關。 患者希望在出院后得到專業疾病護理指導以及專業的延續護理服務[12]。其中老年患者由于對手機等通訊設備運用不熟練，則更加依賴于居住地周邊的醫療服務機構，而市區及城鎮醫療資源及醫療水平均高于農村，患者就醫、復查、取藥相對便利，延續性醫療保障服務相對健全[13]。家庭人均收入高的患者出院準備度明顯更高， 與相關研究結果一致[14]。 其原因可能與病種有關，相較于其他疾病，癌癥治療期較長，且治療費用高，導致患者對后續治療費用產生擔憂。因此，針對以上因素醫護人員應在充分了解患者家庭情況及社會支持狀況后，對這一類患者加強關注，給予充分的情感支持，并且根據需求，為其提供更充分的出院指導，提升出院準備程度。

4.2.2 疾病相關因素 本次研究結果顯示，隨著視覺疼痛評分等級的升高，患者出院準備度總得分降低，與孟娜等[15]對肺癌疼痛患者的出院準備度的研究結果相同。 分析其原因可能為老年患者對疼痛忍耐力降低，疼痛癥狀已影響到患者睡眠與日常生活，而首次化療患者治療時間短， 未能正確全面的掌握疼痛癥狀的管理方法，以及止疼藥的使用方法。 因此，護士在出院時對患者疼痛程度進行評估， 并予以相應的疼痛管理健康宣教， 提高患者對疼痛癥狀管理水平，從而增強患者出院的自信心，提高出院后生活質量。同時，研究結果還顯示出現化療反應的患者出院準備度低。其原因可能為，患者對首次化療后的不良反應預期不足，易出現不良心理反應。 有研究顯示[16]，肺癌患者首次化療后焦慮、 抑郁程度及心理痛苦評分均高于化療前。 提示護理人員在治療過程中可能與患者的溝通不足， 導致首次化療患者對化療后反應心理準備不充足。因此對于首次化療的患者，護理人員在化療期間應關注患者可能出現的不良反應以及如何減輕化療不良反應等方面， 并對患者進行針對性的健康宣教以及心理輔導， 降低患者的軀體和心理不適。

4.2.3 岀院指導質量 研究結果顯示老年肺癌患者首次化療出院指導總分為(133.99±22.82)分,標準化得分為(7.44+1.27) 分，處于中等水平，且與出院準備度均呈正相關。表明出院指導質量越高，患者出院準備度越好，與多項研究[6，17-19]結果一致。隨著腫瘤發病率的不斷攀升， 腫瘤患者對健康教育的需求也日益升高。出院指導是健康教育的重要組成部分之一。充分且有效的出院指導不僅可以幫助患者建立正確認知，掌握疾病的相關知識，減輕疾病不確定感，還可以幫助患者更好地完成出院后的自我管理。 我國人口老齡化日益加劇， 如何提升老年癌癥患者這一特殊群體的出院指導質量就顯得尤為重要。 根據老年人理解能力較差，接受信息較緩慢的特點，可開展多元化的健康教育模式。 有研究[19]以增強健康教育效果為目的，成立多元化健康教育小組，并采取口頭教育、書面教育、視頻教育、集體授課和個體指導等多種形式進行健康指導， 并在肺癌術后患者出院指導質量中體現了有效性。根據化療患者個體需求、社會關系及化療反應等提出有針對性的出院指導的同時，考慮到老年化療患者對家庭照護的的需求，應鼓勵患者家屬共同參與出院指導方案的制定與實施。

5 小結

老年肺癌患者首次化療后出院準備度處于中等水平，與出院指導質量呈正相關，居住方式、居住地、家庭人均月收入、視覺疼痛評分、化療反應以及出院指導質量為老年肺癌患者首次化療后出院準備度的主要影響因素。護理人員應對首次化療患者的化療反應、疾病癥狀以及應對措施上予以更多的關注。積極緩解患者的不適癥狀，加強心理建設，提升出院后自我照護的信心， 并為后續治療做好準備。 并且針對老年化療患者對家庭照護的的需求，應鼓勵患者家屬共同參與到出院指導方案的制定與實施中來，以提高此類患者出院準備度。 本研究選取的研究對象范圍較小，局限在一所醫院，結果可能產生選擇性偏倚。日后可通過擴大樣本量及研究范圍，為構建更完善的老年肺癌患者首次化療出院準備服務提供理論依據。