高壓氧配合早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)缺氧缺血性腦病早產(chǎn)兒行為智能發(fā)育及后遺癥的影響

王晶 張曉玲 董悅

（1.江蘇省建湖縣人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224700；2.江蘇省建湖縣第二人民醫(yī)院）

缺氧缺血性腦?。℉IE）多為分娩過程或圍生期出現(xiàn)的窒息、 缺氧而造成缺氧缺血性腦損傷系列疾病，一般臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、驚厥、原始反射異常、肌張力改變等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腦干受損[1]。中重度HIE 患兒病死率較高。 近年來，隨著我國(guó)新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的不斷發(fā)展，HIE 患兒搶救成功率顯著上升，但部分搶救成功患兒仍存在腦性癱瘓、癲癇、 智力低下等不同程度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 近年來，早期綜合行為干預(yù)廣泛應(yīng)用于臨床，可促進(jìn)腦損傷患兒康復(fù)，且研究證實(shí)，盡早干預(yù)有助于療效的提高[2-3]。但臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，HIE 患兒早期大多合并驚厥且生命體征不穩(wěn)定， 早期綜合行為干預(yù)往往被忽視，導(dǎo)致其療效并不確切。 臨床研究表明，高壓氧治療（HBO）可有效改善HIE 患兒腦組織代謝，使病變區(qū)血流供應(yīng)得到有效改善， 進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)元的修復(fù)，是治療HIE 的有效方法[4]。 鑒于此，本研究將高壓氧治療配合早期綜合康復(fù)護(hù)理用于HIE 早產(chǎn)兒治療中，分析對(duì)HIE 患兒行為智能發(fā)育及后遺癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年4 月至2020 年4 月收治的HIE 早產(chǎn)兒100 例作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確圍產(chǎn)期缺氧病史； ②臨床表現(xiàn)為呼吸循環(huán)衰竭、蒼白、青紫等；③出生后12 h 內(nèi)出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀； ④符合缺氧缺血性腦病臨床癥狀，并經(jīng)臨床確診；⑤胎齡＜37 周；⑥入院時(shí)日齡＜48 h。排除：①先天性畸形早產(chǎn)兒；②代謝性疾病患兒；③合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者。 隨機(jī)分為對(duì)照組（n=33）、研究A 組（n=33）、研究B 組（n=34）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患兒出生后72 h 內(nèi)進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥支持治療。 對(duì)癥處理：①消除腦干癥狀、阻斷腦細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)；②降低顱內(nèi)壓；③控制驚厥。支持治療：①使血糖維持在正常高值；②使周身及各臟器維持足夠的血液灌流，確保血壓與心率保持正常；③維持良好的換氣、 通氣功能。 待患兒出生3～5 天病情逐漸穩(wěn)定后接受維生素C、神經(jīng)節(jié)苷脂、丹參粉劑靜脈滴注治療，持續(xù)治療10～14 天，同時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.2 研究A 組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，患兒生命體征穩(wěn)定、停止抽搐后進(jìn)行高壓氧治療，每日1 次，持續(xù)治療14 天。高壓氧艙型號(hào)：YLC0.5/0.8 嬰兒?jiǎn)稳诵汀８邏貉跖摳接醒鯄毫Ρ砼c氧濃度計(jì)， 患兒穿棉質(zhì)寬松衣服，入艙前30 min 不得喂奶，以免發(fā)生嘔吐。調(diào)整表壓0.05～0.06 mPa，洗艙時(shí)間5 min，加壓時(shí)間9 min，穩(wěn)壓時(shí)間30 min，減壓時(shí)間12 min，控制艙內(nèi)含氧量70%～80%，溫度在20～26 ℃范圍內(nèi)。于患兒1 月、2 月、3 月、6 月、12 月齡時(shí)到院隨訪， 接受疾病預(yù)防知識(shí)宣教、育兒指導(dǎo)及常規(guī)體格檢查。

1.2.3 研究B 組 在研究A 組治療基礎(chǔ)上給予患兒早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)。 早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)一般于患兒進(jìn)食1 h 后清醒狀態(tài)下進(jìn)行， 患兒住院期間由專職醫(yī)護(hù)人員實(shí)施，并對(duì)患兒家屬進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后待患兒出院后由其訓(xùn)練患兒至3 月齡。 主要措施如下：①前庭功能訓(xùn)練。 患兒仰臥于搖床上，按照左、右、前、后，順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)搖床，轉(zhuǎn)動(dòng)力度需緩慢柔和，每次3～5 min，每日1～2 次。 ②視覺訓(xùn)練。取綠、黃、紅色3 種顏色的小球，按照斜線、圓圈、左右、 上下方向在距離患兒眼睛20 cm 位置處進(jìn)行有規(guī)律的搖動(dòng)，每日1 次，每次5 min。 ③聽覺訓(xùn)練。為患兒播放不同樂器演奏的模擬大自然聲音的音樂或節(jié)奏感強(qiáng)、歡快、輕柔的兒歌，每日1 次，每次15 min。④觸覺訓(xùn)練。用手掌在患兒身體上進(jìn)行撫觸，開始時(shí)速度應(yīng)緩慢、力度應(yīng)輕柔，逐漸加快速度與力度，撫觸范圍由局部逐漸擴(kuò)大至全身， 并對(duì)患兒手指、腳趾及面部輕輕按壓。 每日進(jìn)行2 次觸覺訓(xùn)練，每次20 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)行為發(fā)育評(píng)估 采用中國(guó)新生兒20 項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法（NBNA）[5]對(duì)3 組患兒進(jìn)行測(cè)試。 包括一般狀態(tài)（3 項(xiàng)）、原始反射（3 項(xiàng)）、主動(dòng)肌張力（4項(xiàng)）、被動(dòng)肌張力（4 項(xiàng)）、行為能力（6 項(xiàng)）共5 個(gè)方面20 項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容， 每項(xiàng)內(nèi)容分值0～2 分， 總分0～40分，得分越高表示大腦功能越好。 治療前、日齡14天、日齡28 天時(shí)各測(cè)試1 次。

1.3.2 智能發(fā)育評(píng)估 采用中國(guó)科學(xué)院心理研究所和中國(guó)兒童發(fā)展中心共同編制的嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表（CDCC）[6]與Gesell 發(fā)育診斷量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中CDCC 量表用于測(cè)定患兒心理運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）與智力發(fā)育指數(shù)（MDI），Gesell 量表用于測(cè)定患兒社會(huì)交往、語言、精細(xì)動(dòng)作、大運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)性5個(gè)能區(qū)的發(fā)育商（DQ）。 其中MDI、PDI 分別于3 組患兒3 月、6 月齡時(shí)測(cè)定，DQ 在3 組患兒12 月齡時(shí)測(cè)定。

1.3.3 12 月齡后遺癥情況比較 主要包括癲癇、腦癱、精神發(fā)育遲緩、智力低下、聽覺障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。 計(jì)量資料用±s 表示，3 組間比較采用F 檢驗(yàn)，不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基線資料比較 3 組患兒性別、 分娩方式、胎齡、出生體質(zhì)量、HIE 嚴(yán)重分級(jí)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

表1 3 組患兒基線資料比較

2.2 治療前后患兒神經(jīng)行為發(fā)育情況比較 治療前3組患兒NBNA 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后研究A 組、B 組患兒14 日齡、28 日齡NBNA評(píng)分均高于同期對(duì)照組，且研究B 組患兒14 日齡、28 日齡NBNA 評(píng)分均高于同期研究A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 治療前后患兒神經(jīng)行為發(fā)育情況比較（分，±s）

表2 治療前后患兒神經(jīng)行為發(fā)育情況比較（分，±s）

a 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；b 與研究A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別 n 治療前 14 日齡 28 日齡 F P對(duì)照組 33 22.15±1.51 31.06±1.41 34.82±1.54 631.329 ＜0.001研究A 組 33 21.83±1.74 35.02±1.29 a 36.67±1.26a 1042.990 ＜0.001研究B 組 34 22.08±1.65 36.62±1.38ab 38.82±1.45ab 1254.22 ＜0.001 F 0.349 147.443 66.452 P 0.706 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療后患兒CDCC 智能發(fā)育情況比較 研究A組、B 組患兒3 月齡、6 月齡PDI 指數(shù)與MDI 指數(shù)均明顯高于同期對(duì)照組，且研究B 組患兒3月齡、6 月齡PDI 指數(shù)與MDI 指數(shù)評(píng)分均高于同期研究A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

表3 治療后患兒CDCC 智能發(fā)育情況比較（分，±s）

表3 治療后患兒CDCC 智能發(fā)育情況比較（分，±s）

a 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；b 與研究A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別 n 6 月齡PDI PDI MDI對(duì)照組 33 79.11±3.93 80.31±3.29 83.65±4.02 82.31±3.77研究A 組 33 83.61±4.64a 84.81±4.47a 87.64±4.27a 87.52±4.22a研究B 組 34 88.38±5.42ab 88.32±5.24ab 91.17±4.78ab 90.86±4.53ab F 32.444 27.652 24.783 35.365 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 3 月齡MDI

2.4 患兒12 月齡Gesell發(fā)育情況比較 研究A 組、B 組 患 兒12 月齡社會(huì)交往、語言、精細(xì)動(dòng)作、 大運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)性DQ 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組， 且研究B 組患兒各項(xiàng)評(píng)分均高于研究A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表4。

表4 患兒12 月齡Gesell 發(fā)育情況比較（分，±s）

表4 患兒12 月齡Gesell 發(fā)育情況比較（分，±s）

a 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；b 與研究A 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別 n 社交 語言 精細(xì)動(dòng)作 大運(yùn)動(dòng) 適應(yīng)性對(duì)照組 33 79.39±3.45 79.14±3.41 78.42±3.62 79.64±4.06 80.11±3.24研究A 組 33 34 85.02±3.83a 84.77±3.73a 84.74±3.72a 85.12±4.57a 85.57±3.76a研究B 組 87.24±4.28ab 87.35±4.32ab 88.23±4.93ab 88.82±4.78ab 88.14±4.75ab F 36.401 39.802 48.126 35.475 35.507 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 患兒12 月齡時(shí)后遺癥情況比較 研究A 組、B 組 患 兒12 月齡時(shí)后遺癥發(fā)生率均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究B 組患兒12 月齡時(shí)后遺癥發(fā)生率與研究A 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患兒12 月齡時(shí)后遺癥情況

3 討論

3.1 高壓氧治療配合早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)HIE 早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育情況的影響 本次研究結(jié)果顯示， 治療14 日、28 日，研究A 組NBNA 評(píng)分均高于同期對(duì)照組，提示高壓氧可有效促進(jìn)HIE 早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。 HIE 的主要病因是因組織缺氧導(dǎo)致新生兒體內(nèi)血液再分配用以保障心臟、大腦等重要臟器的血液供應(yīng)，而隨著缺氧時(shí)間的逐漸增加，導(dǎo)致新生兒心功能持續(xù)減弱，此時(shí)新生兒體內(nèi)血液會(huì)進(jìn)行再次分配，用以保障心臟、小腦、丘腦等代謝旺盛區(qū)域的血液供應(yīng)，而大腦半球血流量降低，引起大腦皮質(zhì)與白質(zhì)受損，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫、甚至凋亡[8]。 而高壓氧治療在大于大氣壓的環(huán)境下進(jìn)行持續(xù)吸氧， 可有效促進(jìn)機(jī)體各臟器組織缺氧狀態(tài)與腦組織代謝情況改善， 恢復(fù)腦毛細(xì)血管內(nèi)的鈉泵功能，提升腦干等組織氧分壓，緩解腦水腫程度，改善腦內(nèi)血流狀態(tài)，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。 研究B 組在高壓氧治療基礎(chǔ)上給予HIE 早產(chǎn)兒早期綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，治療14 日、28 日，研究B 組NBNA 評(píng)分均高于同期對(duì)照組與研究A 組（P＜0.05），與劉萍等[9]研究結(jié)果類似。 有研究[10]顯示，新生兒出生后的最初2 年是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的核心期與快速期，這一時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性最強(qiáng)，代償能力與重組能力也是最好的， 是大腦發(fā)育最關(guān)鍵的時(shí)期，此時(shí)腦細(xì)胞可以通過軸突繞道進(jìn)行重組、投射甚至橋接等方式變更，或以不尋常樹突分叉、非常規(guī)的神經(jīng)突觸取代臨近受損細(xì)胞功能， 促使大腦功能代償性恢復(fù)。 研究B 組在高壓氧治療基礎(chǔ)上給予患兒良性刺激，可有效促使神經(jīng)細(xì)胞激活，提高其細(xì)胞興奮性，加快神經(jīng)軸突、樹突以及神經(jīng)纖維髓鞘化的形成， 有利于促使受損腦細(xì)胞被周圍神經(jīng)細(xì)胞功能性代償，避免中樞神經(jīng)細(xì)胞受損，進(jìn)而促使神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)與再生[11]。

3.2 高壓氧治療配合早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)HIE 早產(chǎn)兒早期智能發(fā)育情況的影響 研究結(jié)果顯示， 研究A 組3 月齡、6 月齡PDI 指數(shù)與MDI 指數(shù)均高于同期對(duì)照組，且12 月齡社會(huì)交往、語言、精細(xì)動(dòng)作、大運(yùn)動(dòng)及適應(yīng)性DQ 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 研究結(jié)果提示，高壓氧治療可有效改善智能發(fā)育，陳文清等[12]在高壓氧輔助治療缺氧缺血性腦病的研究中亦取得了類似結(jié)論。 這是因?yàn)橥ㄟ^高壓氧治療可通過持續(xù)吸氧阻止腦缺氧、 顱內(nèi)壓升高的持續(xù)惡性循環(huán)，有利于促進(jìn)半暗帶腦細(xì)胞功能恢復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)細(xì)胞凋亡，隨著高壓氧的持續(xù)治療，逐漸減輕腦組織損傷程度，進(jìn)而恢復(fù)患兒行為神經(jīng)功能，改善患兒智能發(fā)育[13]。 相比于研究A 組，研究B 組對(duì)HIE 早產(chǎn)兒智能發(fā)育情況改善效果更佳 （P＜0.05）。與以往研究結(jié)果[14-15]類似。 分析原因主要在于：①早期通過視覺、 聽覺等綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行刺激，并利用外周感受器傳導(dǎo)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而刺激腦細(xì)胞進(jìn)行修復(fù)與再生， 最終代償受損腦細(xì)胞功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)與發(fā)育，進(jìn)而協(xié)調(diào)肌肉與肢體運(yùn)動(dòng)功能； ②良好的肢體功能訓(xùn)練可有效刺激腦細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，有利于受損神經(jīng)功能修復(fù)，進(jìn)而改善患兒行為智能發(fā)育，降低神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，有效改善預(yù)后。同時(shí)早期綜合康復(fù)護(hù)理簡(jiǎn)單易行，不僅易被家屬接受，還可以建立良好的親子互動(dòng)關(guān)系。

3.3 高壓氧治療及早期綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)HIE 早產(chǎn)兒后遺癥的影響 癲癇、腦癱、精神發(fā)育遲緩、智力低下、聽覺障礙等屬于HIE 早產(chǎn)兒常見后遺癥，大多由缺氧后腦細(xì)胞損傷所導(dǎo)致。 高壓氧對(duì)HIE 早產(chǎn)兒腦損傷的療效已得到臨床的普遍認(rèn)可。 本研究在高壓氧治療基礎(chǔ)上配合早期綜合康復(fù)護(hù)理， 采用視聽覺刺激、感知覺刺激、主被動(dòng)肢體訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合，通過良性刺激促使患兒腦損結(jié)構(gòu)達(dá)到功能性適應(yīng)，進(jìn)而預(yù)防并減少相關(guān)后遺癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，研究組A 組、B 組12 月齡后遺癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，高壓氧單獨(dú)治療或配合早期綜合康復(fù)護(hù)理均可有效降低HIE 早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率。 研究B 組患兒12 月齡時(shí)后遺癥發(fā)生率與研究A 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是由于兩組樣本量過少導(dǎo)致的。

4 小結(jié)

綜上所述， 通過高壓氧對(duì)缺氧缺血性腦病早產(chǎn)兒進(jìn)行輔助治療， 同時(shí)配合早期綜合康復(fù)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)可有效改善其神經(jīng)系統(tǒng)功能， 促進(jìn)其行為智能發(fā)育，降低其神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。