安徽省銅陵市城市醫聯體試點改革的探索與實踐

雷 桃，楊金俠

(安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032)

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)建設受到各級政府的高度重視和強力推動[1]。作為我國建設整合型醫療服務體系的重要模式，醫聯體在推行分級診療制度、優化資源結構與布局、提升基層能力等方面發揮了重要作用[2-4]。2017年國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求各地因地制宜地探索醫聯體建設，在此之前，銅陵市兩家醫院便自行探索組建醫聯體，但具體運行過程中，在配套機制、政策保障、部門協同等方面存在諸多桎梏。2018年銅陵市人民政府辦公室出臺《關于推進緊密型醫療聯合體試點改革的實施意見》(以下簡稱《意見》)，確定在銅陵市立醫院啟動醫聯體改革試點，以期打造省內可推廣、國內可借鑒的醫聯體新模式。同年3月，銅陵市立醫院牽頭與22家醫療機構組建醫聯體，開展試點改革工作，至2019年5月，成員單位擴容至38家(二級醫院3家，基層醫療機構35家)。醫聯體建設2年來，通過推動服務、管理、體系升級，構建了縱向到底、橫向到邊的整合型衛生服務體系，受到國家、省衛健委的高度關注和評價，形成了獨具地方特色的“銅陵醫聯體”模式。2019年銅陵市正式被國家衛健委確定為城市醫聯體試點城市。因此，本文通過系統梳理、總結銅陵醫聯體建設模式，分析改革效果及面臨的問題，并提出相應的對策與建議，為進一步推進城市醫聯體建設提供借鑒與參考。

1 醫聯體改革舉措

1.1 堅持政府主導，保障政策落實

改革伊始，銅陵市進行了完備的制度安排和頂層設計。成立了醫聯體試點改革領導小組，由常務副市長擔任組長，市直有關單位和各區政府領導共同參與。領導小組圍繞著醫聯體建設的責任分工、財政投入、醫保支付等核心措施作出具體的規劃方案。此外，為推進管理工作下沉，醫聯體內劃分6個示范區，每個片區遴選1個社區衛生機構作為站點，分別派駐由牽頭醫院和站點單位負責人等組成的專項工作組，加強領導部門之間的縱向和橫向溝通，確保醫聯體改革各項政策和工作的有效落實和協同推進。

1.2 推動一體化管理，建立共享機制

銅陵市立醫院醫聯體建設中，堅持目標導向、需求導向和問題導向，實行人員配置一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化管理，以此實現人才、醫療、信息等各類資源共享。首先，制定了《關于完善醫聯體內醫師執業管理工作的通知》，實行醫聯體內人員統一招聘、統一培養和統一使用，暢通了上下機構間人員雙向流動渠道，并把適宜人員優先安排在基層。其次，醫聯體內組建了影像診斷、醫學檢驗、心電診斷等醫學中心，實現醫聯體內統一檢查檢驗、會診診斷、消毒供應和藥品物資采購；并建立了短缺藥儲備和藥房公用機制，確保轉診患者的用藥連續性。此外，依托市立醫院技術優勢，醫聯體內大力推動基層HIS、公共衛生等系統與牽頭醫院信息互聯互通，實現機構之間醫療信息互認互用。

1.3 暢通雙向轉診，提供連續性服務

為落實分級診療制度，《意見》中明確醫聯體內牽頭單位和下級機構各自的功能定位，設立接續服務中心，加強牽頭醫院與下級醫療機構的聯系，保障雙向轉診有序進行。下級單位可通過轉診平臺，直接預約相關專科就診、檢查或住院，銅陵市立醫院為基層上轉患者設立綠色通道，優先提供服務，并執行“先住院、后付費”政策。銅陵市立醫院將完成診治且病情穩定的患者及時下轉，并附明接續治療的建議和注意事項。

1.4 創新簽約服務，推動資源下沉

醫聯體內以家庭醫生簽約服務為切口，推動牽頭醫院優質醫療資源下沉。首先組建“1+1+N”家庭醫生簽約服務團隊，即每個團隊涵蓋了1個全科醫生、1個專科醫生、N個多學科專家(醫防融合工作指導組)，在社區重點圍繞老年人、孕產婦、嬰幼兒，及高血壓、糖尿病、精神病等慢性病人群，實行精準簽約并提供個性化的服務內容。另外，在社區設立專家工作室，銅陵市立醫院定期派出專科醫生坐診和技術指導，社區也可根據轄區實際情況，申請銅陵市立醫院提供所需的專科資源。

1.5 融合公衛資源，加強疾病防控

醫聯體內不斷推進醫防融合機制的建立，并制定了《市立醫院醫聯體醫防融合工作實施方案》。依據方案，橫向上創新醫療服務與公共衛生協同機制，銅陵市立醫院與市疾控中心、市婦幼保健院聯合成立“醫防融合指導中心”，并下設6個醫防融合工作指導組，輻射帶動其他成員單位。該中心承擔醫聯體內健康促進、慢病管理和婦幼保健等公共衛生業務的技術指導、人員培訓等職責，推進醫療服務向“以健康為中心”轉變。 縱向上實行醫療與公衛資源“雙下沉”，銅陵市立醫院專家與市級公衛專家組成醫防融合工作指導組，加入到家庭醫生簽約服務團隊開展駐點指導工作，與社區全科醫生共同推進社區健康宣教、健康促進、慢病防控等任務。

1.6 改革醫保支付方式，發揮協政策同作用

醫聯體內以簽約人口為基數確定醫保基金預算總額，預算金額由市立醫院統管，并建立結余留存、合理超支補助的激勵和風險分擔機制。同時，制定差異化報銷政策來促進市域內居民有序就醫。政策規定，簽約居民在社區就醫報銷比例將提高15%，激勵患者基層就診；經雙向轉診的簽約居民，住院只計一次起付線，且出院結算減免個人自付金額的20%；對于自行轉診到市外醫療機構的患者，個人自付比例將提高10%，以此限制患者的不合理流動。另外，醫聯體內開展家庭病床服務，針對有建床需求的簽約居民，由具備開設資質的社區衛生機構建立，相關費用也納入醫保報銷。

2 醫聯體改革效成效

為評估醫聯體建設的效果，本研究以牽頭醫院和隨機抽取的五家下級醫療機構為對象，收集了家庭醫生、慢病管理、上下轉診、資源下沉等方面的數據。

2.1 家庭醫生簽約穩步推進，慢病防控初顯成效

家庭醫生簽約服務是銅陵市立醫院醫聯體建設的“切口”，通過政策宣傳和開發適宜特色服務包，家庭醫生簽約人次大幅提升。2019年，醫聯體內合計簽約人口58,755人，較2018年增長44.39%，其中60歲以上的老年人簽約人口達24,152人，較2018年增長52.45%。截至2020年6月份，醫聯體內基層衛生機構高血壓管理22,046人次，規范管理率76.19%、控制率65.10%；糖尿病管理6705人次，規范管理率70.61%、控制率47.88%。通過簽約服務有益于防控慢性病，提高患者生命質量和控制醫保費用。

2.2 優質醫療資源上下貫通，雙向轉診日漸暢通

醫聯體成立后，銅陵市立醫院收治病種結構明顯優化，疑難重癥救治能力增強。數據表明，銅陵市立醫院2019年危急重癥患者人次較2018年增長率達39.38%；三四類手術人次占比逐漸升高，2020年達到了48.87%；三四類手術3年新增25種。但2020年業務量出現大幅降低，其原因可能是新冠肺炎疫情爆發所致。同時，由于醫聯體內建立了幫扶機制，上下機構之間醫療協作關系更加緊密，優質醫療資源有序下沉。2019年銅陵市立醫院年下派專家48人，下派專家坐診天數達802天，帶教查房人次數達55次，為下級機構提供培訓、開展講座的次數增加至22次。此外，雙向轉診通道日漸通暢，銅陵市立醫院向下轉診人次逐漸增多，已由2017年的650人次逐年遞增至2020年的2765人次；5家下級機構向上級醫院轉診工作也逐漸開展，2018-2020年上轉患者總數年均增長率達38.53%。

2.3 基層醫療服務利用增加，服務能力穩步提升

醫聯體成立后，基層醫療衛生機構的診療人次處于上升狀態。自2018年醫聯體成立后，5家下級機構年診療人次增幅顯著增大，2018-2020年5家下級機構年均增長率分別為4.20%、58.66%、15.47%、12.64%和21.99%，服務能力提升明顯。由于財政對基層衛生機構基礎設施設備進行填平補齊，醫聯體成立后機構固定資產顯著增加。除此之外，基層衛生機構患者滿意度和醫務人員滿意度在醫聯體組建后均得到了提升。

3 醫聯體建設面臨的問題

經過2年的的探索、運行，銅陵市立醫院醫聯體取得了初步成效，初步構建了具有地方特色的整合型健康服務體系。但同時也存在一些問題尚需改進。

3.1 基層人才隊伍建設有待加強

通過牽頭醫院對基層醫療機構的真幫實扶，基層診療服務能力得到了一定的提升，但是在人才隊伍建設方面仍然推進緩慢，尤其基層醫療機構招人、留人困難的問題并未得到實質性解決。所調查的4家基層醫療機構中，在職的衛生人員仍以本科以下學歷為主，高職稱人員極少，專業素質整體偏低，甚至部分機構還出現人員流失的情況。現場座談了解到，目前基層衛生機構崗位對于高學歷人才擇業仍不具備吸引力，主要表現在薪資水平低、晉升渠道狹窄制約了基層醫務人員的發展空間。可見，目前醫聯體制定人員管理辦法并未發揮實效，而這將不利于醫聯體的長遠發展，也無益于基層首診制度的有效實施。

3.2 牽頭醫院面臨利益受損

作為醫聯體牽頭醫院，銅陵市立醫院承擔著醫聯體內如信息化建設、技術幫扶、接收疑難危重病人等重要任務，由于醫院自身醫療任務重，醫護力量有限，勢必會影響自身的業務水平，在提升醫聯體整體服務和管理水平上分身乏術。通過調研發現，牽頭醫院診療量近年來確有出現下降，2018年醫院總收入較2017年增長18.17%，而2019年這一增長率降為8.93%，提示醫聯體成立后醫院經濟收入雖未減少，但增長幅度出現下滑，分析其原因主要在于業務收入增長大幅放緩(2018年較2017年僅增長1.11%)。同時，財政部門對牽頭醫院缺乏合理的補償，調查數據顯示，醫聯體成立前后市立醫院的財政收入較少且未發生變化，基本處于自收自支的狀態。而牽頭醫院在醫聯體中發揮著引領作用[5]，其參與建設的積極性將會影響醫聯體的運行效果，而長期的財政補償不足將令其難堪重負，使醫聯體建設舉步維艱。

3.3 信息化建設進程緩慢

目前，銅陵市立醫院下聯體涵蓋了35家基層醫療機構，由于部分單位所在區域距離較遠而導致幫扶不足的現象存在。因此，醫聯體內亟需加快推進信息化建設，發揮遠程醫療優勢。目前，醫聯體內雖然在信息化建設方面投入大量資金，但項目建設進程緩慢。現場調查發現，各醫療機構的信息化建設已經較為完善，但醫聯體內信息共享水平相對滯后，無法完全實現真正意義上的診療信息共享，各醫聯體成員單位之間還未真正形成互聯互通的信息化網絡，遠程診斷、檢驗結果互認等受到影響，阻礙了醫聯體的發展。

4 建議

4.1 加強基層人才隊伍建設，持續提升服務能力

下級醫療機構尤其是基層機構服務能力的提升是落實基層首診制度、實現分級診療的關鍵，而人才隊伍建設則是至關重要的一環[6]。因而醫聯體內需逐步完善并落實衛生人才強基政策措施，重視人才隊伍和體系的建設，多途徑、多渠道開展人才引進工作，與省內院校合作培養基層專業定向人才；在薪酬、編制、晉升等政策方面向基層醫療機構人員適當傾斜，使基層能夠吸引并留住優秀人才；以需求為導向，抓好基層幫扶政策落實，加強上下機構間的溝通聯系；牽頭醫院主動下沉優質資源，通過制定專項培訓、帶教查房等方式來提升基層醫務人員的業務水平，切實為基層提供技術支持[7]。同時，基層醫療機構要根據自身實際，充分利用牽頭單位的資源優勢和技術平臺，培養自己的人才隊伍。如此多措并舉，外引內培，才能持續提高基層服務能力，讓患者享受到醫聯體內同質化服務，并引導患者主動配合醫聯體內向下轉診工作，實現有序就醫。

4.2 完善財政補償機制，減輕牽頭醫院負擔

各級政府的財政投入是醫聯體建設的重要資金來源，尤其對于銅陵市立醫院組建的這類處于發展初期的醫聯體，耗資較大的區域醫療中心和信息化建設，更應以財政投入為主。而目前醫聯體內醫療中心和信息化建設均由銅陵市立醫院籌措資金，勢必會使其面臨較大的經濟壓力，參與醫聯體建設的積極性也會大打折扣，甚至會搶奪病人資源來提高醫療收入，從而與醫聯體建設的初衷背道而馳。因此需特別注意牽頭醫院的負擔情況，完善財政補償機制，在財政投入政策上給予適當傾斜[8]，積極落實相關資金補貼、設施建設的財政支持，減輕各級機構在必要投入方面的經濟負擔，避免牽頭醫院因利益受損而過度追求醫療服務收入再次導致的無序就醫，從而保障銅陵市醫聯體可持續發展[9]。

4.3 推進信息化建設，建立遠程醫療平臺

醫聯體建設依賴于高效的信息系統[10]，下一步銅陵市立醫院醫聯體建設應按照先前“頂層設計、統籌規劃、分步實施、資源共享”的要求，爭取早日建立接入區域內全部醫療機構的衛生信息平臺。打破醫療、醫保、公衛等部門間的數據壁壘，并推動全民信息一體化建設，實現醫療信息互通互認，促進醫療資源共享[11]。由于醫聯體成員單位包括五家鄉鎮衛生院，所以應加快建立遠程會診平臺，組建遠程醫療協作網，逐步向偏遠區域的成員單位提供遠程門診、遠程會診、遠程急救指導及遠程醫學教育等綜合服務，發揮牽頭醫院優質醫療資源的輻射作用，實現醫聯體服務同質化。另外，相關行政部門應主動攬起醫聯體信息化建設的責任，從而緩解牽頭醫院的壓力。