1 例腦積水腦室-腹腔分流術后妊娠分娩患者的護理

郭路 葉朝 張菁 羅遠材

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

腦積水是一種以腦脊液異常積聚和腦室擴張為特征的疾病，由一系列發育和后天因素引起[1]，是常見的神經外科疾病，患病率為（0.9～1.2）/1 000[2]，腦室-腹腔分流術是首選治療方式。 腦室-腹腔分流術（Ventriculo-peritoneal Shunt，VPS） 是將一組單向閥門的分流管置入患者體內， 將腦脊液從腦室分流到腹腔，從而被吸收[3]。 其常見并發癥是感染和引流管阻塞等[1-2]。VPS 后前2 年非妊娠人群，分流失敗的發生率可高達50%[1]，而妊娠期婦女隨生理變化，腹內壓增加會干擾正常的腦脊液分流功能[2]。 我院2021年1 月收治1 例腦積水腦室-腹腔分流術后妊娠的患者，經治療護理患者孕足月剖宮產終止妊娠,母嬰結局良好。 現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，27 歲，2021 年1 月25 日主因“孕1 產0 孕38+6周，待產”入院。 入院后查體：體溫36.5 ℃，脈搏113 次/分，呼吸18 次/分，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高174 cm，體質量110 kg。患者超聲心動顯示：左心室舒張功能減低，心率108次/分。產科B 超顯示：胎兒雙頂徑93 mm，腹圍349 mm，股骨長74 mm，胎盤Ⅱ級，胎兒頸部可見臍帶漂浮，呈W 壓跡。 患者主訴2013 年行VPS，術后2 年規律復查，恢復良好，無不適。確診懷孕后，整個孕期進行了嚴密監測，除常規產前診斷、產前檢查外，定期進行了VPS 后分流管功能和神經系統的評估，孕期分流管通暢，未見頭疼、步態不穩、認知功能障礙等神經系統癥狀。入院后請神經外科會診。神經功能查體：意識清楚，雙側瞳孔等大，均為3 mm，對光反應（+），四肢肌力5 級，肌張力正常，神經系統未見陽性體征。 于2021 年1 月26 日因腦積水VPS 后、妊娠合并竇性心動過速、 臍帶繞頸2 周在硬膜外麻醉下行剖宮產術。 術中VPS 見引流管腹腔端的末端在子宮與腹壁之間， 按壓引流管閥門， 腦積液通暢流出，證明引流管功能正常。 羊水清亮，量約400 mL，娩出一女活嬰， 體質量3 340 g，1 分鐘Apgar 評10分，手術順利，出血約200 mL。術后予縮宮素加強宮縮、補液、中藥補血等治療和快速康復護理，無相關并發癥，產婦恢復良好，2021 年1 月29 日出院。

2 護理

2.1 心理護理 該患者住院時，溝通不主動，偶爾存在抵抗、情感淡漠情況，不愿回答護士問題。 考慮其VPS 后妊娠， 請我科取得二級心理咨詢師的主管護師對該患者進行心理狀態的評估， 使用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[4]評定其是否存在抑郁情況，該患者評定為輕度抑郁。在與患者溝通中了解到，由于腦積水VPS 后長期帶管，患者本身存在心理壓力，目前處于妊娠狀態，擔心身體和新生兒的安全，情緒緊張和焦慮。 對此，護理人員努力消除患者的不良心理， 提高安全分娩的信心以及配合治療和護理的依從性， 進行了心理疏導和腦積水VPS 后妊娠分娩相關的健康教育。①建立良好的醫、護、患關系。 尊重和理解患者，以患者的角度考慮問題，用自然、專業的語言，以親切、耐心的態度與患者溝通交流，取得患者信任。②采用國內外文獻中的相關內容， 向患者講解VPS 患者妊娠分娩的成功案例，提高患者信心，減少患者擔心母嬰安全的緊張和焦慮。 ③建立良好的家庭支持系統。 向其丈夫講解VPS 患者妊娠分娩的相關知識， 使其了解患者目前的心理狀態， 教會患者家屬如何尊重患者并和患者進行良好的溝通，如住院陪產、每日的問候、生活照料等，使其感受到家庭的關愛。通過以上心理護理措施，患者負性情緒得到改善，能夠積極配合治療和護理，醫、護、患之間溝通交流順暢，依從性較好。

2.2 一般護理 該患者入院后， 收集其生命體征、文化背景等基本資料，了解其飲食習慣、自理能力、營養狀況，對患者進行全面評估，根據醫囑完善各項化驗及檢查，為其制定個性化護理方案。 ①環境：安排患者住單間病房，保護患者隱私，保持病室的安靜整潔， 每日通風2 次， 每次30 min， 每日空氣消毒2次，每次40 min。 ②飲食：給予該患者普食，囑其多食粗纖維飲食，避免大便干燥，造成腹壓增高，并且每日記錄攝入營養的種類及量，進行體質量管理。③健康教育： 以通俗易懂的言語為其進行入院后健康教育， 積極正確回答患者或家屬的疑問和提出的問題，并對其自我護理的方法和效果給予肯定和表揚，健康教育結束后， 對患者健康教育內容的掌握程度進行評價。

2.3 術前護理 隨著醫學技術的發展， 腦積水VPS后的患者可以正常妊娠， 但應注意患者在妊娠期或圍產期因子宮增大造成的壓迫或腹壓突然增加導致引流管分流功能障礙引起的急性顱內壓增高[5]。一項研究報道了17 例曾接受VPS 的孕婦，其中10 例出現了顱內壓升高癥狀[5]。 因此，對于病情穩定的VPS后妊娠的患者， 也可以選擇硬膜外麻醉和腰麻終止妊娠[5]。 該患者既往腦積水VPS 病史，現孕足月、臍帶繞頸2 周，陰道試產存在顱內壓增高、胎兒窘迫等風險，擬行剖宮產手術終止妊娠。 手術當日，進行術前準備。 術前準備的同時，和患者進行良好的溝通，用鼓勵的言語進行安撫，緩解其心理壓力，激勵其以最佳的心理狀態積極配合手術。

2.4 術后護理

2.4.1 病情觀察 該患者手術順利, 術中血壓波動于110/60 mmHg～140/90 mmHg，引流管功能正常，術后安返病房。 遵醫囑給予心電監護， 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征以及四肢感覺活動度的改變。 該患者術后生命體征平穩，體溫36.8 ℃，脈搏88 次/分，呼吸20 次/分，血壓110/70 mmHg，神志清楚，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、語言障礙等癥狀。每2 h 按壓子宮，宮底臍下2 指，子宮收縮良好，陰道出血如月經量。 患者取去枕平臥6 h，頭偏向健側，保持呼吸道通暢，以防嘔吐誤吸。 抬高床頭15～30°，以利于頭部靜脈回流，囑其盡量減少頭部活動。注意室內通風及空氣消毒，保持病室安靜、整潔、舒適。 保留尿管24 h通暢，色清。腹部切口常規放沙袋加壓同時使用腹帶包扎12 h 后撤掉沙袋，減少創面的滲血、滲液。通過壓迫刺激子宮收縮，減少子宮出血，預防產后腹腔壓力突然降低，導致腹腔靜脈和內臟淤血，使產婦有效循環血量減少而致休克。加強基礎護理，責任護士每2 h 按摩患者背部、邸尾部、足跟部等，避免壓力性損傷形成。

2.4.2 分流管護理 VPS 治療主要目的是建立患者腦脊液循環路徑，將腦積水引流到腹腔，降低患者顱內壓力，減輕患者腦內積水狀況，減輕腦細胞的損傷，促進身體康復[6]。 針對本例患者情況保持分流管通暢，每天定時擠壓分流管按壓閥門1～3 次，防止分流管閥門阻塞、分流管位置不當、分流管折疊、扭曲造成顱內壓增高。經觀察及護理該患者分流管通暢，未發生顱內高壓等癥狀。

2.4.3 術后活動 術后6 h 根據患者病情指導患者床上早期活動，如足踝關節旋轉運動、翻身等練習，術后12～18 h 后生命體征平穩，疼痛評估＜2 分,產后總出血量＜500 mL。 指導患者先在床上坐10 min、然后床邊坐10 min， 如果患者情況允許則床邊站立10 min，之后逐漸離床近距離散步10 min。根據患者身體恢復情況，活動中間適當休息或延長。離床活動前責任護士做好跌倒風險評估， 指導其防跌倒措施的落實，并適當調節鎮痛泵、尿管，促進胃腸道蠕動，避免出現下肢深靜脈血栓。活動過程中全程有護理人員監測并幫助患者采取適當的體位，保證患者安全。

2.4.4 膳食指導 術后6 h 協助飲少量溫開水，術后6～12 h 指導患者進食少量流質飲食，排氣后責任護士指導科學飲食，制定個性化膳食食譜，注意增加高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、營養豐富的食物，避免食用易產氣的食物， 減少糖類物質及脂肪的攝入，多食新鮮的蔬菜、水果，避免便秘。 術后24 h 拔除尿管，鼓勵患者多飲水，爭取拔管后4 h 內自主排尿。 該患者拔除尿管后2 h 自行排尿， 進食情況良好，未發生便秘及營養不良。

2.4.5 母乳喂養指導 實施母嬰同室，責任護士積極與患者和家屬溝通，耐心講解母乳喂養相關知識，使其認識母乳喂養重要性并教會患者母乳喂養的方法，患者及家屬積極配合。 在進行早接觸、早吸吮過程中，指導其以側臥式，避免新生兒壓迫其腹部，喂養過程中注意觀察患者意識狀態、有無頭暈、惡心癥狀。哺乳過程中床旁有責任護士或家屬陪伴，注意安全。該患者母乳喂養順利，促進了母女感情的同時保證母乳喂養。

2.5 并發癥的預防及護理

2.5.1 感染 VPS 患者最常見并發癥是感染[1]。 發生感染后，會導致腦膜炎、腦室炎等顱內感染，也可能發生局部皮下感染， 腹膜炎以及腹腔膿腫等腹腔內感染[3]，并且剖宮產傷口為Ⅱ類，易發生感染，因此術中斷臍后30 min 內給予0.9%氯化鈉注射液250 mL+頭孢米諾鈉1.0 g 靜脈點滴，術后連續3 天遵醫囑給予甲硝唑和頭孢米諾鈉抗感染治療。 留置導尿管期間，責任護士進行尿管及會陰部擦洗，每日1～2 次，避免出現尿路感染。 密切關注患者體溫變化以及血常規等相關的指標，患者術后體溫波動于36.5～37.1 ℃，血常規回報，白細胞8.15×109/L，中性粒細胞百分比74%。 該患者在院期間未發生感染并發癥。

2.5.2 消化道癥狀 VPS 患者及剖宮產術后患者表現的消化道癥狀有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降、停止排氣等，VPS 患者主要是腦脊液對腹膜的刺激所致[3，7]。 出現上述癥狀時，責任護士及時報告醫生，對癥處理， 進行活動及飲食指導的同時加強患者及家屬對該并發癥癥狀的解釋和健康教育， 避免產生緊張、焦慮的情緒，影響康復。該患者術后10 h 出現腹脹癥狀，經過床上適當活動，腹脹減輕，下床活動后排氣，腹脹緩解。

2.5.3 產后出血 2016 年我國孕產婦病死率約19.5/105，其中產后出血仍是危及圍生期孕產婦生命安全最常見的可預防原因[8]。產后出血是指經陰道分娩胎兒后24 h 內出血量超過500 mL 或者剖宮產胎兒娩出后24 h 內出血量超過1 000 mL[9]，最常見原因是子宮收縮乏力， 該患者術后每日予0.9%氯化鈉注射液500 mL+縮宮素10 U 靜脈點滴，連續3 天，預防產后出血，同時責任護士按時按摩子宮，患者術后恢復良好，未發生產后出血并發癥。

2.6 出院指導 囑患者注意產褥期衛生，堅持母乳喂養，產后42 日來產后門診復查，禁性交3 個月，哺乳期注意避孕。 此外，由于該患者需要長期帶管，囑其重點保護頭部，避免劇烈運動，轉動體位時的動作不宜過猛，防止頭部震動，避免摔倒[10]，并且囑患者注意休息，保證充足睡眠，保持情緒平穩，合理飲食，少食多餐，增強機體免疫力及抵抗力。出院后按要求定期進行VPS 后的復查，如果出現頭疼、惡心、嘔吐、視力障礙等顱內壓增高的癥狀, 可按壓閥門促進腦脊液分流, 若癥狀不能緩解, 或癥狀加重, 囑其及時就醫進行檢查和處理。

2.7 產褥期延續性護理 出院當日對患者進行康復評估，了解其隨訪需求，出院后每周由專職護士進行電話隨訪直至產后6 周，了解其飲食、惡露、母乳喂養及有無頭疼、步態不穩、肌張力異常等情況，并提供問題解答，每次隨訪時間控制在10～15 min。 該患者產后6 周內未發生產褥期并發癥及腦積水VPS后并發癥且該患者產后自我護理依從性好， 身心快速康復。

3 小結

隨著醫療護理技術的不斷發展， 越來越多的罕見疾病得到有效的救治， 而護士在疾病的康復中發揮著重要作用。 VPS 患者妊娠分娩成功案例均需要產科、麻醉科和神經外科多學科協作，并進行嚴密監測和管理及精細化的護理， 才能獲得良好的母嬰結局[11]。 本例腦積水VPS 后妊娠分娩的患者在治療的基礎上，住院后進行了心理疏導改善患者負性情緒，加強手術前后的護理， 有效的提高了患者的妊娠質量和分娩結局。