表達性寫作對心房顫動患者冷凍消融術后焦慮情緒及睡眠質量的影響

林冰心 林秀銘 陳思萍

（福建省立醫院，福建 福州 350001）

中國的心房顫動患病率約為0.71%, 作為臨床上最常見的心律失常, 其患病率和發病率均隨著年齡的增長而逐漸上升[1]。冷凍消融術是心房顫動的治療措施之一， 在維持竇性心律和改善生活質量方面優于口服抗心律失常藥物, 安全性和有效性已經得到進一步的證實[2-3]。 但是冷凍消融術后心房顫動患者因擔心復發、口服藥物的副作用等原因，導致其生活質量嚴重下降，再次入院率升高。冷凍消融術雖然是治療房顫的常用方法， 但是患者由于對冷凍消融術的手術過程不熟悉，往往存在焦慮、抑郁、悲觀等負性情緒， 再加上手術過程中釋放的高頻電流對患者來說是一種強大的應激源， 刺激患者產生不良心理， 促使交感神經興奮度增加和刺激組織釋放更多的兒茶酚胺，形成一系列惡性循環，嚴重影響患者的康復和睡眠狀態[4-5]。 唐劍鋒等[6]相關研究表明行手術治療后的患者容易出現焦慮、恐懼等心理狀態，且發生率呈現明顯增多趨勢。 以往針對術后患者常采用心理護理、健康教育等常規干預措施，但總體效果欠佳[7-8]。表達性寫作[9-10]作為一種治療性的心理干預措施, 要求個人通過書寫行為表達對壓力源或創傷事件最深刻的積極感受和想法, 從而能夠減少相關痛苦,對個體身心健康產生積極影響。 目前表達性寫作已經應用于乳腺癌患者[11]、護理人員[12]等負性情緒研究中,且收到良好效果。 本研究將表達性寫作應用于心房顫動冷凍消融術后患者, 以期為改善術后患者負性情緒及睡眠質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法, 選取2019 年1 月至2020 年1 月在我院接受冷凍消融術的心房顫動患者120 例。 納入標準:①年齡≥18 周歲；②非瓣膜性心房顫動并行冷凍消融術；③意識清楚、正常溝通交流無障礙； ④術后3 個月內無口服抗凝藥物禁忌證；⑤良好的語言表達和書寫能力。 排除標準:①可逆性的心房顫動,包括急性酒精中毒、甲狀腺功能異常者；②嚴重肝腎功能不全者；③無法完成4 次書寫或中途退出；④有嚴重精神疾病及認知功能障礙。采用隨機數字表法將研究對象分為兩組各60 例,偶數進入觀察組,奇數進入對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予常規經皮心臟冷凍消融術圍手術期護理常規，給予術前術后健康宣教，介紹手術過程及術后注意事項，緩解患者焦慮等負性情緒。術后每天評估患者睡眠質量， 由心理咨詢師指導患者疏解內心壓力，提升睡眠質量，并在出院后1 周、1 個月、2 個月、3 個月分別予以隨訪指導。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預小組 護士長為組長， 組員由1 名3 級心理咨詢師、1 名研究生、2 名主管護師、2 名護師組成。 心理咨詢師對5 名組員進行表達性寫作主題、形式、干預要求等規范化培訓，共培訓3 個學時，每學時40 分鐘，經考核合格后方可參與干預研究。

1.2.2.2 確定寫作主題 有研究[13]提出表達性寫作通過患者自我情緒暴露、情緒喚醒、解除情感抑制、自我調控及認知重構等途徑可以改善患者的身心狀況[14]，高婕等[15]通過將表達性主題確定為情緒發現-情感宣泄-解除情感抑制-認知評價-美好暢想， 緩解了首次診斷為甲狀腺患者的焦慮水平， 提高了患者的自我效能感，促進益處水平的發現。因此本研究借鑒上述研究確定4 個主題，分4 次完成。 第1 次主題:情感的宣泄。 自患病以來,內心感觸最深的情感、想法和經歷。 第2 次主題:自我的認知。 疾病對自己的各種角色(家庭、工作)的影響。第3 次主題:益處的探討。疾病對于患者及家庭積極方面的影響。第4 次主題:未來的展望。實施積極應對策略,分享戰勝疾病寶貴經驗（例如嚴格遵醫囑服藥、健康膳食、規律鍛煉、定期復查等）。 4 次寫作時間依次是出院后1 周、1 個月、2 個月、3 個月。

1.2.2.3 實施干預 將觀察對象按入組順序單雙號編號，患者在出院前1 周由干預小組進行培訓，向患者講解表達性寫作的作用、方法和注意事項，保證保密寫作內容，取得患者的理解與配合。在患者出院后第1 周開始表達性寫作。將主題卡、寫作提醒卡、筆、紙裝在4 個信封里, 在封面分別標注4 次寫作的日期。主題卡和提醒卡內容見表1。在患者出院前1 天給予寫作指導、收集基線資料后分發給患者,告知患者勿提前打開信封。 干預小組在每一次寫作干預前1 天提醒患者第2 天開始進行寫作干預,并于寫作后第2 天詢問患者是否完成， 督促患者在完成每一次寫作后，將信件寄回醫院干預小組。指導患者寫作時間嚴格控制在20 min 內,時間一到立即停筆,并將寫好的信件裝入信封,如果未能完成寫作,請將原因寫在信件末尾。

表1 表達性寫作提醒信息

1.2.2.4 干預反饋指導 干預小組中2 名主管護師和2 名護師分成兩組， 各有1 名主管護師和1 名護師組成， 各自負責回收單號和雙號觀察組患者寄回的信件，并對患者進行反饋指導。每周召開干預小組討論會， 針對患者信件中流露出的情緒和情感進行討論， 在心理咨詢師指導下為患者設計個性化引導方案，通過微信與患者溝通交流，促進患者負性情緒的排解和正性情緒的樹立。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表 自行設計， 內容包括性別、年齡、學歷、家族史、疾病史、醫療付費方式。

1.3.2 狀態焦慮問卷（S-AI） 問卷由SPIELBERGER等人編制，由北京醫科大學精神衛生所修訂。用于評價應激情況下的焦慮狀態,共有20 項描述題。 量表采用4 級評分，4=非常明顯，3=中等程度，2=有些，1=完全沒有。由被試者根據實際情況選擇對應的分值,正性情緒則反向計分，總分20～80 分,分值越高表示越焦慮緊張。 該量表具有良好的信效度，重測信度為0.88。

1.3.3 匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI） 由BUYSSE[16]編制,有7 個維度共18 個自評條目,7 個維度分別是主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。評分標準為：0=很好,1=較好，2=較差，3=很差，總分為0～21 分，得分越高提示睡眠質量越差,其Cronbach’s α 系數為0.845[17]。

1.4 資料收集方法 本研究中對患者進行2 次問卷調查, 第1 次于患者出院前1 天在病房收集完成,第2 次于患者完成4 次表達性寫作之后(即術后3 個月)在門診復查時收集，采用現場發放和現場收回。問卷調查前對本科研小組成員進行集中統一培訓，詳細講解本研究課題的目的、方法、注意事項。 使用統一指導語解釋調查的目的、意義、填寫方法及注意事項。針對調查對象提出的問題，使用通俗易懂的語言進行解釋與溝通，避免使用暗示性語言。當場檢查問卷填寫質量后收回。錄入數據時，由2 名小組成員完成，1 名成員負責錄入，1 名成員負責核查。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 分析數據, 計量資料采用均數±標準差描述,組間的比較采取獨立樣本t 檢驗,計數資料用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組失訪4 例，對照組6 例，最終參與研究的觀察組為56 例，對照組為54 例，失訪率為8.33%。 兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者干預前后S-AI 得分比較 干預前兩組狀態焦慮得分差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組得分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后S-AI 得分（±s）

表3 兩組干預前后S-AI 得分（±s）

組別 n 干預前 干預后觀察組 56 55.00±5.67 組 54 54.39±5.00 38.61±4.88對照49.52±4.26 t 0.599 -12.502 P 0.550 ＜0.001

2.3 兩組患者干預前后睡眠質量比較 干預前兩組睡眠質量總分及各維度比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。3 個月后，觀察組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、總分與對照組相比，差異具有統計學意義（P＜0.05），而日間功能障礙評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 見表5。

表4 兩組干預前睡眠質量（分，±s）

表4 兩組干預前睡眠質量（分，±s）

項目 觀察組（n=56）對照組（n=54） t P睡眠質量 1.79±0.087 1.74±0.084 0.523 0.555入睡時間 1.80±0.090 1.80±0.077 0.145 0.814睡眠時間 2.02±0.090 2.00±0.088 0.261 0.762睡眠效率 1.59±0.091 1.69±0.095 -1.250 0.124睡眠障礙 1.70±0.102 1.81±0.096 -1.125 0.156催眠藥物 1.61±0.089 1.62±0.086 -0.234 0.134日間功能障礙 1.79±0.098 1.85±0.107 -0.643 0.581總分 10.68±0.252 10.89±0.233 -0.892 0.467

表5 兩組干預后睡眠質量（分，±s）

表5 兩組干預后睡眠質量（分，±s）

項目 觀察組（n=56) 對照組（n=54) t P睡眠質量 1.54±0.067 1.81±0.084 -2.605 0.010入睡時間 1.09±0.106 1.67±0.070 -4.515 ＜0.001睡眠時間 1.14±0.093 1.96±0.083 -6.533 ＜0.001睡眠效率 1.29±0.107 1.65±0.080 -2.709 0.008睡眠障礙 0.82±0.111 1.80±0.093 -6.694 ＜0.001催眠藥物 0.85±0.255 1.56±0.089 -7.564 ＜0.001日間功能障礙 1.59±0.091 1.76±0.091 -1.317 0.190總分 7.46±0.281 10.65±0.189 -9.391 ＜0.001

3 討論

3.1 表達性寫作可緩解冷凍消融術后患者的焦慮情緒 心房顫動患者術前心悸、 胸悶等癥狀造成其日常活動受限，長期患病產生的心理壓力、經濟壓力及擔心藥物的副作用等，使患者背上沉重的心理負擔。術后又因擔心疾病復發、 長期口服藥物及產生的副作用、日常活動受限而加劇產生焦慮等負性情緒[17]。LU 等[18]通過對華裔乳腺癌患者進行表達性寫作干預發現表達性寫作可以促進患者創傷后成長, 引導患者探索事件發生的原因,消除消極的想法,重新認定積極情緒的意義[19]。 本研究顯示,觀察組表達性寫作干預后其狀態焦慮得分明顯低于對照組, 與劉少華等[11]將表達性寫作應用在改善化療期乳腺癌患者抑郁情緒中得出的結論相一致。中國人性格靦腆內斂,不善表達,通常會將自身不良負性情緒壓抑在內心深處,進而加重了心理應激狀態[20]。相關研究表明[21]焦慮、抑郁等負性情緒使交感神經興奮度增高,兒茶酚胺分泌增多,容易產生心悸、胸悶、肌肉緊張甚至瀕死感等嚴重軀體不適癥狀, 進而影響睡眠和心功能的恢復。 患者通過表達性寫作,將負性情緒發泄在文字中，找到負性情緒的宣泄口，進而抒發內心壓抑情緒，降低患者術后的焦慮情緒。 同時，引導患者進行自我認知的重新審視， 指導患者對未來進行展望，圍繞遵醫服藥、健康膳食、規律訓練、定期復查積極實施應對策略，提升戰勝疾病的自信心，從而提高患者的抗病韌性，緩解焦慮情緒。 建議臨床醫護人員在關注心房顫動患者治療效果的同時，應關注冷凍消融術后患者的心理狀態，及早識別負性情緒危險信號，開展相關心理輔導工作，引導患者宣泄不良情緒。

3.2 表達性寫作可改善冷凍消融術后患者的睡眠質量 GENUARDI 等[22]研究發現睡眠時間短是心房顫動發生的獨立危險因素,患者睡眠質量差,將會影響到日間活動并且降低抗心律失常藥、 電復律和冷凍消融術的有效性。KANEITA 等[23]研究顯示,睡眠質量與心理健康狀況互為因果, 當患者出現焦慮或抑郁等消極情緒時會導致睡眠質量嚴重下降。 而表達性寫作可以通過情感改善機制, 促進患者自身情緒調節,舒緩焦慮情緒,轉移注意力,擴展興趣和思維方式,擴展自己的生活圈子。 本研究顯示,觀察組經過3 個月的表達性寫作,其PSQI 總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物6 個維度均低于對照組, 僅日間功能障礙差異無統計學意義,這可能與患者在白天和家人及朋友相處,轉移了部分注意力有關。相關研究表明[24]，質量高的睡眠將有助于改善心功能狀態，緩解疲勞、放松心情，減少機體耗氧量和心血管再狹窄， 有助于恢復體力，最終有利于病情的轉歸和康復。 同時，患者睡眠質量提高，身心得到放松，焦慮情緒得到緩解，良性循環改善睡眠質量。 因此，建議臨床醫護人員應多關注冷凍消融術后患者的睡眠質量，提供睡眠咨詢和有效緩解干預措施，切實提高冷凍消融術后心房顫動患者的生活質量。

4 小結

表達性寫作可改善心房顫動患者冷凍消融術后焦慮情緒及睡眠質量,但本研究僅觀察了3 個月，仍需開展進一步深入研究, 探討表達性寫作干預的長期效果。