護理工作相關肌肉骨骼疾患的研究進展

陳方蕾 徐燕 岳立萍 趙非一

（上海杉達學院，上海 201209）

工作相關肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders， WRMSDs） 被認為是西方國家職業健康問題最常見的來源，被稱為“即將到來的流行病”[1-2]。 WRMSDs 與工作能力水平呈負相關[3]。護士是WRMSDs 高危人群，WRMSDs 對臨床護理工作質量會產生直接影響。國內外已開展廣泛研究，現將相關的護理研究進展以及對國內護理從業者的啟示綜述如下。

1 WRMSDs 的概念

WRMSDs 是指職業人群由于長時間暴露于工作場所危險因素中而出現于肌肉骨骼系統各個部位的損傷與癥狀[4]，目前較公認的是以肌肉、神經、肌腱、關節、軟骨的損傷和功能紊亂為主要臨床表現的一類損傷[5]。 其中以下腰痛(low back pain，LBP) 、頸肩腕綜合征(neck-shoulder-wrist syndrome) 和腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS) 最為常見[6-7]。

2 評價工具

職業流行病學調查中WRMSDs 的陽性病例診斷，以肌肉骨骼具體癥狀、癥狀調查時限、癥狀持續發作時間以及醫療行為等作為診斷原則[8]。WRMSDs陽性病例的調查包括自報式問卷調查以及臨床體格檢查等方法，其中問卷調查法應用更為廣泛。

國外多采用北歐國家肌肉骨骼疾患標準調查表（Nordic Musculoskeletal Questionnaire, NMQ） 及 其不同文化背景下的譯本。NMQ 關于陽性病例的判別標準為:在過去12 個月內，身體各部位存在癥狀(疼、痛或不適)，并且對其日常工作造成影響[9-10]。 王君、許佳明等在護理人員的調查中采用了此問卷[11-12]。

楊磊等[13]參照NMQ，并結合我國實際情況研制而成中文版肌肉骨骼疾患量表，問卷的Cronbach’s α系數大于0.8[14]。并被很多研究者用于對護理人員的調研中[15-18]。 問卷包括肌肉骨骼癥狀和工作姿勢現狀2 個維度，共33 個條目，其中肌肉骨骼癥狀包括身體頸、肩、臀／ 腿、上背、踝／ 足、膝、下背、腕／ 手、肘9 個部位的WRMSDs 年發生率和周發生率，工作姿勢現狀包括工作時頸部姿勢、 頸部長時間保持同一姿勢、長時間保持低頭姿勢、長時間站立工作、以不舒服姿勢工作、需用上肢或手用力工作、每分鐘做多次重復性操作、工作時背部姿勢、工作時背部是否經常轉身、工作時經常在彎腰時同時轉身、軀干（腰／背）經常重復同一動作、背部長時間保持同一姿勢、下肢及足踝經常反復做同一動作等工作姿勢種類及頻率。 問卷包括WRMSDs 的判定標準：若上述9 個部位中近1 年內出現酸、麻、疼和活動受限4 種癥狀中的任意1 種，且癥狀持續時間超過24 小時，經下班休息后也未能恢復， 則判定為該部位的WRMSDs。 上述9 個部位中任一部位發生WRMSDs則視為WRMSDs 發生。 WRMSDs 的發生率＝發生過WRMSDs 的人數／ 應答人數×100%； 各部位WRMSDs 年發生率＝該部位過去1 年內曾發生過WRMSDs 的人數／ 應答人數×100%；各部位WRMSDs周發生率＝該部位過去7 天內曾發生過WRMSDs的人數／應答人數×100%。

3 WRMSDs 患病率與好發人群

護士是WRMSDs 高危人群， WRMSDs 患病率約為40% ～92%[16]。護理人員WRMSDs 發生于職業生涯的早期階段，文獻研究表明[15]低年資護士（指參加工作時間1～5 年的護士）是職業損傷的高發群體，患有WRMSDs 的護理人員52.4%發生在入職2 年內。

最近幾年，WRMSDs 的研究對象不再僅聚焦于護士,而是覆蓋到護理助理（ nursing assistants，NAs）和護生,研究場所也從醫院拓展到養老機構。2014 至2015 年，CHEUNG 等[16]對52 家養老院進行橫斷面調查研究， 發現440 名護理助理中88.4%報告至少有1 個身體部位有WRMSDs，肩關節癥狀多于下背部。 護生作為將要進入護理崗位的預備人員近年來也引起了研究人員的重視，一項文獻回顧了21 項關于護生背痛的研究，顯示了廣泛的患病率[17]。2013 年8 月至2015 年4 月期間PUGH 等[18]對111 名護理專業學生進行描述性調查分析，她們表現出超重/肥胖、身體欠佳和休閑時間鍛煉不足等可改變的特征，這些特征使他們容易患上與工作有關的肌肉骨骼疾病。研究者建議應針對護生的肌肉骨骼健康和工作能力，加強他們的工作準備，提高其身體素質，有助于未來在護理這項體力要求很高的工作中堅持下去。

4 WRMSDs 對護理從業人員的影響

WRMSDs 嚴重影響護理從業者生活質量、工作效率，經濟損失嚴重。 約20%的護理人員因WRMSDs軀體活動受限，對工作及家庭生活帶來挑戰[19]。

2010 年美國研究發現，WRMSDs 給雇主造成近200 億美元的直接成本（賠償金、醫療費用、法律服務費用）和大約5 倍的間接成本（疼痛，替代員工的培訓，事故調查和生產力損失）[20]。 2012 年密歇根護理人員調查中心統計，20.1% 的護理人員因WRMSDs 離職，醫院管理者為護理人力流失支出人均27 000～103 000 美元的替代成本[5]。 斯洛文尼亞醫療中心工作人員的病假高于5%，WRMSDs 是缺勤的主要原因，其中以腰痛為主，最常見于護士、助產士和20～44.9 歲的員工[21]。

許佳明等[12]對上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院260 名護理人員進行調查， 結果顯示，頸部、肩部、腰部疼痛者的護理人員睡眠質量差、工作壓力大。 黃阿美[22]隨機抽取新疆9 所三級綜合醫院2 573 名臨床護理人員進行問卷調查，1 年內，發生WRMSDs 的2 026 名護理人員中，缺勤占15.89%，因WRMSDs 對工作產生影響的占83.96%。 每年有大量的護理人員因WRMSDs 限制工作能力，不得不調班、缺勤，甚至離職。 國內對于護理人員WRMSDs高發生率和危害有了共識，但是，這些危害的調查主要圍繞護理人員的健康狀況， 缺少經濟數據方面的分析， 無法明確缺勤等問題對醫院和社會造成的經濟損失。

5 WRMSDs 的影響因素

WRMSDs 與人口學（年齡、婚育情況、工齡等）、職業、工作相關心理社會因素、組織管理因素等相關［11,23-24］。 證據表明，當護士和護理助理手動移動或搬運患者時，特別是當患者超重或肥胖時，WRMSDs的風險增加[25]。研究者對24 名護理助理進行半結構化訪談[26]，發現長時間的工作、人員短缺、工作前培訓不足和設備維護不足等是導致WRMSDs 發生的危險因素。顏萍等[27]調查分析發現護士工作因素中的動態負荷、靜態負荷、體力負荷、工效環境因素以及勞動組織因素對護士WRMSDs 患病率有一定的影響。多變量Logistic 回歸校正潛在混雜因素后，不良工作方式（OR=1.04，95%CI：1.01~1.08）是與WRMSDs 相關的唯一因素。

6 干預措施

6.1 使用器具可降低轉運患者時WRMSDs 的發生 搬運和轉移患者是發生WRMSDs 的主要原因，而護理人員20%的工作實踐用于患者的轉運及移動[28-29]。

英國、澳洲、美國等國的醫療衛生系統規范了臨床護理工作中搬移患者的具體流程[30]。 美國、加拿大等已為護理工作配備相關輔助設備[31]并開展研究。與傳統的載體相比，減摩滑板是一種有利的技術[32-33]。在一項研究中， 采取含有患者轉運輔助設備的綜合性工效學干預項目進行干預后， 患者轉運相關的損傷發生率下降59.8%， 絕大多數患者對輔助設備感到舒適安全。護理人員損失工作時間減少86.7%，調班時間減少78.8%， 護理人員工傷補償金支出降低90.6%[34]。

為了減輕護理人員的搬運負擔，國內也改進移動患者方法，采用軸式滾動移位法[35]，床單搬運法[36]。使用了一些輔助用具：搬運帶、尼龍綢布、自制帆布墊，自制分拆式半身軟擔架、患者搬運專用塑膠板、自制搬運墊、過床器等[37-39]，研發了氣懸浮過床墊[40]，保證搬運的安全、舒適。

6.2 以人體工效學為主的多學科干預 基于循證的，多方面、多學科綜合干預[41]可有效預防WRMSDs 的發生。

SOLER-FONT 等[42]應用人體工效學、個案管理和健康促進等多層面方式對473 名護士和護理助理進行干預，隨訪12 個月時，與對照組相比，干預組的頸、肩和上背痛風險在統計學上顯著降低（OR=0.37，95%CI：0.14~0.96）。SZETO 等[43]對50 名社區護士進行調查。所有的護士接受為期8 周的干預，干預計劃包括工效學原理和安全實踐小組培訓、 工程和設備改造，現場工效學改進監控，定期鍛煉，計算機工作站評估和打字培訓。在1 年的隨訪中觀察到，所有受試者的肌肉骨骼癥狀和功能均有顯著改善。

7 思考與展望

7.1 重視家庭護理場所及長期照護機構中WRMSDs的護理研究 目前國內的研究人群以醫院護理人員為主。職業防護設施缺乏、操作環境更加復雜的家庭護理場所及長期照護機構中護理人員WRMSDs 危險性可能更高一些，但研究不足。隨著我國人口老齡化的加劇， 居家護理和長期照護機構的照護者不斷增加，應該重視其WRMSDs 預防知識的培訓，減少WRMSDs 的發生。

7.2 重視護生WRMSDs 預防知識的培訓 國內外研究已證實[37-38]，低年資護士由于參加工作時間短經驗不足，知識缺乏，是WRMSDs 的高發人群。有學者建議職業性腰背痛（Occupational Lower Back Pain,OLBP）培訓應及早進行， 以控制初期癥狀或盡早使護理人員形成良好的行為習慣，新上崗護士、低年資（職稱）護士應為培訓的主要對象， 甚至OLBP 的預防教育可提前至學校教育階段[23]。 但國內關于護理專業學生WRMSDs 的研究還比較少。 目前在職業防護領域，大多設定對護理工作生物性、化學性危害因素為主要內容，較少涉及物理性危害因素。在護理人員的學校教育中培訓WRMSDs 相關知識，將對護理人員WRMSDs 的防護起到促進作用。

7.3 加強經濟負擔研究， 提升管理層對WRMSDs 的重視 國內護理人員WRMSDs 防護不足普遍存在。朱迎春等[39]對河北省5 所三級甲等醫院的453 名臨床護士進行問卷調查。 發現護士防護知識的正確認知率低，工作中采取的防護行為不足，對防護知識的需求高。 但是，醫院或科室組織WRMSDs 防護相關知識學習及技能培訓的比例低于10%。 醫院管理工作對于WRMSDs 防護缺乏關注。建議加強經濟負擔研究， 引起用人單位職業衛生管理人員以及勞動者的重視，規范管理，從制度上提前預防。盡早、盡快發現病情，減少發生率，減輕其所帶來的疾病負擔，提高職業人群勞動能力和生命質量。

7.4 加強便捷高效低成本的輔助器械的研發，重視現有輔助器械培訓及推廣 為了減輕護理人員的搬運負擔，國內也通過一些器具改進移動患者方法，但這些輔助器具的研究局限于個別醫院、 科室護理人員的自我改良。主要圍繞保護患者的安全，沒有對降低WRMSDs 的效果進行驗證， 也沒有進行規范和培訓。 應該增加便捷高效低成本的輔助器械的研發并通過科學的實驗驗證其效果，增加推廣力度，加強輔助器械的使用來降低WRMSDs 的發生。

8 小結

國內外研究均已證實WRMSDs 的高發生率、高危害率。國內的護理研究可考慮借鑒國外研究成果，除護理人員自身的工作姿勢、 工作負荷、 認知等研究，還可以深入開展經濟負擔研究等，引起管理層面重視；擴大研究范圍，對護理學生、護士、護理助理、養老護理員等所有護理人群都予以關注，早期發現，早期培訓；重視輔助器械的研發推廣；采取綜合性干預措施，降低WRMSDs 的發生。