術前不同皮膚準備方式對脛骨近端骨折切口術后感染的影響

張娟

（天津市第五中心醫院，天津 300451）

手術切口感染（Surgical Site Infection,SSI）是骨科手術常見并發癥之一，輕者可致傷口愈合減慢，影響手術效果及術后恢復，重則可引起膿毒血癥，危及患者生命。 脛骨近端骨折常伴有患肢廣泛的軟組織損傷及腫脹，使得局部回流減慢，從而更容易受到定植細菌的影響，增加切口感染風險。 文獻報道，脛骨近端手術部位感染率為3%～45%[1]，遠高于其他部位骨折術后切口感染的發生率。因此，科學有效地預防脛骨近端骨折術后切口感染對臨床治療意義重大。術前備皮可以通過清除手術區域污物及細菌而減少切口感染[2]。但不同備皮時間及洗劑對切口術后感染的影響尚存爭議。 傳統備皮方式認為術前1 天洗浴及術區的肥皂水清潔可以達到減少細菌的效果，但越來越多的圍手術期管理措施認為縮短備皮與手術間距如術前2 h 進行備皮， 可避免術區皮膚長時間暴露，影響細菌繁殖，達到更好的備皮效果[3-4]。 但TANNER 等[5]認為縮短術前準備時間僅在某些特定的備皮方式中有效， 備皮時機并不影響術后切口愈合。 同樣，相較于選擇肥皂水進行皮膚清潔，葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘等常規消毒劑表現出更好的效果[6]。然而，目前術前皮膚準備方式眾多，仍需要進一步研究以利于減少術后切口感染的發生。 本研究擬比較不同時間醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液與葡萄糖酸氯己定消毒液在脛骨近端骨折術前備皮中的應用效果，為臨床工作提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院急診科收入院需擇期手術治療的脛骨近端骨折患者。 納入標準： ①年齡≥18歲；②手術部位的切口為清潔切口；③入院常規檢查無異常。排除標準：①多發傷；②開放傷口；③既往合并動脈硬化閉塞、血栓閉塞性脈管炎等血管性疾病；④糖尿病、貧血及免疫功能低下者；⑤服用免疫抑制劑、激素及抗腫瘤藥物患者；⑥嚴重心肺功能不全患者。 共選擇400 例。 按照隨機數字表法將其分為A、B、C、D 4 組，每組各100 例。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A 組： 術前1 天2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；B 組：術前1 天醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液擦拭切口部位2 遍；C 組：術前2 h 2%葡萄糖酸氯己定擦拭切口部位2 遍；D 組： 術前2 h醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液擦拭切口部位2遍。由2 名主管護師專職負責所有患者的備皮工作。將無菌巾置于患肢備皮處下方， 取備皮刀刮去切口周圍15 cm 內長于0.5 cm 毛發， 注意備皮需輕柔，避免劃破皮膚， 再使用無菌紗布蘸取消毒劑進行擦拭。所有患者均在全麻或腰麻下行切開復位內固定手術，均由同一醫師團隊進行，術后放置引流管1 條。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期資料 包括備皮時間、 手術時間、術中出血、切口長度、預防性抗生素使用時長、術前血紅蛋白計數（HB）、術前血小板計數（PLT）。

1.3.2 切口感染 將切口感染分為淺表切口感染及深部切口組織感染。淺表切口感染發生于術后30 天內，切口周圍的皮膚及皮下組織切口有紅、腫、熱、痛表現，或者可見膿性分泌物，但縫合處輕微炎癥反應和少許分泌物及脂肪液化不屬于淺部切口感染。 深部切口感染通常發生在術后30 天內，包括深筋膜和肌肉的感染， 包括從深部手術切口穿刺或引流出膿液；自然裂開或人為打開的手術切口，有膿性分泌物流出，或者有發熱且體溫≥38 ℃，局部有明顯疼痛或壓痛；經過再次手術探查、組織病理學或者影像學檢查發現深部手術切口膿腫以及其他感染證據[7]。所有研究對象在術后即開始觀察監測， 跟隨醫師查房換藥，結合病歷、護理記錄、醫囑單、體溫單、化驗單等及醫師意見，排除術后因素導致的感染者。

1.3.3 切口愈合等級 甲級愈合：指愈合優良，沒有不良反應的初期愈合。 乙級愈合：指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。 丙級愈合：指切口化膿，需切開引流[8]。 所有研究對象在術后即開始觀察監測， 跟隨醫師查房換藥，2周拆線時結合醫師意見，確定切口愈合等級。

1.3.4 菌落總數及種類 于手術前30 min 用5 cm ×5 cm 的標準滅菌規格板，放在被檢皮膚處，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1 支， 在規格板內橫豎往返均勻涂擦各5 次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10 mL 含相應中和劑且已經標記好的無菌洗脫液的試管內， 立即送去細菌室，37 ℃條件下培養48 h， 使用活菌計數法進行菌落總數計數并進行微生物種類鑒定。

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料如患者年齡、手術時間、術中出血量、切口長度、備皮時間、預防性抗生素使用時長、HB、PLT 等指標用均數±標準差表示，采用方差分析進行比較。 計數資料如患者性別、切口感染情況、 切口甲級愈合率及備皮后術野皮膚細菌菌落總數采用卡方檢驗進行比較。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本組患者400 例， 年齡19～68 歲，平均年齡（37.2±14.9）歲。 男325 例，女75 例。 根據Schatzker 分型： I 型38 例，II 型91 例，III 型129 例，IV 89 例，V 30 例，VI 23 例。 致傷原因：摔倒后致傷40 例，交通傷236 例，高處墜落傷124 例。 4 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 4 組一般資料比較

2.2 圍手術期資料比較 4 組患者在手術時間、術中出血量、切口長度、備皮時間、預防性抗生素使用時長、HB、PLT 等可能影響手術切口部位感染的指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 圍手術期指標比較（±s）

表2 圍手術期指標比較（±s）

組別 n 手術時間（h） 術中出血量（mL） 切口長度（cm） 備皮時間（min）抗生素使用時長（天） HB（g/L） PLT（109/L）A 100 3.37±1.03 380.5±160.5 14.4±7.1 4.7±2.6 2.0±0.5 138.9±16.2 236.6±43.4 B 1 00 3.50±1.08 390.3±155.5 13.5±8.0 5.0±2.5 1.8±0.6 136.8±15.9 237.8±41.2 C 100 3.30±0.95 384.3±161.9 13.9±7.2 4.5±2.5 1.9±0.8 137.5±14.4 238.7±40.9 D 100 3.43±1.10 389.6±179.4 14.5±7.2 4.6±2.7 1.9±0.7 137.9±15.6 238.9±42.8 F 2.300 0.909 1.031 0.887 0.091 1.479 1.335 P 0.094 0.446 0.390 0.457 0.965 0.237 0.154

2.3 切口感染 經主治醫師評定及細菌培養確診切口感染發生情況。 共發生切口感染38 例，感染發生率為9.5%。各組感染發生率比較差異有統計學意義（P＜0.01），進一步兩兩比較發現，D 組發生切口感染的患者例數明顯低于其余各組， 差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。所有切口感染患者均為表淺切口感染。 感染切口細菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。對發生淺表感染的患者，切口間斷拆線減輕切口張力， 每日換藥， 放置引流條引流膿液，感染切口均愈合。

表3 各組患者手術部位切口感染情況比較

2.4 切口愈合 各組切口愈合情況比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較發現，D 組切口愈合情況優于A、B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 切口愈合情況比較

2.5 菌落總數 各組菌落總數比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較發現，D 組的細菌菌落數少于其他各組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 備皮后術野皮膚細菌菌落總數比較（cfu/cm2）

3 討論

3.1 醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液的皮膚準備方式優于傳統的2%葡萄糖酸氯己定 手術部位的淺表感染是外科患者最常見的感染類型。 而皮膚表面的微生物是感染病原菌的主要來源。 因此，術前充分的皮膚準備可以有效減少術后切口感染。 目前最常用備皮方式為術前1 天采用2%葡萄糖酸氯己定或5%聚維酮碘等消毒劑進行皮膚清潔[9]。 既往研究顯示， 引起切口感染最常見的細菌為金黃色葡萄球菌[10]。CLIMO 等[11]研究表明使用2%葡萄糖酸氯己定可以明顯降低多重耐藥菌和導管相關血流感染的發生。 BATRA 等[12]認為葡萄糖酸氯己定可以減少70%的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染的發生。 這是因為氯己定是一種陽離子表面活性劑， 在暴露于體液的狀態下能夠維持長時間的滅菌活性， 但2%葡萄糖酸氯己定屬于低效消毒劑，大劑量使用容易產生耐消毒劑菌株，且2%葡萄糖酸氯己定消毒劑中含的高濃度乙醇具有皮膚脫脂的效果，長期使用會使皮膚干燥和皸裂。本研究表明，與2%葡萄糖酸氯己定相比較，醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液中氯己定濃度降低， 安全性更好， 且能夠有效減少金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌在皮膚的定植，降低術后切口感染率。

3.2 術前皮膚準備時間的影響 傳統的備皮時間通常在術前1 天， 但有研究認為皮膚消毒時間距離手術時間越短越能避免感染的發生[13]。 其原因可能是皮膚消毒后暴露時間過長， 使皮膚上有效的消毒成分濃度減少， 另外毛囊和皮膚皺褶處的細菌也向表層遷移，數量也會增加，增加了感染的風險，最終導致感染的發生。備皮時間短，皮膚腺體分泌汗液和油脂的時間變短， 使手術區域相對干凈而減少了感染的風險。 本研究通過比較術前1 天與術前2 小時不同皮膚準備方式對切口感染率、 切口愈合率及菌落總數影響， 發現皮膚準備時間距離手術時間越短越能減少感染的發生。

3.3 本次研究的不足 本研究存在一定局限性，樣本僅限于本院脛骨近端骨折患者， 其他部位術前備皮樣本未納入研究，且缺乏多中心聯合研究數據，需要納入更多觀察指標，以確定其臨床效果。

4 小結

強大暴力造成的脛骨近端骨折往往會伴隨廣泛軟組織損傷及肢體腫脹，會增加切口感染的發生率。 因此，嚴格的術前皮膚準備對于術后切口感染預防意義重大。本研究表明醋酸氯己定聚維酮碘復方消毒液術前2 h 擦拭皮膚可以減少術區皮膚菌落數量，降低切口感染發生率，有利于術后切口愈合，值得臨床推廣。