我國醫療保障基金監管現狀研究

王斌斌，肖錦鋮

(安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032)

據統計，2020年我國參保人群突破13.61億人，參保率長年穩定在95%以上[1]。隨著醫保基金和參保規模的持續增長，欺詐騙保是伴隨我國現代醫療衛生保險領域發展產生的新問題，提示在現行的醫療保障體系中，需加強醫保基金監管的重要性。2018年，國家醫保局成立，負責全國范圍內的醫療保障領域事務性工作，內設基金監管司，主要職能包括擬定醫保法規、建立健全綜合監管、社會監督和規范醫保經辦業務等[2]。從國家醫保局的成立到全民醫保實施，醫保基金的監管成為了醫療體制改革下一步要重點關注的一個問題。但當前的醫保基金監管過程中存在許多的亂象與問題，醫保基金監管機制尚有待改進與完善的空間[3]。

1 醫保基金監管基本情況

1.1 醫保監管背景

社會醫療保險制度起源于歐洲，十九世紀末，德國頒布了《疾病保險法》《意外傷害保險法》和《傷殘老年人保險法》等法律法規，率先建立社會醫療保險制度，醫療保險制度逐步在全世界發展起來[4]。2020年，我國醫保基金總收入24,846億元，比上年增長1.7%，占當年GDP比重約為2.4%；基金總支出21,032億元，比上年增長0.9%[1]。醫保基金的支付壓力隨著參保人群醫療費用支出快速增長，加強醫保基金監管刻不容緩。

國家醫保局成立之初便將打擊欺詐騙保列為醫保基金監管的重點工作之一。以2020年醫療保障基金監管情況為例，全年共計查處違法違規醫藥機構40.1萬家、參保人員2.61萬人，全年共追回資金223.1億元[1]。在保障醫保基金平穩安全運行和提升基金使用效率的同時，確保醫保基金高質量可持續發展成為我國“十四五”時期醫療保障工作的關鍵環節。

1.2 我國醫保基金監管歷程

我國基本醫療保險制度和醫保基金監管已歷經20余年。最初的基本醫療保險是歸屬于社會保險的一部分，由社會保險行政部門及所屬社會保險經辦機構具體實施，醫保的監管工作重點是保障新的醫保制度順利實施和運行，醫保基金的監管尚未得到有力實施。前期醫保基金監管主要由社會保障部門主管，財政、審計部門協同配合。社會保障部門下屬的醫療保險事務管理中心，負責醫保基金管理和結算等事務性工作[5]。

2009年，隨著《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，標志著我國醫療保障制度建設的快速發展，醫保基金監管體系從初建、發展到逐步完善[6]。2009年新醫改以來，國家逐步出臺醫保基金內部控制、審計監督、社會監督等機制，著重發揮社會監督、新聞媒體輿論的力量。

隨著2018年新一輪的機構改革，為了打破醫療保障基金監管碎片化的格局，國家組建國家醫療保障局，整合原衛計委、人社部、民政部和發改委相應的職能職責，承擔全國范圍內醫療保障領域的監督管理工作[7]。

2019年6月，國家醫保局出臺《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》(醫保辦發〔2019〕17號)，啟動醫保基金監管方式創新試點，加快建設基金監管長效機制[8]。加強醫保基金監管是國家醫保局工作的重點，也是難點。

2020年出臺的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》中指出，要依法合法合規監管，兼顧公平公正原則，開創政府與社會基金監管新格局[9]。將基金監管能力與績效管理、改革創新相結合[10]。兩個《意見》的出臺，對加強醫保基金監管理論研究與實踐探索創新提出了新的命題。

1.3 醫保基金監管面臨的環境變化

1.3.1 群眾就醫需求釋放較快

醫療保障事業的發展和醫保政策的推進，釋放了部分群眾的就醫需求，特別是激發了貧困人口的醫療需求[11]。同時，部分地區沒有兼顧“適度保障”的原則，醫療保障政策過于寬松，群眾就醫“門檻”低，造成籌資水平與待遇水平相差較大，醫保基金供需平衡壓力大。

1.3.2 人口老齡化的增長

截至2019年末，我國60周歲及以上人口達到25,388萬人，占總人口的18.1%[12]，預計到2025年，我國老年人口將突破3億人。老年人住院及日常的醫療保險使用比例較大，醫保比例系數上升，這意味著在較長的時間范圍內，醫保基金支出將保持較快增長。

1.3.3 醫保監管重點的轉變

2020年出臺的《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，完善醫保對醫療服務行為的監控機制，醫務人員、醫療費用和醫療服務績效雙控將成為下一步監管對象和監管重點[10]。醫保基金監管重點的轉移，對當前的組織機構和人員職能提出了新的變化，面臨的改革任務也比較艱巨。

1.3.4 信息化時代對監管提出了更高的要求

據調查，2018年各個地區的醫保基金監管查處的案件中，大部分都是傳統低級騙保，如串換藥品耗材、掛床住院等。在信息化發展背景下，部分依靠新技術產生的新型欺詐騙保行為的發生率也有所上升，為醫保基金監管工作帶來了新的挑戰[11]。

2 醫保基金監管現狀

2.1 監管的方式

2.1.1 日常監管

日常監管主要通過專項治理行動、日常巡查、雙隨機檢查、約談整改等方式，對定點醫療機構實行監管。國家醫保局成立以來，每年常態化開展全國范圍內的打擊欺詐騙保專項治理行動。廈門市醫保部門在醫保基金日常監管中，與衛健、公安、市場監管等部門建立協同監管合作機制，就整合信息資源、實現數據貢獻、建立醫保違法違規情況通報等方面，簽署協同監管備忘錄，不定期開展部門間聯合監管行動[13]。日常監管主要處理手段包括追回醫保基金、處理定點醫藥機構和參保人員。以安徽省為例，2019-2020年共計追回醫保基金19.92億元，定點醫藥機構處理了16,580家次，參保人968人次。2020年基金支出同比增長3.1%，增幅較2019年下降10.6%，整體基金支出增幅呈下降趨勢。

2.1.2 協議監管

2015年，國務院取消基本醫療保險定點零售藥店資格審批和定點醫療機構資格審批權限，定點醫藥機構行政監管被協議管理取代[14]。協議管理制度的優勢在于雙方通過協議模式，約定更優的性價比來提供醫藥服務，滿足參保人員的基本醫療需求的同時，給定點醫藥機構帶來相對好的收益。協議模式下的醫療服務和藥品價格，參照招投標的程序，由需方和供方按照當前市場需求曲線確定標準和價格。協議監管方式的主要優點是監管成本的降低和效率提升，行政主體可以要求行政相對人按照協議要求主動提供監管信息[15]。個別地區如鎮江正在探索建立“熔斷機制”，提前預警疑似違規行為，對持續觸碰違規指標的，按醫保協議由系統自動暫停醫保聯網結算或服務資格[16]。2018-2020年，全國定點醫藥機構納入協議監管的數量每年都在上升(見表1)[17]。

2.1.3 信息化監管

醫保信息化建設給醫保基金監管帶來了諸多便利。各國對醫療保障的監管均以良好的信息技術建設為基礎，為監管提供必要的數據資源，并通過信息互通共享提高監管的效率。同時，信息系統的建設提升了監管的標準化、規范化水平，對醫保基金的使用行為產生連續性監測。信息化監管手段主要有：①區塊鏈技術。利用區塊鏈去中心化和不可篡改的特點，建設互聯互通的醫療電子病歷，建立連鎖藥店的藥品供應鏈數據采集系統和醫療機構醫務人員的征信系統，實現數據的共享共用[18]；②智能監控。智能監控是信息技術、醫保大數據、醫藥服務知識庫和人工智能的融合功能工具，保障基金使用全流程監控，推動基金使用事前監管轉向事前事中事后監控[19]。廈門在利用信息技術上，打造三大監管平臺，分別是醫師“人臉識別”技術平臺、智能監控系統平臺和智慧醫保信息管理平臺，實現了對浪費、濫用、欺詐醫保基金行為的篩查和管控[13]。截至2019年5月，全國31個省(自治區、直轄市)基本完成醫保智能監控信息系統建設，覆蓋率95%[20]，相比2016年，提升了12.8個百分點。

2.1.4 信用監管

醫保基金的使用對于參保人群和定點醫藥機構是一種信用契約。深化“放管服”改革和基金監管工作要求建立健全定點醫藥機構和參保人員信用監管方式，創新監管方式。如建立醫保領域“黑名單”制度，欺詐騙保行為納入國家信用管理體系，以及推動醫藥領域行業自律行為[4]。在具體實施辦法的出臺上，江蘇省醫保局在2019年率先制定《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》。該辦法基于醫保基金損失嚴重程度，將失信行為分為一般失信和嚴重失信，懲戒措施差異化[21]。但是目前醫保基金監管面臨的最大社會風險因素就是醫保領域社會失信成本低、行業自律有限導致的違法違規行為屢禁不止[22]。醫保部門需要在信用監管領域持續發力。

2.1.5 績效管理

西方發達國家最先開展統籌區醫保基金績效評價管理，分為同區域醫療衛生績效評價體系和社會醫療保險項目兩種組織形式。績效評價方法主要包括較小評價和排名、最低標準認證、患者滿意度調查[23]。對比公立醫療機構績效管理評價體系，目前我國的醫保基金績效評價體系尚未成熟，但國內部分省市已經開展類似的工作。如重慶市醫保局從2019年底開展醫保基金績效管理評價建設，2020年7月在全市范圍內逐步開展“1+X”模式的預算績效管理格局[24]。嘉興市以基金支出質量、基金結余、預算執行和基金監管4個方面10余個指標為基礎，采取百分制量化打分方式，對統籌區醫保基金開展績效管理。2019年，嘉興市6個統籌區醫保基金管理績效評價均為80分。評價結果印證績效評價體系的科學性和客觀性[25]。

2.1.6 總額預算控制

全民醫保的實現伴隨著醫療費用和醫保支出不斷增長。職工醫保在2008-2012年，年平均增長率為25.3%。醫保基金收入不及支出增長幅度，導致當前部分地區醫保基金面臨巨大的支付壓力，個別地區收不抵支，出現基金財政赤字[26]。為了保障基金支出的平穩運轉，部分地區采用醫保總額預算控制作為控制醫療費用快速增長的基礎性管理和制度手段。四川廣元市從2006年起實施醫保付費總額控制，按照“以收定支、收支平衡”的原則預算全年統籌基金可支付數額，對當地各定點醫院統籌費用總額依據“基數、增減因素、調整系數和轉診轉院”，采用“四公開”方式核定，年末按照“超支分擔、結余有獎”原則結算[27]。總額預算有優點也有缺點。優點在于有利于醫院明確發展戰略，有效配置醫保基金資源，提高醫保基金的資源利用率，使醫療服務行為趨于規范、高效、成本合理。缺點就是總控指標欠缺合理性，容易出現醫療費用支出與醫保預算總額不符的情況，弱化了對醫療機構的激勵機制，引發了逆向選擇和道德風險問題，影響醫院的創新發展和患者的有效治療[28]。

2.2 基金監管取得的成效

2.2.1 建立健全基金監管體系

一是監管主體和職責明確。國家醫保局內設基金監管司，專司醫保基金監管職責。基金監管的主體由原衛計委、人社部和發改委等部門，轉移到醫療保障部門。2021年國家新頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》(下文簡稱《條例》)進一步明確醫保部門和其他有關部門在各自職責范圍內的醫療保障基金監管工作職責；二是建立綜合監管機制。包括醫保部門的行政監管、社會監督、行業自律和新聞媒體輿論監督，以及醫保基金監管聯動合作機制，全方位、多角度的綜合監管體系建設彰顯了醫保基金監管實行部門配合、綜合監管、全社會監督的重要性；三是推進信用體系建設。國家醫保局2019年部署醫保信用管理制度體系建設工作，首批16個城市地區，重點探索建立醫療保障信用體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒制度[21]。

2.2.2 欺詐騙保現象得到遏制

2018-2020年，針對欺詐騙保違法違規行為，全國各地醫療保障部門深入開展打擊欺詐騙保和定點醫藥機構違法違規專項整治行動，抽調醫保基金監管專業人員，如醫療、信息化、財務和審計等方面的專家，對定點醫藥機構和參保人員進行檢查。對專項檢查發現的問題，各地結合醫保法律法規，采取暫停醫保協議、行政處罰和移交司法機關等處理手段，有力震懾了定點醫藥機構和參保人員違法違規行為，欺詐騙保現象得到一定程度的遏制(見表2)[29-31]。

表2 2018-2020年全國醫保基金監管情況統計表

2.2.3 醫保基金監管水平現代化

當前醫保部門面臨的主要矛盾是監管醫療機構的數量多與現有監管人員少之間的矛盾。為了解決這一困難，各地醫保部門在實現監管水平現代化上做出了諸多的努力：①發揮第三方機構的職能。借助商業保險經辦機構、財會公司、網絡信息數據機構等第三方專業技術人才，推進日常監督的專業化水平；②醫保監管信息化，各地醫保部門充分利用信息化手段加強基金的審核監管，做好數據的有效整合與共享應用，如國家智慧醫保實驗室建設、晉城市智慧醫保智能監控系統和杭州市的大數據、數字賦能的醫保智慧監管系統，精準發力醫保基金監管現代化；③基金監管法制化。2021年實施的《條例》，為維護醫保基金安全和推進醫保監管法治化提供了有利的法律武器。醫保基金日常監管措施上升到規范性文件和部門規章的出臺，完善了基金監管規則，為醫保基金監管法制化提供依據[22]。

2.3 醫保基金監管存在的主要問題

2.3.1 醫保監管法律體系不健全

2021年5月1日起施行的《醫療保障基金使用監督條例》在法律層面明確醫療保障基金使用監督管理的原則、基金使用相關主體職責，對定點醫藥機構、參保人員、經辦機構和行政部門設置相應的法律規則，完善了基金監管的法治體系。但是在實際應用中，與目前新頒布的《行政處罰法》的處罰種類不能完全匹配，實際應用中對于如何更好地開展醫療保障行政處罰種類的界定還有待進一步完善。各省市對于進一步規范醫保基金監管的規定較為分散。對于“欺詐騙保”“基金監管”的含義、范圍、處罰依據存在著不同的認識和解讀[32]。

2.3.2 專項醫保基金尚未納入監管

我國醫療保障基金主要包括居民醫保、職工醫保、醫療救助和大病保險等基金項目。在2018年機構改革中，上述基金的管理權限劃歸醫保部門管理，由醫保部門進行基金監督執法。但是對于長期護理保險、公務員醫療補助、離休干部醫療統籌金等專項基金，醫保部門如何管理缺乏相應的法律依據[33]。

2.3.3 經辦機構監管力量薄弱

醫保服務協議衍生的協議監管仍然是當前我國基金監管的主力。醫保服務協議由醫保經辦機構與定點醫藥機構按年度簽訂。醫保經辦面臨的問題主要是機構人員嚴重不足，部分內設機構如居民、生育、內審科室人員兼職較多，造成基金執法監管的力量薄弱[34]。同時，由于醫保經辦機構的財政保障不確定，經辦的各項業務標準和經辦規程相差較大，同時缺乏足夠的法定權限履行職責，對醫保基金監管行為的處理缺乏剛性手段[35]。

2.3.4 基金監管信息化水平低

醫保監管信息化系統尚未實現全覆蓋，各統籌地區存在著交叉差異。各地區將信息技術運用于基金監管中，普遍存在的問題有：①未構建完善和健全的監控網絡，監控網絡沒有布設到涉及醫保基金使用的環節[36]；②目前全國性的醫保信息系統尚未正式運行。基金監管信息平臺已經在國內90%以上的地區建立并運行，但是依然存在信息接口標準不一、數據不互認、系統聯通補償等信息孤島現象，平臺建設質量和效果不能達到實際工作需求[22]。

2.3.5 醫保基金監管隊伍專業性不高、執法能力不強

國家和地方各級醫保部門工作人員均由原先的職能部門劃轉而來，缺乏專業化的專職監管隊伍和監管組織體系，面對欺詐騙保的專業化、信息化和規模化趨勢和醫藥服務領域的專業性，醫保基金監管短板明顯[13]。基層普遍反映，醫療保障部門缺編少人，監管力量嚴重不足，現有人員來自各個部門，專業性不高，執法能力不強，面臨著本領恐慌的風險[33]。

3 強化有效監管的對策及建議

3.1 加強立法規范

目前醫保基金監管依據的主要有《社會保險法》《行政處罰法》《基本醫療衛生與健康促進法》和《醫療保障基金使用監管條例》等法律法規。國家和醫保部門在制定醫療保障領域的相關法律法規時，應將成熟可行的監管手段和措施總結成相應的監管規范性文件。應進一步完善醫保部門規章和醫保權責清單管理，明確基金監管職權職能和監管范圍[22]。要進一步細化目前出臺的《條例》，各地在實際應用中要結合出臺的醫保政策、基金監管現狀和基金結余情況，出臺地方性的醫保監管法規，避免在違法的行為認定上，出現法律原則化、沒有列出各種具體的違法情況、裁量標準上不明確和沒有統一的處理意見的情況[32]。

3.2 拓展基金監管范圍

基本醫療保險之外，國家支持建立了包括職工大額醫療費用補助在內的補充醫療保險。長期以來，補充醫療保險游離在醫保基金監管的范圍之外。下一步，應進一步拓展基金監管范圍，將補充醫療保險和長期護理保險、離休干部醫療統籌金等相關醫療保險專項基金，納入監管范圍。國家應該出臺相應規定，鼓勵各地醫保部門參照醫療保障領域法律法規對上述專項基金進行監管，建立多元綜合基金監管格局。

3.3 加強經辦機構的建設

針對醫保經辦機構人員不足的情況，探索通過政府購買服務，引入會計師事務所、商業保險機構、信息技術機構等第三方力量，充實基金監管力量[21]。推進醫保經辦服務延伸至鄉鎮、村一級，建立鄉鎮、村(社區)醫保辦和醫保服務站，明確實施方案和服務延伸具體事項。簡化優化經辦流程，推行定點醫療機構醫保“一站式”結算服務。

3.4 順應信息化監管趨勢

一是基金監管傳統的經驗決策方式要充分結合互聯網信息技術和大數據監管，進一步支撐醫保在新形勢下的可持續發展，如以云計算為基礎的醫保職能監控管理系統，智慧醫保監管信息平臺建設，適時將信息化監管延伸至定點醫藥機構一線；二是各地醫保部門應當在國家醫保信息平臺的基礎上，落實好國家醫療保障信息業務編碼標準化建設，完善相應耗材、藥品、醫療服務項目的對碼映射、標識政策，將醫保信息平臺與定點醫療機構HIS端深度融合，確保醫保結算相關信息的互聯互通和共享應用。

3.5 組建專業化醫保監管執法隊伍

隨著醫保覆蓋面不斷擴大，醫保違法違規現象時有發生，醫保行政機關工作人員少，并且缺乏醫療服務監督的專業人員，因此應從國家層面明確建立專門的醫保監管執法隊伍[37]。解決好醫保基金監管隊伍力量薄弱、能力不足的問題，進一步從組織保障的層面提升醫保監管專業化、精細化、科學化。從全國醫保監管經驗來看，上海、天津和寧夏先后成立醫保基金監管專職機構，將醫保基金支付和監管的職能分離[7]。安徽等地正在試點成立醫保基金監管事務中心，從人財物等多方面支持成立醫保基金監管執法專業化隊伍。

4 小結

本文主要從醫保基金監管的基本情況、監管方式和存在的問題等方面對我國目前的醫療保障基金監管進行梳理，但是對醫保基金監管背景探索還不夠深入。醫保基金是醫療保障工作運轉的基礎，合理使用醫保基金并保障醫保基金收支平衡是醫療保障制度體系可持續發展的前提。經過20多年的發展，我國醫療保障事業在制度、政策和體系建設方面成效顯著。但隨之而來的是欺詐騙保事件在全國范圍內頻發，部分地區醫保基金入不敷出，基金監管工作艱巨。如何用中國特色的辦法解決基金監管的世界性難題，是當代醫保工作新的挑戰和機遇。既要認清醫保基金收支壓力大、騙保手段多樣、監管體系不完善的挑戰，也要看到政治決心的保障、體制改革整合資源、醫療保障事業不斷發展、社會主流意識形成的機遇。目前，全國多個地區結合當地實際，探究醫保基金監管新模式，引入創新管理方式，優化醫療保障基金監管體系，為構建科學完善的醫保基金監管機制提供了借鑒和參考。